矢状窦旁及大脑镰1

矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤的外科治疗,绍兴市人民医院神经外科俞学斌 金国良,前言,矢状窦旁脑膜瘤指起源于大脑凸面硬膜的肿瘤累及上矢状窦壁窦腔，而大脑镰旁脑膜瘤起源于大脑镰，肿瘤完全隐藏于大脑皮质之下。此两种疾病在临床表现方面表现相似，在肿瘤巨大或广泛扩展时经常同时影响到矢状窦与大脑镰，两种疾病在外科手术方面存在许多共同点。自2009年1月至2014.8，我科采用显微手术方法切除矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤54例，效果满意，现对患者的病例资料作一回顾性分析，报道如下。,资料与方法,本组男23例，女31例，年龄24-81岁。肿瘤的部位和临床表现：按解剖学将上矢状窦及大脑镰分为前中后三部分：从鸡冠至冠状缝为前1/3（11例）；冠状缝与人字缝之间为中1/3（30例）；后1/3为人字缝至窦汇（13例）。8例首发症状为头痛，22例为癫痫发作，19例肢体功能障碍，2例视力下降。,资料与方法,影像学检查：每例患者术前均行头颅CT、MRI平扫+增强，部份病人术前行DSA或MRV检查。CT检查结果：肿瘤表现为基底位于硬膜或大脑镰的低密度或等密度肿物，有快速、浓密均匀增强，部分可见钙化，MRI检查显示肿瘤在T1相为等信号或低信号，所有病例均显示快速均匀强化，部份有脑膜尾征，在肿瘤边缘与周围皮质间常常可见蛛网膜间隙存在。DSA及MRV则用于术前了解肿瘤的血供、上矢状窦的通畅程度、瘤周静脉情况。,结果,根据simpson切除分级标准：级：肿瘤全切除并切除肿瘤累及的硬脑膜、大脑镰、颅骨和静脉窦壁；级：肿瘤全切除并电凝烧灼受累的硬脑膜、大脑镰及静脉窦处肿瘤基底；级：肿瘤全切除，硬膜附着处及硬膜外蔓延（如增生的骨质）未切除或凝固处理（电灼或激光）；级：部分切除，原位有肿瘤残留；级：单纯减压（活检）；0级切除：在级的基础上同时切除肿瘤周围2-4cm的硬膜。本组54例患者，0级切除4例；级切除11例；级切除 32例；级切除5例；级切除2例；级切除0例。全部病例无手术死亡。术后随访至今，4例复发，其中2例再次手术，2 例行伽玛刀治疗。,讨论,1、关于术前准备：水肿明显的患者术前1-3天给予皮质激素；预防癫痫治疗。,2、手术体位,Mayfield头架固定头部，矢状窦前、中1/3肿瘤患者取仰卧位，中1/3者抬高头部，后1/3者取侧俯卧位或俯卧位或半坐位。,3、肿瘤定位及头皮切口,头皮切口和骨瓣的设计以肿瘤位置为中心并略大于肿瘤范围原则；,3、肿瘤定位及头皮切口,(一）、根据影像学测量数据；,肿瘤定位及头皮切口,术前MRI定位（维生素E胶囊，注意头皮上移位的问题，特别是肿瘤较小时）；,肿瘤定位及头皮切口,导航,4、骨瓣形成,对单侧肿瘤，骨瓣延伸至中线或略过中线，当肿瘤位于双侧时，应依据肿瘤的大小及形状来确定骨瓣跨过中线的程度。因从双侧暴露上矢状窦更有利于控制其出血，在骨窗范围越过中线的情况下，矢状窦和大脑镰的牵开更为安全，手术操作的空间扩大，相应地减少了对脑组织的牵拉。骨瓣以肿瘤为中心，当肿瘤靠近中央旁小叶时，骨瓣应尽量开大，这样可避免为暴露肿瘤而切除或损伤重要的运动感觉皮质。钻孔应位于矢状窦两侧，而不是直接打在矢状窦或肿瘤正上方，以硬膜剥离子将硬膜及窦壁自颅骨内板小心剥离，以线锯或铣刀连接各孔，最后处理跨矢状窦处骨质，应先处理前部。若骨瓣与硬膜粘连或肿瘤侵犯或接近矢状窦，可用咬骨钳或磨钻咬除骨质，避免骨质撕扯肿瘤导致矢状窦破裂出血。若出血可用明胶海绵、止血纱布等压迫止血。,5、硬膜切开与肿瘤切除,显微镜下沿肿瘤包膜与正常脑组织及蛛网膜间隙分离瘤体，由浅入深，逐一电凝，切断供血动脉，将肿瘤向内上方牵引并翻起。肿瘤较小者整块游离直达矢状窦，肿瘤较大者先行分块瘤内切除，待瘤体逐步缩小后再分离肿瘤包膜，切除窦外及镰旁肿瘤，最后对受累矢状窦及大脑镰作相应处理，应妥善处理受累的矢状窦和大脑镰。如肿瘤已侵犯矢状窦，位于前1/3者可给予结扎后一并切除；位于中后1/3者，如矢状窦已完全闭塞，亦予以结扎后一并切除，如未完全闭塞，则根据具体情况处理。术中注意保护中央沟静脉，显微镜下在蛛网膜层仔细游离中央静脉及粗大的回流静脉，并用棉片妥善保护。,6、上矢状窦的手术干预,DSA （金标准）及MRV的评估、矢状窦造影；MRV（时间飞跃法TOF和相位对比法PC)的缺陷：（1）MRV反映的是静脉窦腔内的血流情况，窦旁肿瘤及瘤周水肿引起的占位效应会压迫静脉窦，导致暂时性受压迫的静脉窦腔狭窄或几乎闭塞，此时在MRV图像上可表现为静脉窦血流信号消失。（2）MRV善于采集流速缓慢的血流，没有达到速度要求的血流信号将不会被采集，从而产生血管内充盈缺损的假像，给术前评估带来干扰。近年提出增强磁共振静脉成像（CEMRV)可以准确反应矢状窦和窦汇的通畅情况以及瘤周静脉情况。由于TOFMRV和PCMRV。矢状窦造影：以11号刀片切开窦壁，细导管置入约3.0cm，抽吸静脉血明确导管位置后注入造影剂。,6、上矢状窦的手术干预,前1/3结扎切断；,6、上矢状窦的手术干预,中后1/3：（1）切除受累矢状窦后行修补或移植术：用蚊氏血管钳钳夹静脉窦侧壁，在钳夹部上方将窦壁切开，把血管钳斜置于一侧，使窦壁翻转以控制出血，如此直至从窦壁将肿瘤完全切除，间断或连续缝合矢状窦缺损；当静脉窦缺损较小时，可以用游离肌瓣或明胶海绵覆盖后以细丝线8字缝合加固（圆针）；,6、上矢状窦的手术干预,（2）切除矢状窦后建立旁路。用临时动脉瘤阻断夹夹闭被肿瘤侵袭的那段矢状窦后分离它，然后将移植静脉与没有肿瘤侵袭的离断矢状窦的远端和近端吻合,6、上矢状窦的手术干预,（3）留下部分肿瘤，随着肿瘤生长矢状窦闭塞，侧支循环建立后二期根治切除。男性，58岁，右侧中1/3矢状窦旁脑膜瘤术后12年，癫痫发作再次入院手术。术中切除病变脑膜后见左、右侧大脑镰旁均有肿瘤组织，呈灰白色，质韧，与周围组织分界清，侵犯上矢状窦，上矢状窦已闭塞，分块切除肿瘤及上矢状窦，严密止血。术中快切示：“脑膜瘤，部分细胞增生活跃”。,6、上矢状窦的手术干预,（4）电灼后放疗。,7、复发的问题,复发的相关因素主要与肿瘤体积的大小、病理分级、手术切除程度相关。,女性，79岁，02年矢状窦旁脑膜瘤第一次手术，09年癫痫发作再次入院，再次手术治