铜绿假单胞菌感染诊治进展和舒普深用药地位ppt课件.ppt

铜绿假单胞菌感染的诊治 2005 2011年CHINET监测非发酵菌在革兰阴性菌中所占的比例 我国主要的MDR致病菌 ESKAPE 耐药菌株检出率高 检出率 产ESBL大肠埃希菌 MRSA 产ESBL肺炎克雷伯菌属 不动杆菌属 铜绿假单胞菌 耐万古霉素屎肠球菌 在G 菌中的检出率 朱德妹等 中国感染与化疗杂志 2011 11 5 321 329 我国G 菌的分布及增长趋势 1 汪复 等 中国感染与化疗杂志 2006 6 5 289 295 2 汪复 等 中国感染与化疗杂志 2008 8 1 1 9 3 汪复 等 中国感染与化疗杂志 2008 8 5 325 333 4 汪复 等 中国感染与化疗杂志 2009 9 5 321 329 5 汪复 等 中国感染与化疗杂志 2010 10 5 325 334 6 朱德妹 等 中国感染与化疗杂志 2011 11 5 321 329 铜绿假单胞菌感染 铜绿假单胞菌感染 严重危及患者生命 铜绿假单胞菌感染者的死亡率达MRSA感染者死亡率的2倍以上 OsmonS etal CHEST2004 125 607 616 死亡率 30 6 13 5 铜绿假单胞菌组 P 0 007 n 148 MRSA组 n 49 角膜炎 医院获得性泌尿系感染12 烧伤感染死亡率达60 VAP死亡率达38 60 肺炎16 铜绿假单胞菌感染的高死亡率 血流感染10 Cell to CellSignalingandPseudomonasaeruginosaInfectionsEmergingInfectiousDiseasesVol 4 No 4 October December1998 手术伤口感染8 免疫抑制死亡总数30 AIDS死亡总数50 铜绿假单胞菌与AE COPD PA是COPD炎症加重及导致预后差的相关病原体 AECOPD中铜绿的感染率从4 增加到13 感染率 由于40 50 AECOPD的加重与细菌有关 因此AECOPD中的抗菌药物应用仍有争议 铜绿假单胞菌与AE COPD的相关性 ClinicalInfectiousDiseases2008 47 1526 33 细菌载量与炎症的关系 Thorax2002 57 759 764 Am J Respir Crit CareMed May2006 991 998 铜绿假单胞菌与AE COPD 定植vs感染 4 15 COPD患者的痰中可分离到PA Chest2011 139 909 919 PA是气道内主要的定植菌 广谱抗菌药物的应用是铜绿定植的危险因素 PA可以增加黏液分泌 破坏纤毛活力 导致气道上皮损伤 临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌其中 铜绿假单胞菌 金葡菌以及肠道杆菌占主导地位 DavidRPark RespiratoryCare 2005 50 6 742 765 HAP VAP临床分离菌特点 致病原总体分离情况 599例分离到694株菌 中国14家大型教学医院HAP临床调查刘又宁教授 铜绿假单胞菌定植菌致病菌 即使经过有效的抗感染治疗 PA仍可在VAP发生后8天在肺部分离到铜绿假单胞菌性VAP的再发通常由前一次感染的PA持续存在引起 某研究显示 ICU中铜绿假单胞菌平均定植率达到34 其中呼吸道定植率为22 消化道定植率为12 Chest2011 139 909 919 痰标本中铜绿的定植和感染 在痰等有菌部位分离到的铜绿假单胞菌常常为定植菌 而不是致病菌 定植vs感染 抗感染 两者极易混淆 如何区分 Chest2011 139 909 919 根据细菌定量培养结果 抗感染 区分定植或感染 建议参照细菌定量 或半定量 培养结果及患者临床症状判断仍很困难 根据ClinicalPulmonaryInfectionScore CPIS CPIS 7抗感染 用药3天后重新评估 研究一侵入性 研究二非侵入性 研究结果根据病死率判断 防污染气管镜毛刷 103cfu mL气管内吸引物肺泡灌洗液 铜绿假单胞菌血行感染 常见于免疫缺陷患者 并导致高死亡率 1 3 2 3 癌症患者中 铜绿假单胞菌占培养阳性菌血症病原体的30 以上 导致的死亡率5 50 铜绿假单胞菌是导致美国院内血流感染的第三大病原体 ClinicalMicrobiologyandInfection Volume11Supplement4 2005 铜绿假单胞菌血行感染 危险因素 高危因素 严重的粒细胞减少及粘膜溃疡形成 如血液系统恶性肿瘤化疗器官移植 其他相关因素 糖尿病免疫球蛋白缺乏严重烧伤激素应用手术侵袭性装置的植入 ClinicalMicrobiologyandInfection Volume11Supplement4 2005 血液病病人感染病原菌分布 JournalofAntimicrobialChemotherapy 2008 Duringtheperiodofthestudy June2004 September2005 823patientswereadmittedtothehaematologicalwardofourinstitutioninItaly Acuteleukaemia AL wastheunderlyinghaematologicaldiseasein30 1 ofadmissions lymphomain28 3 andmultiplemyelomain23 7 铜绿假单胞菌 ICU主要的定植菌及致病菌 铜绿假单胞菌腹膜炎 AmericanJournalofKidneyDiseases Vol36 No5 November 2000 pp1009 1013 铜绿假单胞菌易导致慢性卧床腹膜透析患者的腹膜炎 ClinicalMicrobiologyandInfection Volume11Supplement4 2005 铜绿假单胞菌引起的其他感染 眼内炎颅内感染泌尿系感染皮肤软组织感染 铜绿假单菌感染性疾病治疗 目标治疗 感染部位 病原菌及药敏已明确 有针对性的使用抗菌药物 经验性治疗 评估危险因素 耐药性 病情评估后使用抗菌药物 抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物 DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease51 2005 201 208 2011年15家医院6012株铜绿假单胞菌耐药率 铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率和敏感率 Monhnarin2010 AnnalsofClinicalMicrobiologyandAntimicrobials2002 1 ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY Nov 1990 p 2256 2259 舒巴坦可增强头孢哌酮的抗菌活性 针对 56 的肠杆菌科细菌44 的非发酵菌 ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY Nov 1990 p 2256 2259 Inthepresenceofsulbactamconcentrationsof 8ug ml 65 ofthecefoperazone resistantisolateshadreductionsincefoperazoneMICsof 2log2dilutionstepsandweresusceptibleto 32ug ml 2005 2010年CHINET耐药监测铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药率 我国碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌耐药机制研究 外膜孔蛋白OprD2缺失及表达量下降是主要耐药机制 Ourstudy pubulishedinIJAA 2010 Real timeRT PCR JInfectChemother 2001 7 258 262 Tapper Hilf Mendelson Igra Kuikka 多药联合治疗降低铜绿感染死亡率 DoescombinationantimicrobialtherapyreducemortalityinGram negativebacteraemiaAmeta analysisLancetInfectDis2004 4 519 27 68 18 26 57 26 67 13 33 26 83 79 41 46 51 44 44 14 29 40 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 死亡率 联合用药 单药治疗 铜绿假单胞菌感染治疗 联合治疗优于单药治疗 Randomizedtrialofcombinationversusmonotherapyfortheempirictreatmentofsuspectedventilator associatedpneumoniaCritCareMed2008Vol 36 No 3 铜绿假单胞菌感染治疗 联合治疗优于单药治疗 假单胞菌肺炎治疗指南推荐联合用药 抗假单胞菌 内酰胺类 氨基糖苷类抗假单胞菌 内酰胺类 抗假单胞菌喹诺酮类抗假单胞菌喹诺酮类 氨基糖苷类 2007InfectiousDiseasesSocietyofAmerica IDSA 2005theAmericanThoracicSociety ATS 抗假单胞菌 内酰胺类 抗假单胞菌喹诺酮类 氨基糖苷类 CravenDE PalladinoR McQuillenDP InfectDisClinNorthAm2004 18 939 962 N Mesaros etal ClinMicrobiolInfect2007 13 560 578 铜绿假单胞菌感染的治疗流程图 铜绿假单胞菌感染治疗 联合治疗优于单药治疗 Figure Combinedsusceptibilities Thisfigureillustratesthepercentageofisolatesthatweresusceptibletothatcombinationofantimicrobialagents VOL24 NO1WINTER2011CLINICALLABORATORYSCIENCE 多重耐药铜绿假单胞菌联合药敏结果 环丙沙星 舒普深 阿米卡星 舒普深 陈先荣 多重耐药铜绿假单胞菌联合用药的药敏研究 实用预防医学2006年10月第13卷 内酰胺类 优化药物暴露时间 PK PD靶值 疗效最大化所需要的 T MIC头孢菌素类60 70 青霉素类50 碳青霉烯类40 40 50 临床疗效 85 以上60 70 最佳细菌学疗效 DrusanoGL ClinInfectDis 2003 36 suppl1 S42 S50 PK PDparameters g mL Cmax MIC TimeaboveMIC BC MIC升高 时间依赖性抗生素 T MIC明显缩短 铜绿假单胞菌MIC分布比例 按照头孢哌酮计算MIC分布 MIC 64mg L MIC 16mg L 头孢哌酮 舒巴坦 2 1 PK PD研究 MIC 32mg L 铜绿假单胞菌感染治疗 延长输液时间 ClinicalInfectiousDiseases2007 44 357 63 延长输液时间 哌拉西林 他唑巴坦 ClinicalInfectiousDiseases2007 44 357 63 P 0 05 AcutePhysiologicalandChronicHealthEvaluation IIscores APACHEII 疾病严重程度lengthofstay LOS 住院时间 APACHEII 17延长输液时间明显降低病死率 MDRPA的治疗 多粘菌素 多粘菌素MIC 临床疗效 ClinicalInfectiousDiseases2003 37 e154 60 MDRPA的治疗 多粘菌素 ClinicalInfectiousDiseases2003 37 e154 60 注意肾脏毒性 全耐药铜绿假单胞菌 包括多粘菌素 的治疗 联合治疗 AntibioticCombinationsforResistantBacteria CID2006 43 Suppl2 临床联合治疗PDRPA 头孢吡肟 阿米卡星 多粘菌素B 抗假单胞菌碳青霉烯类 氨基糖苷类 喹诺酮类 抗假单胞菌 内酰胺类 铜绿假单胞菌经验性治疗 经验性治疗 1 2 3 4 使用抗假单胞菌 内酰胺类抗生素作为治疗的核心 不要使用最近一个月内应用过的 内酰胺类抗生素 不要使用最近一个月内耐药的 内酰胺类抗生素 内酰胺类抗生素与氨基糖苷类 阿米卡星 联合治疗 BhatSVIntJAntimicrobAgents2007 铜绿假单胞菌感染治疗 及早经验性治疗 铜绿假单胞菌感染主要危险因素 皮肤黏膜发生破坏 免疫功能低下 菌群失调 如气管插管 烧伤 机械通气 如中性粒细胞缺乏 细胞免疫功能缺陷 CarbapenemExposure CR PA RISKOFCR PACARRIAGEINICUPATIENTS PEN AETAL AAC June2007 p 1967 1971 Suggestion R Smolyakovetal JournalofHospitalInfection 2003 54 32 38 患者存在MDR AB危险因素时 可经验性使用A S InfectControlHospEpidemiol2010 31 5 528 531 铜绿假单胞菌 要考虑多重耐药G 菌混合感染可能 美国医护安