血管超声基础④

周围血管多普勒超声检查(基础),上海华泰医院超声科.李贵传(整理) 1506863080,三、腹部动脉,、腹部动脉解剖、腹部动脉解剖变异、腹部动脉检查方法、正常腹部动脉超声图像、腹部动脉彩色多普勒检查适应证,、腹部动脉解剖,腹主动脉腹腔动脉肠系膜上动脉肠系膜下动脉肾动脉,腹主动脉,腹主动脉在12胸椎体下缘水平,经膈主动脉裂孔续于胸主动脉,起始部位于脊柱中线,向下逐渐偏向左前方,在第4腰椎下缘(平脐)分为左右髂总动脉,腹主动脉长约14-15cm,起始段外径约2cm,肾动脉水平下约1.65cm,终段约1.59cm。腹主动脉右侧为下腔静脉,左侧为左交感干腰部,周围有腹腔淋巴结与神经丛;腹主动脉和肠系膜上动脉起始部的前方有胰头横过,而胰钩突则延伸至腹主动脉和肠系膜上动脉之间；在胰后方腹主动脉与前方的脾静脉或门静脉相邻；左肾静脉横过腹主动脉前方注入下腔静脉。主动脉内径随年龄增长而变粗,男比女性更粗一些,若超声检查发现主动脉内径大于3cm为异常。,腹主动脉分支腹部的动脉主要发自腹主动脉，也有壁支和脏支两类。,腹主动脉及分支:1.膈下动脉2.肠系膜上动脉3.睾丸动脉4.肠系膜下动脉5.骶正中动脉6.髂外动脉7.腹腔干动脉8.肾上腺动脉9.腰动脉10.左肾动脉11.腰动脉12.髂总动脉13.髂内动脉,腹腔动脉又称腹腔干，长约12-25mm，外径8-9mm，于第十二胸椎至第一腰椎水平从腹主动脉左前壁发出最多，占66%，从腹主动脉前壁正中发出者占33%，腹腔动脉三大分支为胃左动脉、肝总动脉和脾动脉。上述三者外径从小到大依次为胃左动脉、肝总动脉和脾动脉,三者走行成“人”字形，93%的人属于此种类型。腹腔干根下缘至肠系膜上动脉根部上缘间距离约1-6mm。胃左动脉:为腹腔干最小一分支,内径约5mm,超声下不易看到.肝总动脉:大多数起自腹腔动（96.1%），少数起自肠系膜上动脉（3.9%），起自腹主动脉者罕见；沿途分出：肝固有动脉、胃十二指肠动脉、肝右动脉、肝左动脉、胆囊动脉等；脾动脉:是腹腔干的最大一分支,沿胰腺上缘脾静脉上方左行,内径约4-9mm.沿途发出胰腺支、胃短动脉、胃网膜左动脉、脾支等。脾动脉进入脾门后即分出2大支或3大支，逐渐形成脾动脉网。,腹腔动脉,腹腔干分支：1.腹腔干2.肝总动脉3.肝固有动脉4.胃右动脉5.胃十二指肠动脉6.胰十二指肠动脉7.胃网膜右动脉8.腹主动脉9.胃左动脉10.食道支11.胃短动脉12.胃网膜左动脉13.胃壁支14.脾动脉15.肠系膜上动脉,腹腔动脉分支示意图,胃左动脉,脾动脉,肝总动脉,腹腔动脉分支示意图,肠系膜上动脉,为腹主动脉第二支不成对的脏支,大多在第一腰椎的中1/3平面（腹腔动脉下1厘米左右）起自腹主动脉的前壁，在经脾静脉和胰腺后方下行,其右侧有肠系膜上静脉伴行(这一特征是超声检查极好的定位标志),经胰钩突腹侧、十二指肠第三段与胰颈后缘之间穿行；发出分支营养全部小肠、升结肠横结肠。外径平均6.5mm，起始部距腹腔干的根部约12.5mm。,肠系膜上动脉及分支：1.胰十二指肠动脉2.结肠3.结肠中动脉4.游离带5.直动脉6.边缘动脉7.结肠右动脉8.回结肠动脉9.结肠支10.回肠支11.盲肠12.阑尾13.阑尾动脉14.回肠动脉15.空肠动脉16.肠系膜上动脉17.腹腔干18.膈下动脉19.边缘动脉,肠系膜下动脉,为腹主动脉第三支不对称的脏支，一般在十二指肠第三段下缘水平（平第三腰椎及第三腰椎间盘高度），由腹主动脉前壁发出，发出部位距腹主动脉下端分叉部位约30-40mm，沿腹膜后方朝左下行走；外径平均4mm。分支自上面下有：左结肠动脉、乙状结肠动脉和直肠上动脉，供应降结肠、乙状结肠和直肠上段的血液。,肠系膜下动脉及分支：1.肠系膜下动脉2.直肠乙状结肠动脉3.直肠上动脉4.直肠中动脉5.直肠下动脉6.乙状结肠动脉7.直动脉8.结肠动脉升支9.结肠左动脉10.边缘动脉11.结肠动脉降支,肠系膜下动脉,肾动脉,成人肾动脉一般以直角自腹主动脉两侧发出,儿童肾脏位置较成人低，呈锐角发出；肾动脉位于肠系膜上动脉开口下方约15mm处(多数位第一腰椎中部至第二腰椎中部)，该点大约中腹主动脉下端分叉处约97mm。肾动脉发出后可能为上升或下降行走，右肾动脉50%以上为下降型，其次为水平型，左肾约83%为水平型或上升型，右肾动脉长于左肾动脉，右肾动脉发出后从下腔静脉、胰头部、十二指肠、右肾静脉的后方穿过。左肾动脉走行于胰尾、脾门，左肾静脉后方。肾动脉在肾门附近一般分为两支初级干，即腹侧支、背侧支，腹侧支较粗；绝大多数分为5支肾段动脉分布于肾各段；肾段动脉分支之间缺乏吻合，肾动脉管径平均约7.7mm。,肾动脉、静脉：1.左肾动脉2.左肾静脉3.左肾4.左生殖腺静脉5.腹主动脉6.右生殖腺静脉7.右肾动脉8.右肾静脉9.右肾10.肠系膜上动脉11.下腔静脉,肾动脉分支及供应区域1.上段：上段动脉2.前上段：上段动脉3.后段：后段动脉4.前下段：下段动脉5.下段：下段动脉,肾内动脉分支：1.小叶间动脉2.入球小动脉3.肾小球4.穿动脉5.叶间动脉6.弓状动脉7.直小动脉,、腹部动脉解剖变异,髂动脉变异腹腔干动脉变异肾动脉变异,1、腹主动脉；2、髂总动脉；3、髂外动脉；4、髂内动脉。,髂内、外动脉关系变异示意图,1、腹主动脉；2、髂总动脉；3、髂外动脉；4、髂内动脉。,髂总动、静脉关系变异示意图,1、下腔静脉2、右髂总静脉3、左髂总静脉4、腹主动脉5、右髂总动脉6、左髂总动脉,腹腔干动脉解剖变异示意图,1、肝动脉2、胃左动脉3、脾动脉4、腹腔干5、腹主动脉,肾动脉解剖变异示意图,A、正常肾动脉B、一支肾动脉一支肾上极动脉C、一支肾动脉一支肾下极动脉D、两支肾动脉E、两支肾动脉一支肾上极动脉直接起源于主动脉F、两支肾动脉一支肾下极动脉直接起源于主动脉G、三支肾动脉H、双肾盂双肾动脉I、双肾、双动脉J、马蹄肾及肾动脉,、腹部动脉检查方法,腹主动脉检查方法腹腔干动脉检查方法肠系膜上动脉检查方法肠系膜下动脉检查方法肾动脉检查方法,腹主动脉检查方法,禁食8小时以上，必要时清洁灌肠；取仰卧位或侧卧位，选用凸阵或线阵探头，在肠腔积气明显时选用凸阵效果更好,选择2.5-5MHz;常规沿腹正中线偏左侧1-2cm,首先横切确定腹主动脉位置,然后沿腹主动脉走行自下而上或自上而下扫查;在纵切面选择彩色多普勒检查,声束与血流夹角小于60,取样容积是管腔的1/3-1/2，壁滤波为100-200Hz；当肠管积气干扰明显时，可局部加压以排除肠管，饮水可改善腹主动脉上段显像效果，深吸气后屏气有利于腹主动脉上段检查。,凸阵探头探查腹主动脉效果图,正常腹主动脉彩色血流图,腹腔干动脉检查方法,禁食8小时以上，必要时清洁灌肠；腹腔干动脉位于肝尾状叶下方，肠系膜上动脉和胰腺上方。通常腹腔干动脉与腹主动脉垂直发出或与腹主动脉形成向头侧夹角，腹腔干动脉分支呈“T”征（海鸥征），左侧翅膀是脾动脉，右侧翅膀是肝总动脉。由肠系膜上动脉近端没有分支，所以这个“T”字结构是鉴别腹腔干动脉与肠系膜上动脉的重要标志。,正常腹腔干动脉及其分支,腹腔干动脉及分支二维与彩色多普勒图像：典型“海鸥”征,AO：腹主动脉HA：肝总动脉CA：腹腔干SA：脾动脉,肠系膜上动脉检查方法,禁食8小时以上，必要时清洁灌肠；肠系膜上动脉起始于腹主动脉前壁,起始部距腹腔干的根约12.5mm。肠系膜上动脉经脾静脉和胰颈后方下行,其右侧有肠系膜上静脉伴行。该动脉是寻找胰腺和肾静脉及肾动脉的重要标志。正常左肾静脉在肠系膜上动脉后方走行汇合于下腔静脉。,检查肠系膜上动脉先采取横切自上而下扫查，显示腹主动脉位于脊椎中线偏左，呈圆形无回声，在显示典型“海鸥”征（即腹腔干分支）下方，显示较小圆形无回声，位腹主动脉前方，即为该动脉的横切面，在两者之间为左肾静脉长轴，该切面常用于左肾静脉受压综合征及肾动脉狭窄的检查。在肠系膜上动脉横切面的基础上旋转探头向右下方追踪可显示肠系膜上动脉纵切面图像。瘦者该动脉显示清晰，胖者或胃肠积气积便者显示不清，可加压探头有助于观察。,肠系膜上动脉与腹腔干、脾静脉、左肾静脉、左肾动脉、肠系膜上静脉解剖关系示意图肠系膜上动脉纵切二维图像,CA：腹腔干；SMA：肠系膜上动脉；L-RV：左肾静脉。,肠系膜上动脉横切二维图像及横切解剖关系位置示意图。,SMA：肠系膜上动脉；IVC：下腔静脉；AO：腹主动脉；L-RV：左肾静脉；LK：左肾。,P：胰腺；SPV：脾静脉；LRV：左肾静脉；AO：腹主动脉；SMA：肠系膜上动脉。,肠系膜上动脉横切示意图:相当于左肾动脉、左肾静脉水平，在胰颈及脾静脉下方。,肠系膜上动脉彩色血流图像,SMA：肠系膜上动脉；IVC：下腔静脉；AO：腹主动脉；L-RV：左肾静脉；LK：左肾；L-RA：左肾动脉。,肠系膜下动脉检查方法,禁食8小时以上，必要时清洁灌肠；肠系膜下动脉也起源于腹主动脉前壁，位置相当于左右髂总动脉分叉处上方约3.4cm，该动脉较细，位置深常难显示；一般采用横切自左右髂总动脉分叉处向上扫查，显示腹主动脉位于脊椎中线偏左侧，向上扫查约3.4cm时，可见向左侧行走的肠系膜下动脉从腹主动脉分出；然后转动探头向左下方追踪，可显示该动脉长轴切面图像。瘦者该动脉显示清晰，胖者或胃肠积气积便、腹水者显示不清，可加压探头有助于观察。,肠系膜下动脉解剖及切面示意图,肠系膜下动脉起始部二维图：自左右髂总动脉向上沿腹主动脉横切。AO：腹主动；IMA：肠系膜下动脉。,沿肠系膜下动脉起始部向左下追踪扫查：显示该动脉长轴切面图像。AO：腹主动；IMA：肠系膜下动脉。,沿肠系膜下动脉起始部向左下追踪扫查：显示该动脉长轴切面的彩色血流显像。AO：腹主动；IMA：肠系膜下动脉。,肠系膜下动脉彩色多普勒频谱图。AO：腹主动；IMA：肠系膜下动脉。,肾动脉检查方法,禁食8小时以上，必要时清洁灌肠；取仰卧位，必要时侧卧位；可见选用凸阵或线阵探头，积气明显干扰时选用凸阵探头效果更好。成人选择2.5-3.5MHz,小孩选用5MHz。了解肾动脉解剖特征：肾动脉起源于腹主动脉两侧方，右肾动脉在下腔静脉后后经过，双肾动脉均在肠系膜上动脉起始部下方1-2cm，5%的人有副肾动脉，常位于肾动脉干的下方。,腹正中横切,患者取仰卧位，先纵切显示肠系膜上动脉起始部，然后转为横切，再逐渐向下滑行探头，约在肠系膜上动脉开口下方约1.2cm处,主动脉的侧壁找到双肾动脉开口；左肾动脉开口稍高于右肾，右肾动脉前方为下腔静脉与右肾静脉，左肾动脉前方为左肾静脉；左双侧季肋部或/和前方扫查肾动脉干。,腹正中横切右肾动脉彩色多普勒血流图像AO：主动脉；R-RA：右肾动脉。,腹正中横切左肾动脉二维图像AO：主动脉；L-RA：左肾动脉；LK：左肾。,腹正中横切左肾动脉彩色多普勒血流图像AO：主动脉；L-RA：左肾动脉；LK：左肾。,侧腰部冠状切,常用此切面探测肾动脉及肾内各级动脉分支。方法：将探头置于腰部的腋前线、腋中线、腋后线肋间或第12浮肋下方，取冠状切面扫查，充分利用肾脏作声窗。肾动脉肾外段探测有两种方法：先在肾门处找到肾动脉，然后沿彩色血流方向追踪扫查到肾动脉开口；先显示腹主动脉，在其侧壁找到肾动脉开口，有时能显示双侧肾动脉开口，再沿彩色血流方向检查到肾门处。,肾动脉解剖示意图,肾动脉侧方腰部冠状切面示意图,左肾动脉侧方腰部冠状切面彩色多普勒血流图,右肾动脉侧方腰部冠状切面彩色多普勒血流图,左侧方腰部冠状切面二维图像,右侧方腰部冠状切面二维图像,左侧方腰部冠状切面彩色多普勒血流图,右侧方腰部冠状切面彩色多普勒血流图,左侧方腰部冠状切面肾动脉血流频谱,前腹肋间或肋缘下横切,该方法主要用于右肾动脉的扫查，在深吸气屏气时，经右前腹肋间或肋缘下横切扫查，利用肝脏作透声窗来显示右肾动脉。该方法优点是显示右肾动脉清晰，有时能显示左肾动脉的开口处，加压探头可显示更清晰，有时右肾动脉全程均可显示。,前腹肋间或肋缘下横切面右肾动脉二维图像,前腹肋间或肋缘下横切面右肾动脉彩色血流图像,副肾动脉探测,副肾动脉可起自肾动脉、腹主动脉、肠系膜上动脉，经肾上极或下极肾皮质入肾。它无固定的行走径路，无明确的解剖标志，超声较难发现。探查时应注意肾脏上极与下极有无入肾的彩色血流信号，若有，则一般是副肾动脉或者是肾侧枝循环。,肾内动脉探测要点,肾动脉严重狭窄或闭塞时，肾内动脉血流信号较弱，应调低彩色血流速度，增大彩色增益与多普勒增益。适当调整频谱多普勒速度刻度，以获得最佳比例的频普，有利于频谱形态的观察与测量。呼吸运动影响血流频谱的取样，应在设置好频谱取样点后，嘱患者屏住呼吸。一般选择在听到频谱多为勒声音后屏气最好。少数人不能用屏气作频谱取样的，可选使用CW取样。侧方腰部冠状切面与腹正中横切面相比，双肾动脉频谱多普勒取样，所获得的血流速度测值，前者比后者要准确。,左肾动脉侧方腰部冠状切面：显示左肾动脉起始段彩色血流变细并出现混叠。,同一患者，经反复使用脉冲多普勒取样失败，改用CW取样于左肾动脉起始段彩色血流混叠处，显示血流速度明显加快，峰值速度达280-300cm/s。,右肾动脉血流频谱图：采用腹正中横切面脉冲多普勒取样于右肾动脉干，测得峰值速度约147cm/s。,同一患者，采用侧方腰部冠状切面，脉冲多普勒取样于右肾动脉同段，测得峰值速度约250cm/s。,、正常腹部动脉超声图像,腹主动脉正常超声图像腹腔动脉、肠系膜上动脉正常超声图像肾动脉正常超声图像,腹主动脉正常超声图像,二维超声：纵切图像显示为一带状无回声，管腔自上而下均匀变小，随年龄增大而增宽，男性大于女性，近段11-28mm、中段11-25mm、远段10-23mm，正常髂总动脉内径约15mm，管壁三层结构不如颈动脉显示清晰，最常见的变异是腹主动脉扭曲，即从起始部向右侧扭曲跨越过脊柱紧贴下腔静脉，形成弯曲再回到脊柱左侧。彩色血流：正常为单一色层流，在动脉分支及分叉处可见轻度紊乱血流信号。腹主动脉远端及髂总动脉在彩色血流速度标尺选择较低时，可呈现周期性的红-蓝-红的快速转换的血流信号。心脏收缩时红色血流出现混叠，此时调高血流速度标尺时，可显示心动周期性的一闪一闪的单色血流信号。,血流频谱：腹主动脉为三相血流频谱，频带较窄，收缩期下有空窗，一般近段因血流阻力低，其频谱在舒张期有一定的正向血流；中远段因血流阻力升高（下肢、盆腔为高阻力血管床），其舒张期正向血流少或反向。髂总动脉血流频谱形态与下肢动脉频谱类似，呈典型的三相波。腹主动脉近端峰值流速70-181cm/s（平均104.5cm/s）；远端峰值流速:67-149cm/s(94.6cm/s),正常腹主动脉二维图像：LL：肝左叶，AO：主动脉。,腹主动脉扭曲纵切二维图像：腹主动脉起始段向右扭曲，跨过IVC，形成弯曲，再回到脊椎左侧。LL：肝左叶，AO：主动脉。RK：右肾。,正常腹主动脉彩色血流图像：这是适当调高血流速度标尺后得到的单一层流信号。,腹主动脉近段血流频谱：舒张期有一定的正向血流，无反向血流。,腹主动脉远段血流频谱：舒张期正向血流消失，出现较大反向波。,腹主动脉中段血流频谱：舒张期正向血流消失，出现少许反向血流。,腹腔动脉、肠系膜上动脉正常超声图像,二维超声:腹腔动脉有一个特殊的超声征象：“T”征（海鸥征），左翅膀是脾动脉，右翅膀是肝总动脉。肠系膜上动脉近段没有分支，这个“T”结构是区分两条动脉的重要标志。彩色血流:两动脉均为单一色层流。血流频谱:正常腹腔干动脉与肠系膜上动脉和血流频谱形态明显不同。禁食时腹腔干动脉的血流频谱为低阻力二相波，具有较高的舒张期血流。肝总动脉、脾动脉的血流频谱形态与腹腔干动脉的频谱形态类似，进食后其流速轻微升高。禁食时的正常肠系膜上动脉血流频谱，阻力较高、为三相波型，即收缩期的前向波、舒张早期的反向波、舒张中晚期的低速前向血流。进食后，肠系膜上动脉内径增宽，血流速度增高以舒张期为主，反向波消失。,正常腹腔干动脉切面示意图,正常腹腔干动脉二维图像：HA：肝总动脉；CA：腹腔干动脉；SA：脾动脉；AO：腹主动脉。,正常腹腔干动脉彩色多普勒血流图：HA：肝总动脉；CA：腹腔干动脉；SA：脾动脉；AO：腹主动脉。,正常肠系膜上动脉二维图：CA：腹腔干动脉；SMA：肠系膜上动脉；AO：腹主动脉。,正常肠系膜上动脉彩色多普勒血流图像：CA：腹腔干动脉；SMA：肠系膜上动脉；AO：腹主动脉。,禁食时的腹腔干动脉血流频谱：为低阻的二相波型。,禁食时的脾动脉血流频谱：为低阻力二相波型。,禁食时的肝动脉血流频谱：为低阻力二相波型。,禁食时的肠系膜上动脉血流频谱：为高阻力三相波型。,肾动脉正常超声图像,二维超声:正常肾动脉在身体消瘦者可清晰显示，其内径约5-7mm，起始处粗，均匀性变细，肥胖者难显示。彩色血流:当二维图像上肾动脉显示清晰时，彩色血流可均匀充盈管腔，显示不清晰时，则血流信号