慢性肾脏病贫血指南.ppt

KDIGO慢性肾脏病贫血临床实践指南 李林解放军肾脏病研究所上海长征医院肾脏病医院 Hb141312111098 199719981999200020012002200320042005200620102011 KDOQI1997 EBPG1999 CSN Canada1999 CARI2000 CVD NoCVD KDOQI2001 UK2002 CARI2003 CVD NoCVD EBPG2004 KDOQI2006 2007 肾性贫血治疗的临床实践指南 Locatellietal NephrolDialTransplant2004 19 Suppl2 1 43NKF KDOQI AJKD2001 37 Suppl1 S182 238 NKF KDOQI AJKD2006 47 Suppl3 S11 145CARI 2005RenalAssociation Standards 2002b pdf 2002CSN 1999 UKNICE2006 中国共识2010 KDIGO2011 慢性肾脏病贫血指南 贫血的诊断和评估铁剂治疗贫血促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血输注红细胞治疗贫血 贫血检测的频率 1 1 1 2CKD患者以下情况检测Hb 未分级 贫血的诊断 未分级 1 3 1成人CKD患者 男性 Hb 13 0g dL女性 Hb 12 0g dL1 3 2儿童CKD患者 0 5 4 99岁 Hb 11 0g dL5 11 99岁 Hb 11 5g dL12 14岁 Hb 12 0g dL 贫血的检测 未分级 1 4初始评估血常规 Hb RBC WBC及分类 血小板网织红细胞血清铁蛋白血清转铁蛋白饱和度 TSAT 血清维生素B12和叶酸 慢性肾脏病贫血指南 贫血的诊断和评估铁剂治疗贫血促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血输注红细胞治疗贫血 铁剂治疗 2 1 1用药前需根据个体情况 权衡潜在优势 避免或减少输血 ESA治疗和改善贫血相关症状 与治疗风险 过敏反应和其他急性反应 未知的长期风险 未分级 2 1 2建议没有应用ESA情况下需提升Hb浓度且TSAT 30 铁蛋白 500ng ml的成人CKD贫血患者 未使用铁剂或ESA治疗的患者 尝试静脉铁剂治疗 非透析患者尝试口服铁剂1 3m 2C 2 1 3建议需提升Hb浓度或降低ESA剂量 且TSAT 30 铁蛋白 500ng ml的贫血CKD患者 使用ESA治疗未补充铁剂患者尝试静脉铁剂治疗 非透析患者尝试口服铁剂1 3m 铁剂治疗 2 1 4需要补铁治疗的CKD非透析患者 选择铁剂治疗的方式根据 未分级 缺铁的严重度静脉通路情况先前对口服铁剂治疗的反应先前口服或静脉铁剂治疗的副作用病人主诉和费用 铁剂治疗 2 1 5随后的CKD患者铁剂治疗需根据 未分级 近期铁剂治疗后Hb的反应体内铁状态检测 TSTA和铁蛋白 Hb浓度ESA治疗的反应和剂量各参数的变化趋势患者的临床情况 铁剂治疗 铁剂治疗 2 1 6铁蛋白 100ng ml未使用铁剂或ESA治疗的儿童CKD患者 推荐口服铁剂 CKD血透患者推荐静脉铁剂 治疗 1D 2 1 7已接受ESA而未接受铁剂治疗的儿童CKD患者 推荐口服铁剂 CKD血透患者推荐静脉铁剂 治疗 以维持铁蛋白 100ng ml 1D 铁剂治疗 铁缺乏可导致贫血和ESA反应低下即使患者无铁缺乏证据 铁剂治疗也能提高Hb水平最佳的Hb水平 ESA剂量和铁剂剂量尚不清楚 铁剂治疗 TSAT和血清铁蛋白对CKD患者骨髓铁储备和红细胞对铁剂治疗的反应敏感性和特异性均有限推荐的目的是为了用最安全的假设权衡诊断的敏感性和特异性 铁剂治疗 开始治疗需基于患者需要提高Hb 改善症状 避免输血初始ESA治疗可导致铁缺乏常规剂量 口服铁剂200mg元素铁 日静脉铁剂初始疗程约1g 体内铁状态评估 2 2 1ESA治疗时 至少每三个月评估铁状态 TSAT和铁蛋白 一次 包括已接受铁剂治疗的患者 以决定是否继续使用铁剂治疗 2 2 2初始或增加ESA剂量 血液丢失 静脉铁剂治疗后监测疗效和其他体内铁剂减少的情况时 需要更频繁地监测铁状态 TSAT和铁蛋白 铁剂治疗的注意事项 2 3初始静脉用右旋糖酐铁和非右旋糖酐铁治疗时 建议输注后应监测患者60分钟 同时需有复苏药物和受过专业培训的人员处理严重不良反应 2 4当患者合并急性全身感染时 避免使用静脉铁剂治疗 铁剂治疗注意事项 任何静脉铁剂都可能出现严重的急性反应尽管副作用发生率可能存在差异 但应用时需要提高警惕铁剂是病原体生长和增殖所必须的物质铁剂过量会导致抗感染能力受损 铁剂治疗注意事项 人体组织内铁过量与感染病程相关铁过量被认为是获得感染的危险因素之一尽管CKD患者中数据矛盾 仍应提高警惕 慢性肾脏病贫血指南 贫血的诊断和评估铁剂治疗贫血促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血输注红细胞治疗贫血 ESA初始治疗 3 1推荐在初始ESA治疗前 应处理各种导致贫血的可纠正因素 包括铁缺乏和炎症状态 3 2在初始和持续ESA治疗时 推荐权衡利弊 评估患者个体减少输血和贫血相关症状的潜在优势和风险 例如 中风 血管通路失功和高血压 3 3CKD合并活动性恶性肿瘤患者 应用ESA治疗时应提高警惕 尤其是预期可治愈的恶性肿瘤患者或中风患者 ESA初始治疗 3 4 1Hb 10 0g dL 100g L 的成人非透析患者 不建议开始ESA治疗 2D 3 4 2Hb 10 0g dL 100g L 的成人非透析患者 建议需根据患者Hb下降程度 需要输血的风险 ESA治疗的风险和贫血导致的症状 决定是否开始ESA治疗 2C ESA初始治疗 ESA初始治疗 3 4 3成人CKD5D期患者 为避免Hb 9 0g dL 90g L 以下 建议Hb在9 0 10 0g dL 90 100g L 时开始使用ESA治疗 部分患者需要更高的Hb浓度改善其生活质量 Hb高于10g dL 100g L 时也可以开始ESA治疗 因此ESA初始治疗需要个体化 纠正重度贫血 Hb11g dL vs 安慰剂两组间生活质量无统计学差异 ESA初始治疗 肿瘤指南推荐合并活动性恶性肿瘤患者应用ESA治疗时应提高警惕 尤其是可治愈的 副作用导致肿瘤的临床试验与TREAT的事后分析一致ESA的初始治疗时Hb 10g dl 仍有部分患者准备承担风险有机会获得更好的生活质量vs 危害的风险 ESA初始治疗 ESA的维持治疗 3 5总体来说 成人CKD患者不建议应用ESAs治疗维持Hb 11 5g dl 115g L 3 6所有成人患者 不建议应用ESAs将Hb升高至13 0g dL 130g L ESA的维持治疗 与初始治疗的推荐一致无证据证实Hb 11 5g dl时 优势大于风险ESA维持时Hb 11 5g dl 仍有部分患者需要准备承担风险强有力的证据证实Hb 13g dl时风险多于优势 ESA的维持治疗 3 7 1所有CKD儿童患者 建议根据患者情况选择ESA初始治疗的Hb浓度 包括考虑其潜在优势 例如 改善生活质量 入学 成绩 避免输血 和潜在风险3 7 2所有接受ESA治疗的儿童CKD患者 建议Hb目标浓度介于11 0 12 0g dL 110 120g L ESA的维持治疗 意见声明缺乏临床试验证据受到成人临床试验结果的影响注意事项 参照成人的数据并不合适 生活质量 生长发育 精神心理发展的不同 ESA的剂量 3 8 1推荐根据患者Hb浓度 体重和临床情况决定ESA初始治疗的剂量 3 8 2推荐根据患者Hb浓度 Hb浓度变化速度 目前ESA剂量和临床情况调节ESA剂量 ESA的剂量 3 8 3必需下调Hb浓度时 建议减少ESA剂量而非停用ESA 3 8 4以下情况时需重新评估ESA剂量 患者存在ESA相关副作用患者合并急性或进展性疾病 可能导致ESA无反应 ESA的剂量 ESA治疗的目标是Hb浓度增加1 2g dL m常规初始剂量epoetin 20 50IU Kg每周三次darbepoetin 0 45ug Kg每周一次或0 75ug Kg每两周一次 ESA的用药方法 3 9 1对于CKD5HD和血滤患者 建议选择静脉或皮下注射ESA 3 9 2CKD非透析和CKD5PD患者 建议皮下注射ESA 3 10建议根据CKD分期 治疗策略 有效性 患者耐受性和喜好 ESA类型 决定ESA治疗的频率 ESA的用法 门诊和腹透患者 皮下注射短效ESA 皮下注射优于静脉注射长效ESA 皮下注射与静脉注射相当CKD5HD患者一般更倾向于选择静脉注射 ESA的类型 3 11 1推荐根据药代动力学 安全性 临床疗效 费用和可获得性 来选择ESA的类型 3 11 2建议只使用由独立的监管机构批准的ESAs 包括其生物仿制品 ESA的类型 无证据显示任何品牌的ESA对患者预后的影响有差异生物仿制品与原始的ESA不同 可能与安全性降低有关 抗体形成 管理机构开展生物仿制品的特殊登记 监测频率 3 12 1ESA治疗初始阶段 至少每月监测Hb浓度3 12 2CKD非透析患者 ESA治疗维持阶段至少每3个月监测Hb浓度一次 监测频率 3 12 3CKD5D患者 ESA治疗维持阶段至少每月一次监测Hb浓度 3 12 4ESA治疗阶段 每三个月评估铁状态 TSAT和铁蛋白 一次 包括已接受铁剂治疗的患者是否继续铁剂治疗 监测频率 初始治疗期间应充分监测Hb监测频率影响剂量调整的准确性支持缩短监测间期的因素 Hb浓度不稳定或不在目标范围内的患者HD患者支持延长监测间期的因素 Hb浓度稳定或达标腹透或非透析患者希望减少化验费用或不便 ESA治疗反应低下 3 13 1定义 若给予根据体重计算的合适剂量治疗一个月后 Hb浓度与基线相比未增加 3 13 2ESA反应低下患者 建议避免反复增加ESA剂量 不超过根据体重计算的初始剂量的两倍 获得性ESA反应低下 3 14 1定义 稳定剂量的ESA治疗后 为维持稳定的Hb水平需要两次增加ESA剂量 且增加量超过原稳定剂量的50 3 14 2建议避免反复增加ESA剂量 不超过稳定剂量的两倍 ESA治疗反应低下的处理 需评估患者是原发或获得性ESA反应低下 及治疗导致ESA反应低下的特殊原因 纠正可治疗因素后仍持续反应低下的患者 建议个体化方案治疗 考虑相对风险和优势 Hb水平的下降如必须维持Hb水平 需考虑ESA剂量后继续治疗输血治疗 ESA治疗反应低下 相对ESA抵抗常见反应低下患者一般接受更高剂量的ESA反应低下与心血管风险和死亡率相关合并疾病vsESA毒性由于ESA毒性的可能性和疗效有限 故避免使用高剂量的ESA 辅助治疗 3 16 1不推荐使用雄激素辅助ESA治疗 3 16 2不建议使用维生素C 维生素D 维生素E 叶酸 左旋卡尼丁和己酮可可豆碱辅助ESA治疗 辅助治疗 雄激素辅助ESA治疗 对Hb浓度或临床预后存在已知风险和不确定的优势维生素C可能导致ESA剂量的增加和限制ESA的应用 特别是功能性铁缺乏和ESA反应低下 但其安全性研究尚未建立其他辅助制剂目前无可靠证据 纯红细胞再生障碍性贫血的评估 3 17 1患者接受ESA治疗超过4周 发生以下情况时需探究是否存在抗体介导的PRCAHb浓度突然快速下降 下降速率每周0 5 1 0g dL 5 10g L 或每1 2周需要输血一次血小板和白细胞计数正常绝对网织红细胞计数少于10000 uL3 17 2患者出现抗体介导的PRCA时 推荐停止ESA治疗 慢性肾脏病贫血指南 贫血的诊断和评估铁剂治疗贫血促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血输注红细胞治疗贫血 输注红细胞治疗慢性贫血 4 1处理慢性贫血时 推荐在条件许可的情况下避免输注红细胞 以减少输血相关风险 4 1 1适合器官移植的患者 特别推荐在条件许可的情况下避免输注红细胞 以减少受者致敏的风险 输血治疗 治疗需根据患者的特征权衡输血和ESA治疗的优势和风险 长期治疗 输血治疗对适合肾移植的患者有严重的潜在风险 输血治疗增加同种致敏反应的风险 对等待时间和移植效果均有负面影响 输血的非感染风险 输血相关感染疾病的发病率 同种致敏作用和迟发型TP PRA0 中位等待时间2 5yPRA1 19 中位等待时间2 9yPRA20 79 中位等待时间4 3yPRA 80 2005年统计的患者无法计算中位等待时间USRDS2010 减少输血后致敏反应的策略 洗涤红细胞vs 非洗涤红细胞 无差异供体特异和DR同型输血 疗效不肯定白细胞过滤 未减少致敏反应 输注红细胞治疗慢性贫血 4 2处理慢性贫血 建议以下情况时患者输注红细胞的优势可能多于风险 ESA治疗无效 例如 血红蛋白病 骨髓衰竭 ESA抵抗 ESA治疗的风险多于优势 例如 既往或现有恶性肿瘤 既往中风史 输注红细胞治疗慢性贫血 4 2 1建议合并非急性贫血的CKD患者 不应根据主观的Hb阈值 而应该根据贫血症状决定是否输血治疗 贫血的紧急治疗 4 3出现急性临床症状时 输注红细胞的优势多于风险 包括以下情况 需要快速纠正贫血来稳定患者病情 例如 急性出血 不稳定冠状动脉心脏病 需要术前快速纠正Hb浓度 出血时输注红细胞 急性快速失血 未及时控制的出血估计血液丢失超过血容量的30 40 同时出现严重的失血状态估计血液丢失超过血容量25 30 合并低容