多发伤救治策略

2017年12月13日星期三,创伤院前急救的现状与严重多发性创伤的治疗原则,2017年12月13日星期三,随着社会进步和医学发展，许多疾病（如传染病）得到有效的控制，而创伤（主要是交通事故伤）却与日俱增。,汽车给人类带来巨大物质文明，同时也带来交通伤害！全球约1亿家庭有成员因道路交通事故而致死、致残！,2017年12月13日星期三,现代创伤的特点：高能量损伤,2017年12月13日星期三,现代创伤：道路交通伤、工伤事故、自然灾害等突发事件,2010.7 广西宾阳在建铁路隧道坍塌 10人被困,现代创伤：道路交通伤、工伤事故、自然灾害、恐怖袭击等突发事件,2017年12月13日星期三,严重多发伤、多发骨折约70%来自道路交通伤,2017年12月13日星期三,2017年12月13日星期三,现代创伤的特点,高速度、高能量并发症多，致残率高、死亡率高群死、群伤，多发伤（占5%）,2017年12月13日星期三,各类事故,全世界每年事故伤亡情况,死亡400万人,伤1亿人,交通事故伤3000万人,交通事故死亡120万人,创伤是致死和致残的主要原因，已成为现代社会的第一公害,2017年12月13日星期三,全世界创伤现状,2000年全球死于创伤的人数约500万 0.5人/分钟2002年中国创伤死亡人数约70万 (死因第5位)中国汽车数量占全球1.9%，车祸死亡数占15%，且以每年4.5%的增幅上升全球范围内，创伤正日益成为致死和致残的主要原因，已经成为现代社会的第一大公害,2017年12月13日星期三,各种疾病负担排序（前10位）,2017年12月13日星期三,全世界道路交通伤发生情况,相当于每天有10架大型喷气客机坠毁（按320人/架计算）,交通伤警钟！,2017年12月13日星期三, 近年每年交通事故死亡约5-10万人，居世界第一。统计表明中国大 陆每5分钟有一人丧身车轮，每1分钟都会有一人因为交通事故而伤 残（数据来源：新华社、新华网、公安部交管局）； 2003“非典”全球死亡人数:580人（中国大陆190、香港179）；,2017年12月13日星期三,著名影视演员牛振华,2017年12月13日星期三,中国创伤院前救治现状,中国创伤院前救治总体水平处于初级的探索阶段： 急救时间长、 生存率低、 致残率高专业技术：不统一、不规范：止血、包扎、固定、搬运等相关的基础和临床研究开展少、甚至没有,2017年12月13日星期三,院前创伤急救模式,单纯院前型：北京、上海院前、院内结合型：沈阳依附型：重庆单纯指挥型：广州、成都联动型：南宁、苏州消防型：香港,2017年12月13日星期三,南宁市喜获2007年联合国人居奖 南宁市政府因实施发展了中国的第一套城市应急联动系统和为人居环境改善作出突出贡献，被评审委员会全票授予2007年“联合国人居奖”，（联动系统：120、122、110、119 统一调度）,01.11.12 陆兵主席按下了中国第一套城市应急联动系统启动电钮,南宁城市应急联动指挥中心,2017年12月13日星期三,南宁市城市应急联动指挥中心,2017年12月13日星期三,存在的问题,院前队伍参差不齐 急救人员 专业技术 救治能力缺乏统一的院前救治规范流程 系统化 急救人员 专业化 培训缺乏 院前 院内 伤情评估方法 缺乏,缺乏院前与院内有效的衔接 白金10分钟、黄金1小时 现场急救人员的能力和水平 院前院内的衔接缺乏高质量的创伤中心 创伤的救治基本上是依靠医院 的各个外科,系统化专业化,院前院内,2017年12月13日星期三,一些数据,交通事故伤院前死亡率60%，坠落伤77%院前到达更及时，死亡率可减低11%车祸伤死亡多发生在30分钟内若在此时间段内救治，18-25%的生命可挽救,2017年12月13日星期三, 撞伤、挤压、碾挫、减速、烧伤等；这些因素可单 独发生，也可几个因素同时作用于伤员； 暴力大，属于高能量损伤，伤情严重； 多脏器损伤多见（多发伤、复合伤）； 颅脑损伤、血气胸、肝脾破裂多见； 脊柱骨折、脱位、截瘫多见； 开放骨折多见； 致残、死亡率高(30-70%)；,多发伤致伤因素及特点,2017年12月13日星期三,创伤院前死亡的主要原因,严重脑、脑干损伤、脑疝;严重胸部伤、血气胸、窒息;心包填塞、急性心功能衰竭;难以控制的大出血、休克;,2017年12月13日星期三,怎么办？对策？,2017年12月13日星期三,一体化、规范化、专业化建立、健全创伤救治绿色通道,一体化：院前与院内、院内各科室 、基础和临床、救治 流程规范化：全过程的操作、流程、行为、从业人员、准入制 度和行业标准专业化：创伤 多学科的综合学科 专业化发展 专业化培训,人员,2017年12月13日星期三,创伤院前救治流程,现场评估,途中评估,检伤分类,现场救治,2017年12月13日星期三,现场评估,环境危险因素（现时危险、继发危险，潜在危险）急救者安全、旁观者安全,2017年12月13日星期三,伤情评估,初步评估： 患者受伤现场评估 基本生命体征评估 创伤评价 紧急处置 联系医院,二次评估： 重复基本生命体征评估 重复重要阳性体征的检查 神经系统的检查 全身详细检查,2017年12月13日星期三,途中评估,重复基本生命体征评估重复重要阳性体征检查检查受伤部分与处置情况,2017年12月13日星期三,检伤分类,合理利用有限的人力、物力；对大量伤者进行及时有效地检查、分类、处置；挽救尽可能多的生命，最大限度减轻伤残程度；安全、迅速转运伤员；,2017年12月13日星期三,现场救治,循环、呼吸困难进行性意识障碍开放性气胸活动性出血,2017年12月13日星期三,多发性创伤的特征,几个概念：多发伤：单一因素造成2个或2个以上解剖部位的损伤多系统伤：多个重要生命系统同时发生损伤合并伤：两处以上复合伤：两种以上致伤因素混合伤：两种以上的机械致伤因素联合伤：同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤,2017年12月13日星期三,死亡特点,第一死亡高峰： 伤后数分钟，50%,死因：脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏、主动脉等撕裂，来不及抢救第二死亡高峰： 伤后3天，30%，死因：脑内血肿、血气胸、肝脾破裂、若抢救及时大部分可免于死亡第三死亡高峰： 伤后3天或数周内，20%，死因：严重感染和多器官功能衰竭,2017年12月13日星期三,临床特点,生理紊乱严重，伤情变化快、死亡率高休克发生率高严重低氧症发生率高漏诊率高多发伤处理顺序伤后并发症和感染发生率高,2017年12月13日星期三,多发伤的处理原则,早期诊断： 迅速判断伤员有无威胁生命征象 迅速进行全面检查（病史采集+体格检查,牢记：CRASH PLAN) 化验及特殊检查 多发伤伤情再审定:（腹膜后脏器、隐形出血、继发颅、胸、腹内出血） 多发伤严重度评估,2017年12月13日星期三,治疗原则,急救顺序VIPC V (venctilation)保持呼吸道通畅 I (infusion)输液、输血扩充血容量 P (pulsation)心功能监测 C (control bleeding)控制出血,2017年12月13日星期三,创伤救治的几个重要理念 反应时间（Response Time)： 黄金一小时(Golden Hour): 高级创伤生命支持计划(ATLS): 损伤控制外科(Damage Control Surgery): 急救医疗服务系统（EMSS):,2017年12月13日星期三, 反应时间（response time)：从接到呼叫电话至急救车到达事故现场所需要的时间。东京：530”；圣保罗：58；北京：16 。 黄金时间（golden time）：从入院至诊断、复苏和确定治疗方案的时间。Yale大学0.5h，中国部分医院1.52.0h。 急救医疗服务系统（EMSS): 美国国会于1976年通过急救医疗服务系统（emergency medical service system，EMSS）法案，此后许多国家相继效仿。EMSS包括三个部分，即院前急救、医院急诊科救治、ICU救治。三者是一个有机的、互相衔接的整体，这一体系是否完善和良好运作，反映一个国家或地区急救医学的水平。 损伤控制外科(Damage Control Surgery): 在严重创伤发生后，为避免再损伤和伤势恶化，利用现有条件、设备，采用简便可行、有效而损伤小的手术控制伤情继续发展，继而通过纠正低温、凝血障碍和酸中毒、呼吸支持、营养支持等治疗手段，使患者的机体恢复正常生理状态，生命体征平稳后接受进一步分期确定性手术。,2017年12月13日星期三,黄金一小时 (Golden Hour)： 在一战期间人们发现，如果伤者在1小时内得到救治，死亡率是10%，如果到伤后8小时才得到救治，死亡率高达75%。这一数据后来被美国学者引用，并提出了“黄金一小时”理念：“在生存与死亡之间存在一个黄金一小时，如果伤情严重，只有不到60分钟的时间争取生存。 高级创伤生命支持计划 (ATLS)： 由美国外科医师协会制定，培养目标是使乡村医院的医生都能有效地评估和管理多发伤患者。1976年起源于美国, 当时一个矫形外科医生，驾驶一个轻型飞机不幸坠入内布拉斯加，妻子当场死亡，四个孩子中有三个伤害严重。他当时极度惊吓只能随便给孩子们现场治疗，而这却改变了全世界的创伤治疗。内布拉斯加地区的各种医疗组织和护理团体开始协作制定处理这类患者的培训计划。后来由美国外科医师协会于1980年修订后正式出版。,2017年12月13日星期三,现代化的急救、转运,2017年12月13日星期三,救治顺序、方式,颅脑伤：胸部外伤：腹部外伤：脊柱、四肢严重外伤：,2017年12月13日星期三, 如有血性液体从耳、鼻中流出，可能是颅底骨折脑脊液漏。病人侧卧，将头部稍垫高一些，使流出的液体顺位流出，并防止舌根后坠阻塞呼吸道。 严禁用水冲洗和用棉花堵塞耳、鼻。 呼吸、心跳停止应进行心肺复苏，口对口人工呼吸和体外心脏按压。 昏迷病人应保持呼吸道通畅，运送途中应平卧位，以免呕吐物误吸肺内造成窒息或吸入性肺炎。 病人呕吐频繁，瞳孔不等大，出现严重脑疝征象，应迅速就近送到有手术条件的医院，尽快争取手术治疗。 运送病人途中应有急救人员监护,观察病情变化,并用衣物等固定病人头部的两侧,尽可能避免头部摇晃和震动。,颅脑损伤的急救,2017年12月13日星期三, 胸壁裂伤：胸壁伤口要立即包扎。伤口如与胸腔相通，伤口有气泡多为开放气胸，用凡士林纱布堵塞伤口，如无凡士林纱布可用敷料紧密封盖于伤口，迅速转送医院。 肋骨骨折：肋骨骨折常合并血胸，引起呼吸困难。单根肋骨折可用宽胶布简单固定。多根肋骨骨折肋骨塌陷处用厚棉垫或纱布复盖后用多头带固定，然后迅速转运。 血胸和气胸：属重症损伤，要保持病人安静，迅速转送医院治疗，血胸和气胸病人呼吸困难，可适当垫高上半身，以利于呼吸。,胸部损伤的急救,2017年12月13日星期三,胸腔闭试引流,2017年12月13日星期三, 腹部损伤包括开放性和闭合性腹部损伤。开放性腹部损伤可有肠管等脏器膨出；闭合性腹部损伤可有肝、脾等脏器损伤，引起大出血导致休克。 腹部损伤的现场救治 伤员平卧位，禁饮食。 保持伤员安静，避免不必要搬动。 无菌纱布或三角巾包扎伤口。 有肠外露时用三角巾或纱布覆盖后加碗扣在其上，然后 用三角巾或绷带包扎固定，迅速转送医院治疗。,腹部损伤的急救,2017年12月13日星期三,损伤控制外科的应用, 原则：控制出血、预防感染、避免进一步损伤； 控制出血：进腹后立即开始腹腔填塞，填塞腹腔四个象限，先右上腹、再左上腹，然后左右下腹； 2448h 待病情稳定后再进行确定性手术；,2017年12月13日星期三, 脊柱骨折常发生于下颈椎和脊柱胸腰段。 颈椎骨折伤员搬动时要有人双手抱于伤员头部两侧，沿脊柱轴线牵引，以免加重脊髓损伤。 高位颈椎骨折伤员呼吸肌麻痹，现场和转送途中要进行人工呼吸。 颈椎骨折要用颈托或现场制做纸卷固定颈部。 脊柱骨折伤员均应置于木板上固定、搬运。,脊柱脊髓损伤的急救,2017年12月13日星期三,脊柱、脊髓损伤伤员的固定与转运,脊柱损伤正确的搬运,2017年12月13日星期三,手术后的监测与处理,2017年12月13日星期三,多发伤救