科学合理用血合肥

科学合理与安全用血,广州血液中心临床输血研究所 田兆嵩,2,输血具有潜在风险合理输血能够救命，不合理输血则可能夺去患者的生命因此，应对患者的临床病情和实验室检查结果进行仔细评估，严格掌握输血适应证，不可轻率进行输血,合理输血,3,合理输血,提高血液的携氧能力,纠正止凝血功能异常,除了这2个目的以外的输血，即为不合理输血,输血的目的,4,在开输血医嘱之前，医生应扪心自问： 如果这位患者就是我自己或我的孩子，我还要接受输血吗？,合理输血,5,我国用血量每年平均以10%的速度递增；志愿无偿献血尚未成为公民 的自觉行动（我国献血率仅为0.84，发达国家是4.5）；昆明调查：大学生和农民工献血比例超过90，医务人员仅1.2，公务员仅0.92；献血网点偏少，在商业区设立献血点往往遭到商家的集体抵制（商家认为放血意味着降价）；血站所能采到的血液有时难以满足临床需求，“血荒”时有所闻（卫生部认为不是“血荒”而是“用血紧张”）。,临床输血存在的问题,6,广州A型血液短缺 血液中心呼吁人们无偿献血2007年01月06日20:44 来源：新华网 新华网广州,11日，武汉血液中心A、O两种血型的库存告急，A型血液库存300单位，O型血液库存500单位，仅能保证全市约2天的供应量 2007年7月13日武汉晨报,7,为何出现“血荒”或“用血紧张”？,众说纷纭：有人说：担心献血会传染疾病，还担心献的血会拿去牟利；有人说：献血无偿，用血贵且报销麻烦，血价不透明，出现了“信任危机”！有人说：战“血荒”喊破嗓子不如做出样子：公务员和医务人员带头无偿献血，“血荒”将会迎刃而解！有人说：政府在管理上不到位是“血荒”的重要推手！有人说：破“血荒”的正招是“开源”和“节流”并举，临床用血应受监督,8,输血风险不容忽视，特别是输血后引起的肝炎和艾滋病时有发生，有人称之为：“血祸”！有些临床医师仍凭经验输血，不认真学习临床输血技术规范附件三和附件四，不重视节约用血；自体输血、控制性低血压等血液保护技术尚未普遍开展。,临床输血存在的问题,9,大力提倡成分输血；限制不必要的输血；尽量减少输血；大力提倡自体输血；用药物替代输血；购置床旁快速检测设备，使术中输血不再凭经验；开创无血外科手术；关键是临床医生应有用血的“节流”意识。,面对“血荒”和“血祸”医疗机构应采取的对 策,10,为何要成分输血？成分输血是输血技术发展的必然趋势成分输血是输血现代化的重要标志之一全血输注有很多缺点：最主要的缺点是全血中保存损害产物多，如细胞碎屑、钾、钠、氨、乳酸等成分输血有很多优点：最主要的优点是制品浓度高、疗效好、不良反应少,大力提倡成分输血,11,12,19901996年美国血库协会统计资料,（共140万份成分输血）,冷沉淀,血小板,红细胞（97.23%）,全血,粒细胞,洗涤红细胞,FFP,13,红细胞制品悬浮红细胞(红细胞悬液 、添加剂红细胞)浓缩红细胞（很少用）少白细胞的红细胞(去白膜法和过滤法制备)洗涤红细胞辐照红细胞冰冻红细胞年轻红细胞（很少用）,红 细 胞,14,临床输血技术规范 附件三 手术及创伤输血指南 红 细 胞血红蛋白100g/L，可以不输血红蛋白70g/L，应考虑输血红蛋白在70100g/L之间，根据患者的贫血程度心肺代偿功能有无代谢率增高以及年龄等因素决定,红 细 胞,15,附件四 内科输血指南 红 细 胞血红蛋白60g/L或Hct正常1.5倍，创面弥漫性渗血急性大出血输入大量库存全血或红细胞后（出血量或输血量患者自身血容量）病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍紧急对抗华法林抗凝血作用,血 浆,37,附件四 内科输血指南新鲜冰冻血浆 主要用于补充多种凝血因子（特别是因子）缺陷及严重肝病患者普通冰冻血浆 主要用于补充稳定的凝血因子,血 浆,38,例1：患者，男，56岁，反复右侧腰部酸痛3年入院。诊断为 “右肾结石并重度肾积水，左肾萎缩，慢性肾功能不全”，行“右肾结石切开取石术”，术后治愈出院。术前：Hb 64g/L Hct 0.19 Plt 126109/L PT 17.8s APTT 45.3s Fig 1.08g/L 总蛋白 69.5g/L 白蛋白 36.1g/L 术前输血：悬浮红细胞 10U FFP 500ml 术中输血：悬浮红细胞 10U(失血1500ml)术后第19天：Hb 6490g/L Hct 0.180.20 术后输血：悬浮红细胞 6U FFP 3000ml(每次500ml， 共6次）术前、术后FFP的输注是否符合指征？,血 浆,39,例2女，56岁，因股骨头坏死行人工髋关节置换术，术中出血1600ml，术后恢复良好出院。实验室检查： 术前 Hb 137g/L 总蛋白 67g/L 白蛋白 43.9g/L 术后 Hb 99g/L（未见出凝血检测）术中输血：红细胞 4u 血浆 800ml术后当日：红细胞 2u 血浆 400ml术后次日：红细胞 1u 血浆 200ml血浆输注是否必要？这是典型的搭配输注,大连市临床输血调研,40,血小板制品手工法(半自动血液成分分离器)制备的血小板单采法(用血细胞分离机)制备的血小板去除白细胞的血小板液态保存的血小板冰冻保存的血小板移除大部分血浆的血小板洗涤血小板辐照血小板,血 小 板,41,临床输血技术规范 附件三：手术及创伤输血指南血小板血小板计数100109/L，可以不输血小板计数50109/L，不输血小板血小板计数1050109/L，伴有出血，可输血小板血小板计数5109/L，应立即输血小板 预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效,血 小 板,43,例1：患者，男，28岁，左股骨成骨肉瘤术后不规则化疗1年余，膝和小腿肿痛1月余入院。诊断为“左股骨下段成骨肉瘤术后复发”，建议行“左髋离断术”遭拒，则于化疗后行“左大腿上段截肢术”，术顺，好转出院。术前：Hb 82g/L Plt 137109/L PT APTT Fig 总蛋白白蛋白 正常 输血：单采血小板 1个治疗量手术当天： Hb 99g/L Plt 179109/L 术中失血：500ml 输血：单采血小板 1个治疗量+悬浮红细胞 6U术后第一天： Hb 100g/L Plt 204109/L 红细胞和血小板的输注是否有指征？,血 小 板,44,例3,例2 女性，27岁，“停经46天，腹痛2天”入院，检查确诊为“右输卵管壶腹部妊娠”，施行“右侧输卵管切除术”，术中失血量约2500ml。术中输注晶体液1000ml，胶体液1000ml，红细胞5U，血小板1个治疗量，冷沉淀16U，血浆500ml，术后发生左心衰，急性肺水肿，经抢救好转出院 化验检查：Hb 5077g/L，PLT 160222109/L，出凝血指标只查一次，PT：0.98s, APTT：20.75s, Fig：2.26g/L 血小板，冷沉淀，血浆的输注是否必要？,45,冷沉淀的特点,普遍认为 400ml全血分离的血浆(200ml血浆)制成的冷沉淀为1个单位， 200ml全血分离的血浆制成的冷沉淀为0.5个单位,该制品主要含有5种成分,丰富的因子丰富的纤维蛋白原血管性血友病因子因子纤维结合蛋白（纤维 粘连蛋白）,冷沉淀,46,冷沉淀的临床适应证,治疗儿童和成人（轻型）甲型血友病 补充纤维蛋白原（每单位冷沉淀含有纤维蛋白原 200300mg） 治疗血管性血友病（我国少见） 治疗因子缺乏症（罕见） 补充纤维结合蛋白（Fn） 冷沉淀的常用剂量为11.5单位/10kg体重（指200mlFFP制备的冷沉淀为1个单位）,冷沉淀凝血因子,47,临床输血技术规范 附件三：手术及创伤输血指南冷沉淀 纤维蛋白原0.8g/L,冷沉淀凝血因子,48,附件四：内科输血指南冷沉淀主要用于儿童及成人轻型甲型血友病纤维蛋白原0.8g/L,冷沉淀凝血因子,49,例1男，56岁，因突发意识不清40分钟，急性脑出血、脑疝入院。立即行开颅减压及血肿清除术，诊断为颅内巨大动脉瘤破裂，右额颞部脑出血。血液检验 术前 Hb 133g/L Plt 229109/L PT 11.7s APTT 21.8s fig 2.2g/L 术后 Hb 110g/L Plt 191109/L PT 14.3s APTT 30.0s fig 1.5g/L术中、术后输血 红细胞 12u 血浆 2130ml 冷沉淀 10u 血小板 2个治疗量血浆、血小板和冷沉淀的输注是否有指征？,50,提高对创伤性凝血病的认识,大出血和凝血病（coagulopathy）在严重创伤患者中非常普遍，有学者报道一家战地医院收治的347例接受输血的伤员，到达急诊室时凝血病的发生率为38。患者往往进展为合并低体温、酸中毒的“致死性三联征”，具有很高的死亡率。死亡率是那些没有凝血病患者的4倍。,51,凝血病在创伤的早期已发生,长期以来，人们一直认为凝血病是在伤员入院接受大量液体复苏后才发生，并将其归因于凝血因子的丢失、消耗和稀释，以及由酸中毒和低体温导致的凝血因子功能障碍。而事实上，凝血病在创伤的极早期、接受大量液体治疗之前就可以发生，并且和预后密切相关。对于入院时发生凝血病的创伤患者，更容易发生急性肺损伤、急性肾损伤和多脏器功能衰竭。,52,凝血病发生的原因,组织损伤是创伤性凝血病发生的基础 ；休克是创伤早期发生凝血病的重要原因；血液稀释；低体温 ；酸中毒；炎症反应。购置床旁快速检测设备才能在早期被发现,53,损伤控制复苏（DCR）的概念,主要内容包括：允许性低血压复苏；识别和预防低体温；纠正酸中毒；早期立即纠正凝血病，而不是将患者转入ICU才积极救治“致死性三联征。,54,积极防治凝血病,美军在伊拉克战场的经验表明，增加血浆与红细胞输注的比例，达到11时对改善患者预后有好处；增加纤维蛋白原(如：冷沉淀)和红细胞的比例同样可以明显改善战伤士兵的预后。看来我国临床输血技术规范需要修订。,55,积极防治凝血病,有学者回顾了16家级创伤中心收治的467例接受大量输血伤员的资料，以111的比例输注血浆、血小板(来自全血分离)、红细胞对预后有利。有人称之为重组“生理性全血”。重组“生理性全血”比传统全血好！因为传统全血在4保存，血小板和不稳定的凝血因子功能己丧失。需要指出的是，重组“生理性全血”目前在我国尚无法规支持，但可列题研究。,56,积极防治凝血病,新鲜全血含有更多的凝血因子、血小板、红细胞，能更有效地纠正贫血和改善凝血功能，美军在伊拉克的经验充分证明了它在战场上应用的价值。但在地方医院不易获得，因为献血者的血液检测项目太多，检测时间太长。,57,积极防治凝血病,早期恰当使用各种止血药物。基因重组的因子（rFa）是一个很有前景的药物。一项前瞻性研究发现，rFa能减少钝性伤员红细胞的输注量，但对穿透伤患者及死亡率的影响没有统计学意义。关于抗纤溶药物在创伤患者中应用，目前有一项全球的多中心研究正在进行中，其结果值得期待。,58,避免一切不必要的输血 限制急性失血患者的输血限制慢性贫血患者的输血,限制不必要的输血,59,急性失血患者的病理生理：失血量和休克分度 临床症状取决于失血量和速度。 失血量15%血容量，心率，无休克症状。 20%早期休克 30%明显休克 40%重度休克 大量出血：数小时内失血量40%血容量 诊断的难点在于发现早期（代偿期）休克症状 治疗的关键在于及时扩容（而不是输血）,限制急性失血患者的输血,60,失血后的代偿机制和液体转移血流重新分布：转向心和脑（自身输血）组织间液迅速向血管内转移(自身输液) 失血1000ml，最初达120ml/h，渐减慢 失血2000ml，5001000ml/第1h,限制急性失血患者的输血,61,组织间液向细胞内转移 这种液体转移与细胞膜受损，Na+-K+-ATP酶活性下降有关； * 急性失血时血容量，组织间液 组织间液近似于晶体盐溶液 * 不用晶体液补充这种“额外”减少，导致严重后果（急性肾衰）,限制急性失血患者的输血,62,体液间隙和体液分布,限制急性失血患者的输血,正常成人血容量为7075ml/kg体重,63,首批晶体液扩容 早期有效扩容是改善预后的关键； 失血性休克补充血容量和组织间液都很重要； 动物实验证实先输晶体液好； 经验证明首批扩容液应“先晶后胶”； 晶体液用量至少为失血量的34倍；,限制急性失血患者的输血,64,胶体液扩容 *人造胶体液（血浆代用品，代血浆） 右旋糖酐（中分子、低分子） 明胶制剂： 琥珀酰明胶（佳乐施，曾用名血定安） 脲联明胶（海脉素，曾用名血代，菲克 血隆） 羟乙基淀粉（706代血浆，贺斯，万汶） *血浆蛋白制品（白蛋白，PPF） *血浆（不宜作扩容剂）,限制急性失血患者的输血,65,急性贫血时的代偿机制 心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。 代偿机制有三方面：氧吸取率 正常人静息时有70%的氧未被摄取 未被吸取的氧可通过摄取率被机体利用 严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率 ， 氧耗量维持恒定,限制急性失血患者的输血,66,心输出量心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加5倍急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率；血容量补足后，心肌收缩力，每搏输出量血液稀释血粘度外周血管阻力心输出量,限制急性失血患者的输血,67,氧离曲线右移 Hb90100g/L开始右移 Hb65g/L明显右移，有利于组织摄氧。 * 有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差； * 严重创伤或感染代谢率氧耗量，耐受力。 有上述两种情况应尽早输注红细胞。,68,Fick公式： DO2 =1.34SaO2 HbCO 10 DO2：氧输送； SaO2 ：动脉血氧含量 ； CO：心输出量 影响氧输送（DO2） 的因素主要是心输出量（CO）和血红蛋白浓度（ Hb ），而CO减少对病人的威胁要大于Hb 浓度的降低,限制急性失血患者的输血,69,对于急性失血病人的首要目标是维持心输出量（CO），其次才是纠正贫血 要维持CO，输血就不是有效途径，Hb可能通过增加肺血管阻力指数阻碍右心室射血 因此，在低血容量病人的早期扩容阶段，不应该选择输血，而要选择无细胞的复苏液晶体或胶体液,限制急性失血患者的输血,70,根据循环失血量判定红细胞输血需求,71,根据血红蛋白及患者病情决定是否给予输血,72,慢性贫血病人无须紧急处理，应积极寻找病 因，针对病因治疗比输血更为重要。 慢性贫血病人的贫血是缓慢发生的，多数病 人已通过代偿能够耐受Hb的降低。 Hb及Hct的高低不是决定是否输血的最好 指标，而要以症状为主； 无明显贫血症状者可暂不输血。,限制慢性贫血患者的输血,73, 慢性贫血不存在血容量不足的问题，有输血指征者只能输红细胞，无须输全血。 选择何种红细胞制品要根据病情决定，如：有输血后发热者选用少白细胞的红细胞；有输血后过敏者选用洗涤红细胞。慢性贫血病人的输血指征：Hb60g/L或Hct0.18伴有明显贫血 症状者；贫血较重，虽无症状，但需要手术或待 产孕妇。 *贫血越重，输血速度要越慢防止发生心衰！。,74,减少医源性失血 减少手术失血,尽量减少输血,75,医源性失血 是指因诊断疾病而反复做各种化验所引起的血液丢失。 * 多见于婴幼儿，反复采集血样所损失的血液能快速移去婴儿总血量的5%10%；抽血使患病婴儿失血量超过自身血容量的10%或达57ml/Kg就应考虑输血治疗； * 住在重症监护病房的成年患者有时也会频繁采集血样而导致过多失血。,减少医源性失血,76,减少医源性失血 * 采集血样应有计划性，尽可能减少化验血液的次数； * 建立床边卡，记录化验项目及采集的血量； * 使用较小的实验室取样试管；可避免成年患者由静脉采血导致的失血性贫血； * 严重心肺疾患的婴儿(需要机械通气、充血性心力衰竭、发绀性心脏病等)不论抽血损失多少血量，都应给予输血以维持Hb120130g/L。,减少医源性失血,77,手术中控制性低血压 是指在全身麻醉手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，人为地将平均动脉压降低至一定水平，使手术野出血量随血压的降低而相应减少，避免输血或使输血需要量降低，并使术野清晰，有利于手术操作，提高手术精确性，缩短手术时间的一种技术方法。 足够的麻醉深度和控制性低血压可减少失血30%。,减少手术失血,78,主要用于：* 血供丰富区域的手术，如头颈部、盆腔手术* 血管手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内 血管畸形* 创面较大且出血可能难以控制的手术，如癌根 治术、脊柱侧弯矫正术、颅面整形术* 区域狭小的精细手术，如中耳成形术、腭咽成 形术 麻醉医师对本技术不熟练应视为绝对禁忌,减少手术失血,79,彻底止血 常用方法：* 压迫止血* 结扎止血* 电凝止血* 局部药物止血* 血管阻断和修复* 激光止血 等开展无创或微创外科技术对减少术中失血有重要意义,减少手术失血,80,自体输血：是用患者自己的血液或血液成分满足 本人手术或紧急情况时需要的一种输血疗法。 有三种方式： 稀释式自体输血 贮存式自体输血 回收式自体输血,大力提倡自体输血,81,ANH(acute normovolemic hemodilution)是指急性正常血容量血液稀释，即患者在术前快速放血，同时补充晶体液和/或胶体液以达到正常血容量的血液稀释。,稀释式自体输血(ANH),82,适应证 凡估计术中失血过多，术前Hb110g/L，无明显肝功能障碍及心肺疾患。 ANH患者的选择标准：* 估计失血量1500ml(相当于血容量的30%)* 术前Hb120g/L(在正常血容量条件下)* 心电图正常及心肌功能正常* 无限制性/阻塞性肺部疾患* 无肾脏疾病* 无未经治疗的高血压及肝硬化* 无凝血异常* 无感染,稀释式自体输血(ANH),83,禁忌证 * 充血性心力衰竭，近期有过心肌梗塞、严重肺疾患 及严重高血压患者 * 急性或慢性肺疾患患者 * 严重贫血、脓毒血症患者 * 肝肾功能障碍患者 * 冠状动脉病不是绝对禁忌，除非患者有不稳定型心 绞痛或射血分数50%，左室舒张终未压2.666kPa,稀释式自体输血(ANH),84,PABD是自身输血的方式之一，即把自己本身的血液预先贮存起来，以备将来需要时应用。,贮存式自体输血(PABD),85,贮存式自体输血(PABD),适应证 * 美国血库协会(AABB)标准规定只要术前Hb110g/L，Hct0.33的患者均可应用PABD * 常用于全髋关节置换术，血管外科手术，心脏外科手术或胸外科手术 * PABD无年龄及体重限制，无并发症的孕妇也可应用(但不建议常规应用) * 儿科患者在对其身体状况充分评价及采血量作出适当调整后可进行PABD,86,贮存式自体输血(PABD),禁忌证 * 并发细菌感染及存在细菌毒血症的患者 * 主动脉狭窄者 * 不稳定型心绞痛者 * 癫痫发作活动期患者 * 最近6个月曾出现心肌梗死或脑血管意外患者 * 有术前未治愈的明显心肺疾病者 * 重度左主冠状动脉疾病患者 * 发绀型心脏病患者 * 未控制的高血压患者,87,回收式自体输血,回收式自体输血是自身输血的方式之一，即将术中和术后的出血经过处理再回输给患者。 按回收时间不同分为： * 术中回收式自体输血 * 术后回收式自体输血 * 创伤时回收式自体输血,88,回收式自体输血,适应证 * 预计术中出血1000ml的择期手术 * 肝脾闭合性损伤破裂、宫外孕破裂等内脏 大出血 * 血源供应不足时的战伤、外伤手术,89,回收式自体输血,禁忌证 * 恶性肿瘤手术，术野中有恶性肿瘤细胞污染 * 手术创面有感染或胃肠液、胆汁污染,90,输血的替代物包括能替代血液扩充血容量的液体，以及能改善止血效果和加强内源性红细胞生成的药物。 血浆容量扩充剂 红细胞的药物替代治疗，如铁剂、EPO等 血小板的药物替代治疗，TPO已用于临床 粒细胞的药物替代治疗，如G-CSF，GM-CSF已用于临床,用药物替代输血,91,床边快速检测设备,由于术中送血标本到检验科检测的结果回报时间太长，实施床边快速检测有利于麻醉医师和外科医师对术中失血量和凝血功能作出快速评估，使医师不再凭经验输 血。 这些设备有：Hct测定仪； Sonoclot高级凝血和血小板功能分析仪（Sonoclot分析仪）血栓弹性描记仪（血栓弹力图，TEG）。,92,床旁血红蛋白即时检测系统,光度计,微量比色杯,家用电池,电源接头,93,94,TEG 5000 血栓弹力图仪原理,杯体震荡旋转，周期为10秒钟杯盖和悬垂丝附着在一起血块使杯子和盖耦合在一起杯盖的运动就是反应血块的强度系统将检测到信息进行分析,95,TEG检测结果异常和正常图形的对比,A: 正常；B: 高凝状态；C: 低凝状态；D：原发性高纤溶状态,96,免输血外科手术,进行外科手术和相应治疗不涉及异体输血或相关血制品的输注。目前免输血外科手术发展很快，美国已达16。主要采用血液保护技术使围术期尽量不输异体血。目前免输血外科也存在一定分岐和争议。,97,血液保护 （Blood conservation）,小心地保护和保存血液；防止其丢失、破坏和传染；有计划地管好、用好这一天然资源；减少同种输血传播疾病及并发症。,98,血液保护,少出血，少输血，不输血；自体输血，成分输血，循证输血；集约性输血，反对粗放性输血；限制性输血，反对开放性输血；保护性输血，反对人情血，营养血，保险血等。,99,血液保护ABC,自体输血,控制性降压,血液麻醉,足够深度麻醉,血液回收,血液稀释,硬膜外麻醉及镇痛,纤溶酶抑制剂,血小板抑制剂,凝血酶抑制剂,血管扩张药,A,B,C,100,深圳2597份临床输血病历用血合理性调查分析,来源：中国输血杂志2008年3月第21卷第3期作者：杨宝成 等结果：成分血中红细胞、血浆、血小板和冷沉淀的合理性输注比例分别为66.44、24.65、 97.97和61.29；外科系统各成分合理性输注比例分别为50.22、19.86、89.58和42.86；不合理的“少量血”和“搭配血”比例分别达到47.05和51.17。,101,大连地区临床用血情况调查,来源：中国输血杂志2008年5月第21卷第5期作者：叶萍 等结果：4559次输血中2244次为不合理输血。其中血浆不合理输注最为突出（占60）。红细胞不合理应用主要是未达到输血指征时输注而且输注量过大，血小板不合理应用主要表现在二甲医院输注指征过宽，三甲医院非手术科室输注血小板量不足1个治疗量，冷沉淀应用的主要问题为指征过宽。,102,福州地区临床输血现状调查,来源：中国输血杂志2008年5月第21卷第5期作者：褚晓凌 等结果：741份病历中，“合理用血”占43. 9 ，“部分合理”占44 ，“不合理”占16.1 。手术科室“部分合理”和“不合理”用血比例（ 67.5 ）显著高于非手术科室（29.9 ）。不同血液成分“不合理”输血的比例为：血浆82.3 、冷沉淀66.7 、红细胞38.2 、血小板27.7 。,103,不合理用血的后果,发生输血并发症的风险患者经济上的损失宝贵血液资源的浪费可能发生医疗纠纷工作人员可能受处分,输血风险来自个方面：传播病毒性疾病：肝炎、艾滋病等；非病毒性输血传染病：疯牛病、疟疾、巴贝虫病等；输血反应：急性溶血性输血反应、细菌污染性输血反应等。输血过程的人为差错。,表输血的危险度,106,表 输血不良反应的分类 即 发 反 应 迟 发 反 应免 发热反应 溶血反应疫 过敏反应 移植物抗宿主病性 溶血反应 输血后紫癜反 输血相关的 血细胞或血浆蛋白应 急性肺损伤 同种异体免疫 细菌污染反应 含铁血黄素沉着症或血色病非 循环超负荷 血栓性静脉炎免 空气栓塞疫 出血倾向 输血传播的疾病（输血传染病）性 枸橼酸中毒 如：肝炎、艾滋病等反 非免疫性溶血反应应 电解质紊乱 肺微血管栓塞,107,患者女，李芝，39岁，农民，因子宫肌瘤行子宫次全切除术。术前定血型为A型，Hb110g/L。术中失血约400mL，手术结束时输A型全血400mL。输完血后，回病房约10分钟，患者寒战、腰痛、发热39，1.5小时后排出酱油色尿，手术切口渗血不止，即按急性溶血反应治疗，再次核定血型为B型。2天后出现急性肾功能衰竭。3天后，死于转院途中。问题：1.该患者是什么输血不良反应？ 2.本例应吸取什么教训？,108,调查发现医务人员误将39岁看成39床，错用39床的血标本测定血型并作配血试验。39床血型为A型，女，李兰。实际上，患者为28床，血型为B型。,109,患者女，50岁，因患结肠癌作根治性手术。手术中输入其女儿提供的全血400ml。手术顺利。该患者未经化疗和放疗，免疫功能正常。 术后（输血后）第11天突然高热； 第12天全身皮肤出现红色斑丘疹； 第14天出现肝功能异常； 第16天出现全血细胞减少； 继之出现腹泻，血水样便伴腹痛； 积极治疗无效，最终死于败血症。,110,皮肤活检 表皮基底细胞呈灶性空泡变性，真皮与表皮交界部位淋巴细胞浸润，表皮见有坏死的角化细胞。病理诊断：符合急性GVHD病理改变 问题：1、该患者是什么输血反应？ 2、如何预防？,111,董某，27岁，已有一男孩，3月前意外怀孕。在当地医院做流产术，在取宫腔内容物过程中大出血，因当地医院缺乏O型RhD（-）血液，难以救治转省城某大医院。,112,医院 2 小时后向某血液中心求援，血液中心冷冻库中仅有的4个单位O型RhD（-）血开始解冻洗涤。1 个多小时后7个单位稀有血型志愿者的血液采集完毕。,113,到医院后的4个小时50分钟患者两次心跳骤停。患者的弟弟向院方表示：“不要等化验了，我们愿意承担输血后的一切后果”。院方坚持要等到血液检验完毕才能输血。,114,到医院后的6个小时20分钟，解冻的血送到病房，还没等到志愿者献血的7个单位的血送来，患者已经离开了人间。院方说：“我们也没有办法，只能遵守法律的规定”。,某报评论员温某的评论,三、四个小时的血液解冻或化验时间，从技术层面有没有更高效的技术缩短血液检测或解冻的时间？,116,Rh阴性群体的用血，制度上有什么应急的预案和最佳的抢救流程的设计？,117,如果在技术层