流病考研辅导

1,华中科技大学,Epidemiology,流 行 病 学考 研 复习辅导,李 国 光,2009.11.,2,华中科技大学,复兴重任荆棘路，不须扬鞭自奋蹄。 与同学们共勉,3,华中科技大学,试题信息 2007、2008华中科技大学考研卫生综合试题流行病学部分试题内容统计（选择题）：选择题内容类别统计 年 基本概念 研究方法 各论应用合计 份 题数（）题数（）题数（）题数（） 6（20.0） 16（53.3） 8（26.7） 30（100.0）2008 6（20.0） 20（66.7） 4（13.3） 30（100.0）,4,华中科技大学,主要参考书目,李立明主编流行病学 第六版， 人民卫生出版社,辅导内容根据2010年华中科技大学卫生综合课程考试大纲,5,华中科技大学,内容要点,一、流行病学的基本概念和原理 二、流行病学的基本方法 三、流行病学的实际应用（各论）,6,华中科技大学,第一部分 流行病学基本概念,一、流行病学定义,1.流行病学定义的演变2.现代流行病学的定义,流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。,7,华中科技大学,研究对象：群体。 研究内容：分布规律及影响因素。 研究目的：制定疾病防治及健康促进对策和措施。,对现代流行病学定义的诠释,8,华中科技大学,对现代定义内涵的认识,三个层次：疾病、伤残、健康 三个阶段：揭示现象、找出原因、提供措施 三个范畴：描述、分析、实验 三种方法：观察法、实验法、数理法 三大要素：原理、方法、应用,9,华中科技大学,群体的特征对比的特征概率论和数理统计学的特征社会心理的特征预防为主的特征发展的特征,二、流行病学的特征,10,华中科技大学,三、流行病学的基本原理,疾病和健康分布疾病自然史（疾病发病过）疾病生态学（人与环境的关系）疾病病因的多因论病因推断原则（3种联系5项标准）疾病防治原则与策略（如三级预防）疾病发展的数学模型,11,华中科技大学,疾病预防和健康促进公共卫生监测疾病病因和危险因素研究疾病的自然史研究疾病防治的效果评价流行病学的分支,四、流行病学的应用,12,华中科技大学,第二部分 疾病的分布,一、疾病分布的概念 疾病的分布是指疾病的人群现象，即描述疾病事件（发病、患病、死亡等）在什么时间发生 （时间）、什么地区发生 （空间）、哪些人群中发生（人间）及发生多少的现象。,简称“三间分布”,13,华中科技大学,1.发病频率测量指标 发病率、罹患率、续发率2.患病频率测量指标 患病率（时点患病率、期间患病率）感染率、 残疾率3.死亡频率测量指标 死亡率（粗死亡率、死亡专率）、病死率、生存率4.残疾失能指标 潜在减寿年数（PYLL)、伤残调整寿命年（DALY）,二、疾病频率测量指标,14,华中科技大学,复习指标时注意的问题,1.各指标分子与分母的含义2.各指标的应用3.尤要注意发病率与患病率、病死率与死亡率的区别4.患病率、发病率与病程三者之间的关系 P=ID （注意其条件）5.影响患病率升高或降低因素6.粗率与率的标准化（率的调整）的意义,15,华中科技大学,图21 发病率和患病率的关系,蓄水池,流入,流入,16,华中科技大学,5.影响患病率高低的因素,17,华中科技大学,静息 散发暴发 流行大流行,三、疾病流行强度,18,华中科技大学,人群分布：注意横断面分析与 出生队列分析的比较,时间分布 地区分布 注意三间分布描述的层次 疾病的人群、地区、时间分布的综合 描述（注意移民流行病学）,四、疾病分布的形式,19,华中科技大学,试题分析举例,单选题1.关于流行病学，下列哪项说法是正确的（ ）A.研究传染病在人群中的分布及其影响因素的学科B.研究非传染病在人群中的分布和影响分布的因素以及防制对策的学科C.研究疾病与健康在人群中的分布和影响分布的因素以及防制对策的学科D.研究疾病与健康状况在人群中的分布以及防制对策的学科E.研究慢性病在人群中的分布和影响分布因素以及防制对策的学科,20,华中科技大学,2.下列哪项因素与发病率的变化无关（ ） A.致病因素的作用明显加强和减弱 B.患病率的升高或下降 C.疾病诊断水平的提高或下降 D.诊断标准的变化 E.防疫措施的有效与否,21,华中科技大学,3.某地某病的发病率、病程和患病率相对稳定，现调查在每1000人中发现患该慢性并的病人3人，平均病程2年，估计发病率为（ ）A.0.67 B.1.5 C.2.0 D.6.0 E.所给资料不能计算 4.如果两人群某病的粗发病率相同，那么 A、年龄发病率将相同 B、年龄标化发病率将相同 C、粗患病率将相同 D、如果是慢性病，粗死亡率将相同 E、以上答案都不是,22,华中科技大学,多选题1.要判定为因果关联，除统计学关联外尚需确定的是（ ） A.时间顺序 B.关联强度大小 C.无三大偏倚 D.有特异性 E.无随机误差2.要判定为因果关联，可能病因与疾病的相关关系尚需确定： A.时间顺序 B.关联强度的大小 C.无三大偏倚 D.有特异性 E.不是偶然关联,23,华中科技大学,3.研究疾病分布的意义在于 A.提供病因线索 B.帮助认识疾病特征 C.提出治疗方案 D.有助于制定防治对策 E.可以确定病因,24,华中科技大学,第三部分 流行病学研究方法,25,华中科技大学,流行病学经典范例,Snow关于霍乱的调查，正是运用了描述性研究的方法，分析霍乱的人群现象、地区差异等情况，了解霍乱的分布，根据分布特点，提出霍乱暴发与宽街供水站有关这一假设。,26,华中科技大学,27,华中科技大学,描述性研究通过描述疾病或健康状况的三间分布情况，找出某些因素与疾病或健康状况间的关系，提供病因线索。 它既是流行病学研究工作的起点，也是其他流行病学研究方法的基础。,一、描述性研究,28,华中科技大学,1.基本概念 以个体为单位收集资料，研究特定时点或期间和特定范围内人群中的有关变量(因素)与疾病或健康状况的关系。 2.主要目的 描述分布、提供病因线索、确定高危人群、掌握疾病负荷、评价效果。,（一）现况研究（横断面研究）,29,华中科技大学,3.研究特点开始时一般不设对照组，随后可按需设对照。现况研究的特定时间：时点比期间更好。在确定因果联系时受到限制:(1)幸存者偏倚;(2)难以确定暴露与疾病时间先后。对不会发生改变的暴露因素，可以提示因果联系。,30,华中科技大学,现况调查横断面示意,1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002,调查时点,31,华中科技大学,4.研究类型 普查: 调查特定时点或时期、特定范围内的全部人群(总体)。抽样调查:保证样本代表总体的原则：本大小适当；随机化抽样。样本量估计：,32,华中科技大学,随机抽样方法 （1）单纯随机抽样 （2）系统抽样 （3）分层抽样 （4）整群抽样 （5）按容量比概率抽样 （6）多级抽样 非随机抽样：如典型抽样。,33,华中科技大学,5.资料收集及分析,（1）资料收集：测定、检查、调查表询问或常规资料。（2）资料分析：分组计算患病率、比较、描述分布并解 释。,（二）生态学研究 1.基本概念：相关性研究。群体的水平上研究某种因素与疾病的关系。以群体为观察和分析单位。 2.类型: 生态比较研究；生态趋势研究。 3.优点与缺点：注意生态学缪误。,34,华中科技大学,20世纪60年代以来病例对照研究的的范例,孕妇服用反应停与婴儿短肢畸形母亲吸烟与先天性畸形早产儿吸入高浓度氧与晶体后纤维组织增生症经期使用月经棉与中毒性休克综合征小剂量电离辐射与白血病母亲早孕期服用雌激素与少女阴道腺癌等之间的关系,二、病例对照研究,35,华中科技大学,（一）基本原理 确定某病病例组和不患该病的对照组后，回顾性收集两组既往危险因素暴露情况，并比较两组各因素的暴露比例，经统计学检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联。 （二）病例对照研究特点 观察法、回顾性、由果追因研究、可探索病因、在一定程度上验证病因。,36,华中科技大学,37,华中科技大学,（三）研究类型,1.病例与对照不匹配 成组对照，无特别规定。2.病例与对照匹配 （1）频数匹配；（2）个体匹配。对照有特殊规定。 注意：匹配的目的、匹配变量、匹配过头。3.衍生的研究类型 （1）巣式病例对照研究：在队列研究中嵌入病对研究。前瞻性和回顾性两种。 （2）病例队列研究：在队列开始时即随机选择一个样本作对照组，等观察终止时以队列中病例为病例组。,38,华中科技大学,（3）病例交叉研究：以病例自身前后两个时段比较，研究急性事件的危险因素。 （4）单纯病例研究（病例-病例研究、病例系列研究）：追索某患病群体，采集生物标本，研究基因型与疾病的关系。 （5）病例时间对照设计 ：是对病例交叉研究的补充即有按传统病例对照研究方法另设一组对照；多在药物流行病学研究中观察“自然增加”效应中应用。 （四）设计要点 1.明确目的：是探索病因抑或验证病因。 2.选择研究类型：根据研究目的、疾病频率及资源等。 3.病例及对照的选择：基本原则：代表性、可比性。,39,华中科技大学,（1）病例的选择：来源、规定。 （2）对照的选择：来源（注意最佳来源）、原则。选择对照的一般原则（排除选偏、缩小信偏、缩小残混、在满足真实性前提下使把握度最大）；在医院选对照的原则（多种病例、病人病情单一、新发病人、避免共因误对）。怎样避免选择偏倚（并利于对照和研究人群严格可比时，不存在选偏）。不同类型对照解决什么问题（邻居-社经、同胞-早期环境和遗传、配偶-环境）。 4.样本含量估计 5.研究因素的确定集采资料的方法（选定定义定性定量） （五）资料分析 1.不匹配资料分析 （1）均衡性检验 （2）假设检验：四格表,40,华中科技大学,（3）联系强度估计：OR点估计、95%CI估计（注意Woolf法与Miettinen法的区别）及其流行病学意义。 2.不匹配资料的分层分析 分层分析的目的；如何理解,如果是（2），经齐性检验证明 aOR1与aOR2同质，则可用Mantel-Haenzel法计算总的OR及总的,3.分级暴露资料分析：,41,华中科技大学,4.匹配资料分析：分析内容同不匹配，但其卡方及OR计算公式不同。 5.归因分值（AF）：暴露人群归因分值(AFe)、人群归因分值(AFp)，流行病学意义。,（六）优点、效力及局限性 优点与局限性最好与队列研究进行对比来分析。 效力即把握度（P）=1 一般要求一项病例对照研究的效力应75%。,42,华中科技大学,根据研究对象是否暴露于某研究因素或其不同水平将研究对象分成暴露组（E）与非暴露组（），随访一定时间，比较两组之间所研究结局发生率的差异，以分析暴露因素与研究结局之间的关系。 （二）特点 观察法；设立对照；由因到果、符合时间顺序；可确证暴露和结局因果关系。,（一）基本原理,三、队列研究,43,华中科技大学,N,目标人群,代表性样本,Y,E,时间顺序,暴露,结局,Y,N,第一节 概 述,44,华中科技大学,时间顺序,过去,现在,将来,历史性队列,双向性队列,前瞻性队列,回顾性收集已有的历史资料,继续前瞻性收集资料,前瞻性收集资料,（三）研究类型,45,华中科技大学,1.确定研究因素 主要暴露因素：在描述性研究和病例对照研究的基础上确定。 可能影响结局的因素：（1）混杂因素；（2）人口学特征等。 暴露测量：定性、定量：方法：访谈、实验室检查、查阅记录。 2.确定研究结局：即预期结果事件： 发病或死亡、血清指标、分子标志的变化；定性或定量。一次研究可观察数种结局。,（四）设计要点,46,华中科技大学,（1）研究现场：研究对象、领导、群众、医疗条件、交通、发病率、代表性等。 （2）研究人群： 1）暴露人群选择：职业人群、特殊暴露人群、一般人群、有组织的人群团体。 2）非暴露人群选择：内对照、外对照、总人口对照、多重对照。 4.确定样本含量：计算公式与病例对照研究相同，但P0、P1含义不同。,3.确定研究现场与研究人群,47,华中科技大学,（五）资料收集-随访,基线资料及结局。观察终点与观察终止时间。,（六）资料分析 1.注意资料整理结构与病例对照研究区别。 2.暴露人时概念及计算方法。 3.率：累计发病率与发病密度的区别。 4.标化比（SMR）及标化比例死亡比（SPMR）。 5.效应指标：RR及其95CI、AR及AR、PAR及PAR、 剂量反应关系。 这些指标的流行病学意义。,48,华中科技大学,建议复习时把现况研究、病例对照研究与队列研究做一下系统比较,49,华中科技大学,四、实验流行病学研究,（一）基本概念及原理 实验研究是对研究对象采取“介入”或“安排”（统称暴露或干预），并观察其效应的研究。又称流行病学实验或干预研究。 注意其与性研究的本质区别。 （二）特点 前瞻 干预 随机 对照,50,华中科技大学,实验流行病学研究原理示意图,结局,结局+,实验组（干预措施）,对照组（对照措施）,样本,目标人群,结局+,结局,51,华中科技大学,（三）主要类型 1.临床试验：基于病人。 2.现场实验：基于人群但实施对象是个体。 3.社区实验：基于社区。 （四）实验研究设计要点 注意：现场、对象选择原则；对照设置及随机分组方法；盲法种类；影响效应的主要因素（如霍桑效应、安慰剂效应）；选择结局变量（指标）的原则；常用的评价指标等。 注意新用的指标：相对危险降低值（RRR）、绝对危险度减少值（ARR）、预防1例不良事件需治疗人数（NNT）。 标准试验与类实验的区别。,52,华中科技大学,（五）临床试验 （1）概念：是以病人为研究单位，用于药物或疗效是否安全和有效的研究方法。 （2）用途：治疗研究、诊断研究、筛检研究、预后研究、病因研究等。 （3）原则：随机、对照、重复 、 盲法 、多中心、医学伦理。 （4）类型：平行设计（RCT)、交叉设计、析因设计、序贯设计等。 （5）注意的问题：依从性、不一致性（Kappa值的意义）及其影响因素、安慰剂效应、向均数回归、沾染与干扰、不良事件。,53,华中科技大学,五、筛检试验,（一）基本概念 筛检是运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的个体，同那些可能无病者鉴别开来。 是从健康人群中早期发现可疑病人的一种预防保健措施，不是对疾病做出诊断。 筛检试验则是对待评价的筛检方法与诊断目标疾病的标准方法进行盲法同步比较。 筛检的理论基础：疾病的自然史。,54,华中科技大学,图73 疾病自然史与筛检示意图,开始暴露,出现症状,临床前可检查期,疾病发生,诊断,治疗,筛检,康 复,残疾、死亡,易感期,临床前期,临床期,55,华中科技大学,（二）筛检的类型 1.按对象分：整群筛检、选择性筛检。 2.按项目分：单项筛检、多项筛检。 （三）筛检试验与诊断试验的区别 从目的、对象、要求、费用、处理等项区别。 （四）筛检实施原则 有不同条数的原则，但概括为3方面：社会学、科学、伦理学。但最基本的条件是3条：有适当的筛检方法、确诊方法和有效治疗手段。 （五）筛检试验的评价 1.基本原理,56,华中科技大学,金标准,目标人群,病人,非病人,待评价筛查方法,评价指标,图75 筛查方法的评价与选择程序,第一节 概 述,57,华中科技大学,整理评价结果,表7-1 筛检试验评价,58,华中科技大学,2.评价的指标,（1）真实性(效度、准确性)：指测量值与实际值相符合的程度。灵敏度、假阴性率、特异度、假阳性率、正确指数、阳性似然比、阴性似然比。 （2）可靠性（信度、精确性、可重复性）：数值变量用标准差和变异系数评价；分类变量用符合率、Kappa值评价。 （3）预测值：PPV、NPV，它们与患病率、灵敏度、特异度之间的关系。 （六）筛检试验的截断值（临界点） 截断值与灵敏度、特异度之间的关系；选择截断值要考虑哪些原则。ROC曲线。,59,华中科技大学,（七）筛检效果的评价 1.收益（收获量）：是指经过筛检后能使多少原来未发现的病人得到诊断和治疗。注意提高收益的措施（如选择患病率高的人群、联合试验并联、串联等）。 2.生物学效果评价：病死率、死亡率、生存率。 3.卫生经济学效果评价：成本效果分析；成本效益分析；成本效用分析。,60,华中科技大学,（一）偏倚的概念 流行病学研究中的误差分为系统误差和随机误差，系统误差则称为偏倚 来自于对象选取、测量和统计分析等的方法学缺陷，有固定方向和固定大小的误差 。 （二）偏倚的分类 1.选择偏倚：如入院率偏倚、现患-新患病例偏倚、检出症候偏倚、时间效应偏倚、失访偏倚、易感性偏倚等。 2.信息偏倚：如回忆偏倚、报告偏倚、诊断怀疑偏倚、暴露怀疑偏倚、错误分类偏倚、测量偏倚等。 3.混杂偏倚：概念、混杂因子的特征。,六、偏倚及其控制,61,华中科技大学,（三）偏倚的控制 1.选择偏倚控制：严密掌握对象选取的各个环节，注意选取对象的代表性，增加应答和减少失访等。 2.信息偏倚控制：对研究因素要明确界定，客观、定量；疾病诊断标准统一；调查方法及态度严谨；测试仪器、试剂要标准化。 3.混杂偏倚控制： （1）设计阶段：限制、配比、随机化分配、分层抽样。 （2）分析阶段：标准化、分层分析、多变量分析。,62,华中科技大学,试题分析举例,单选题 1.在一次某病的现况研究中，发现男性符合该病症状标准的为8010万，而同年龄组女性为9010万。该年龄组女性发生该病的危险性大的推论是 A正确的 B不正确，因为未区分发病率和患病率 C不正确，因为未在性别之间作率的比较 D不正确，因为未设立对照 E不正确，因为随机分组,63,华中科技大学,2.对某大城市20-25岁妇女进行的一项现患研究发现：在服用口服避孕药者中，宫颈癌年发病率为5/10万，而未服用者为2/10万。据此研究者认为：服用口服避孕药是引起宫颈癌的危险因素。此结论是： A.正确 B.不正确，因为没有区分新发病例与现患病例 C.不正确，因为没有进行年龄标化 D.不正确，因为本研究无法确定定暴露与发病的时间关系 E.不正确，因为没有作显著性检验,64,华中科技大学,3.在设计病例对照（匹配或配比）研究时，确定配比条件的主要原则是： A.对所研究疾病有影响的项目应列为配对条件 B.对所研究疾病有较大影响的项目均应列为配对条件 C.对所研究疾病有较大直接影响但并非研究的项目应列为配对条件 D.对所研究疾病有较大影响的项目不应列为配对条件 E.以上均不对,65,华中科技大学,4.某研究的出某种暴露与疾病的关系OR=1.1，95%可信区间为0.71.5，这意味着：A.总体OR值95%的可能是错误的B.总体OR值在0.71.5的机会为95%C.总体OR值说明暴露与疾病无关，而95%区间说明有联系D.存在偏倚的可能性为95%E.OR值正负联系均存在,66,华中科技大学,5.下列哪一项关于选择偏倚的描述是正确的 A增加样本大小能减小选择偏倚 B由于存在“健康工人效应”使研究职业人群时不能避免选择偏倚 C队列研究中不会存在选择倔倚，因为开始研究时选择的对象都是无病者 D如果病例来自一所医院，对照来自同一医院，则可以避免选择偏倚 E横断面研究和病例对照研究比定群研究更易发生选择偏倚,67,华中科技大学,6.吸烟者肺癌死亡率=0.96，不吸烟者=0.07，一般人群=0.56，人群中吸烟率为55%，则完全由吸烟引起的肺癌死亡率占吸烟者肺癌死亡率的比重是多少？ A.13.7% B.0.89% C.92.7% D.87.5% E.0.49% 7.某市近30年的烟草消费量呈逐年上升的趋势，同时该市的肺癌死亡率也呈上升趋势，有人对此进行了相关分析，这类研究属于： A.病例对照研究 B.队列研究 C.实验研究 D.现况研究 E.生态学研究,68,华中科技大学,多选题 1.进行现况研究时，下属哪些说法正确： A.可计算发病率 B.需要设立对照组进行比较 C.可以发现因果联系 D.可以计算出患病率 E.可为病因研究提供线索,69,华中科技大学,2.流行病学实验的优点： A.研究者能根据实验设计选择研究对象 B.研究者能根据实验设计施加干预措施 C.研究对象能按随机化分配原则分成干预组和对照组 D.实验为前瞻性研究 E.可推算归因危险度,70,华中科技大学,3.病例对照研究之所以需要设立对照组，是因为： A.某些研究因素在两组可比 B.设立比较组，没有比较就没有鉴别 C.设立对照增大了样本量，可达到统计学要求 D.通过比较对照组和病例组中的暴露，可以判断两组的暴露是否有差别 E.比较两组中的发病比例，以判断暴露与疾病之间的联系,71,华中科技大学,4.病例对照研究中，如果从病例的亲属或配偶中选择对照 A.比较容易实施 B.不利于研究遗传因素的作用 C.配偶对照易于控制成年期环境因素的影响 D.有利于研究生活习惯的影响 E.应答率较高,72,华中科技大学,5.为评价某种一级预防措施控制冠心病发病的效果，一般不选择下列哪些研究方法： A.前瞻性队列研究 B.回顾性队列研究 C.临床试验 D.社区干预试验 E.横断面研究,73,华中科技大学,流行病学的应用 疾病预防和健康促进 疾病监测 病因极危险因素的研究 研究疾病自然史 疾病防治效果的评价 由于其应用的广泛性和有效性，便产生了许多流行病学分支。,第四部分 流行病学应用（分支或各论）,74,华中科技大学,一、传染病流行病学,（一）传染病流行过程 流行过程的三个基本条件（三个环节）即其相互关系的图解。,75,华中科技大学,传染源,病 病 感 人 原 染 携 的 带 动 者 物,潜伏期临床症状期:典非典恢复期,潜伏期 、恢复期、健康携带者,人群易感性,空 水 食 接 节动 土 医 垂 气 物 触 肢物 壤 源 直,传 播 途 径,使易感性升高的因素,使易感性降低的因素,传 播 机 制,社会因素自然因素,应用:推算暴日定留验或医观时限应急接时解释流特评价预防效果,易感宿主,76,华中科技大学,传染病流行过程,关于流行过程的若干重要内容及概念： 1.传染源、传播途径、人群易感性的概念。 2.传播机制的概念 3.潜伏期的用途 4.每种传播途径要从3方面掌握其内容： （1）传播机制 （2）传播的疾病类别 （3）流行特征 5.疫源地及其形成的条件（疫点、疫区） 6.消灭疫源地的3个条件 7.流行过程的概念,77,华中科技大学,（二）传染过程及感染谱 传染过程 注意传染过程与流行过程的区别。前者在个体发生，后者在群体发生。二者发生的条件不同。 感染谱的概念。3类：以隐性感染为主以显性感染为主大部分感染者以死亡为结局,78,华中科技大学,（三）预防策略和措施,1.预防策略 预防为主、加强传染病监测、传染病全球化控制。 2.预防措施 （1）针对传染源的措施 1）对病人：5早、传染病报告（注意报告的时限，特别是限制在2h内报告的病种）、哪些病必须隔离治疗。 对疑似病例：医学检查、随访、隔离（治疗）（甲类必须在指定场所）。 2）对病原携带者：管理（登记、随访、管理）。 3）对接触者：留验（甲类）、医学观察（乙类）、应急接种、药物预防。,79,华中科技大学,4）对动物传染源：经济价值不大的要杀灭，有经济价值的可隔离治疗。宠物检疫和预防接种。 （2）针对传播途径的措施 针对不同传播途径采取不同措施。重点注意：消毒和杀虫。消毒的概念和分类【预防性消毒、疫源地消毒（随时消毒、终末消毒）】。杀虫分类同消毒。 （3）针对易感人群的措施 1）免疫预防 2）药物预防 3）个人防护,80,华中科技大学,3.计划免疫及其评价,（1）计划免疫的概念 （2）预防接种：概念及分类（人工自动免疫、人工被动免疫、被动自动免疫）。 （3）计划免疫程序的概念及我国儿童基础免疫程序：注意“种5苗防7病”。 （4）预防接种反应：一般反应、异常反应、偶合病。 （5）冷链的概念 （6）评价指标：三大类指标：免疫学、流行病学、管理（建卡率、接种率、四苗覆盖率、冷链设备完好率）。 4.新发传染病研究的内容与方法 注意运用流行病学病因研究逻辑推理方法、概率论、病原生物学技术等。,81,华中科技大学,二、慢性非传染病流行病学 主要包括心血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病。 重点是注意其流行趋势、危险因素、主要预防措施。 （一）心血管疾病 1.流行趋势： 西方发达国家历经了四个阶段：低发期、上升期、高峰期、下降期。我国50年来发病率和死亡率均呈上升趋势。19902005年心脑血管病总死因顺位城乡均居首位。 我国心脑血管病死因顺位变迁见下表：,82,华中科技大学,我国城市前五位死因顺位变迁顺位 1957 1985 1995 2000 2005 呼 心 脑 恶 恶2 传 脑 恶 脑 脑3 消 恶 心 心 心4 心 呼 呼 呼 呼5 脑 消 损 损 损,资料来源：中国卫生年鉴,83,华中科技大学,2.危险因素 高血压：确定的RF:超重和肥胖、饮酒、膳食高盐低钾、遗传因素。需进一步研究：体力活动不足、精神紧张、性格、吸烟等。 脑卒中：比较肯定的RF：高血压、心脏病、糖尿病、TIA、吸烟、酗酒。有待明确的：血脂水平、血小板聚集性增高、肥胖或超重、口服避孕药、遗传、低气温、高盐膳食、高尿酸血症。 冠心病：常见的RF：病因因素（高血压、高胆固醇血症、DM、肥胖症）；不良生活方式（吸烟、缺乏运动、高脂高胆固醇饮食、过量饮酒）；社会心理因素（焦虑、抑郁、人格类型等)；遗传因素。,84,华中科技大学,3.预防策略和措施,（1）预防策略：总策略：以社区为基础，三级预防相结合，运用健康促进策略，开展综合防治。 一级预防策略：面向全人群和高危人群。 （2）预防措施 1）一级预防：合理膳食、禁烟限酒、适量运动、控制体重、心理平衡。 2）二级预防：三早。具体措施：健康教育、增强自查自防及早期就诊意识、提高社区诊治水平。对高血压强调早发现早治疗坚持治疗。对脑卒强调早期治疗包括TIA的治疗。对CHD要重视长期服用阿司匹林。 3）三级预防：康复治疗、防止病情恶化和并发症和残疾、提高生命质量。,85,华中科技大学,(二）恶性肿瘤,1.流行趋势 全球范围，除宫颈和食管癌外，几乎所有恶性肿瘤总体上都呈上升趋势。肺癌已成为全球最主要的癌症。估计到2015年，癌症发病人数可达1500万，死亡人数达 900万，2/3将发生在发展中国家。 我国癌症变化趋势：调整死亡率在上升，上升的主要时肺癌、乳腺癌、白血病，下降的主要时宫颈癌、食管癌、鼻咽癌。我国是肺癌、肝癌、胃癌的高发国家。,86,华中科技大学,2.危险因素 （1）环境理化因素 1）物理因素：电离辐射（X、射线）、紫外线、氡 2）化学因素：8090。吸烟、膳食、药物、被污染的饮用水和含酒精饮料、空气污染物、职业因素等等。 （2）生物学因素 1）病毒及病菌：如HBV、HCVHPHPV等等。 2）霉菌：最重要的是黄曲霉毒素（B1、B1、G1、G2、M1等）。 3）寄生虫：埃及血吸虫（膀胱癌）、日本血吸虫（大肠癌）、华支睾吸虫（胆管癌）。,87,华中科技大学,（3）社会心理因素 感情生活史、个人性格特征、精神心理因素。长期孤独、矛盾、失望、压抑状态。 （4）遗传易感因素 1）癌家族聚集现象：癌症高发家族。 2）癌症发病的种族差异：如中国人鼻咽癌、哈萨克族食管癌、印度人口腔癌高发，而黑人皮肤癌低发。 3）遗传性肿瘤：如家族性肠息肉、肾母细胞瘤等。 肿瘤的遗传因素多从癌基因、抑癌基因、DNA修复酶基因、代谢酶基因等差别以及基因与环境见交互作用方面研究。,88,华中科技大学,3.预防策略与措施 （1）预防策略 1）准确鉴定恶性肿瘤的危险因素：最好在基因水平。 2）减少危险因素的暴露和早期干预：一级预防。 3）早期警报与监测：宏观和微观水平。 4）重点保护恶性肿瘤的易感人群：从遗传、种族、年龄、性别、免疫、营养角度确定易感人群。 （2）预防措施 1）一级预防：改变不良生活方式、合理膳食、体力活动、环境保护、职业防护、预防感染等。 2）二级预防：运用合适的筛检和诊断做到“三早”。,89,华中科技大学,注意：癌症10大信号、5大癌前病变、目前几种常见癌症筛检的方法。 3）三级预防：康复治疗。提高诊、治、随访水平，采用综合治疗，积极开展社区康复服务，提高癌症患者生活质量，减少病痛，临终关怀。 （三）糖尿病 1.DM定义及分型 2.DM诊断标准 1)任时候的血糖；2）FPG；3）OGTT。流调中建议使用FPG。,90,华中科技大学,3.IFG及IGT的诊断标准及其意义。 4.DM流行趋势 DM中1型占46，2型占90。 1型DM：我国发病率世界最低，但儿童发病率近年上升。 2型糖尿病：在工业化国家患病率居高不下，某些国家的发病率呈上升趋势。发展中国家糖尿病患病率逐年上升。 我国近20年里从低患病率过快速进入中等患病率国家（310）。1996年估计全国DM及IGT有5000余万人。 5.危险因素 （1）1型DM：遗传因素、病毒感染、自身免疫及其他环境因素如饮食因素（牛乳人工喂养）。,91,华中科技大学,（2）2型DM:遗传因素、肥胖（或超重）、缺乏体力活动、膳食因素（3高1少）、早期营养不足、IGT、妊娠（妊娠次数较多的孕妇自身及其后代）、社会经济状况（富病）、高血压（要考虑共同RF)及其他易患因素(社心因素、服药史、病史等）、代谢综合征（MS）。 MS是指一组以肥胖、高血糖或糖调节异常、血脂异常以及高血压等聚集发病的综合症。（曾称为“死亡四重奏”）。 6.预防策略 行动计划、国际合作、防治及疾病监测网、社区综防、一般高危患者三针对、人员培训、管理。 7.预防措施,92,华中科技大学,（1）一级预防：对一般人群。健康教育与健康促进；提倡健康生活方式，加强锻炼；平衡膳食，防治能量过多摄入，戒烟限酒限盐；防控肥胖等。 （2）二级预防：对高危人群。筛检。 注意: 1）高危人群的界定条件（40岁超重家族史静坐曾有IGT或IFG高血压血脂异常生过巨大儿妇女）。 2）筛检的目的：查出隐性DM；未注意的显性DM；IGT。并积极治疗。 （3）三级预防：加强管理和综合治疗：规范的药物治疗、饮食治疗、体育锻炼，控制体重、自我检测，控制心血管病RF，防治并发症。,93,华中科技大学,（一）定义及内涵 能量传递致组织损伤、窒息缺氧，及由此所致心理伤害。 （二）伤害分类 分类的方法：按意图、地点、性质（ICD-10:部位外部原因）。 （三）伤害流行趋势 1.危害巨大 ：我国总死亡中，伤害占11，在PYLL中占首位。 2.儿童、青少年伤害死亡呈上升趋势 。 3.我国伤害死亡变化趋势：交通事故和他杀的持续上升 。 4.我国主要伤害：机动车伤害、跌倒、溺水、自杀。,三、伤害流行病学,94,华中科技大学,（四）伤害发生的原因（危险因素） 1.致病因子 ：主要是能量的异常交换（传递）或短时间强烈暴露。包括：动能、热能、电能、辐射能、化学能。 2.宿主 （1）人口学特征：年龄、性别、种族、职业等。 （2）心理行为特征：饮酒、安全带、心理因素。 （3）疾患：如视力障碍、癫痫、骨质疏松等。 （4）生物钟：体力、智力、情绪处于潮期。 3.环境：社会环境、自然环境、生产环境、生活环境。 （五）预防策略与措施,95,华中科技大学,1.预防策略：加强管理，减少能量传递或暴露机会。国际上推崇Haddon10大策略（预防形成减少含量减少释放）。 2.预防措施 （1）4“E”干预措施：工程、经济、强制、教育。 （2）Haddon模型：将宿主、致病因子、环境、结局按伤害发生前、中、后三阶段分别采取措施，以减少伤害发生率及伤害程度。,96,华中科技大学,四、分子流行病学 （一）产生及发展的背景 1.背景：流行病学本身的发展和分子生物学的发展。20世纪后期，流行病学在疾病防治和研究中遇到很多新问题。几乎与新挑战出现的同时，分子生物学技术迅速发展，分子流行病学诞生是水到渠成了。 2.发展历程：在传染病与慢性病流研中越来越多采用分子生物学技术，分子流行病学的概念逐渐浮出。1972年美国学者首次应用流感分子流行病学语。1996年国际流行病学初步提出其定义：分子流行病学是测量暴露或效应的生物标志信息大分子。1998年人类基因组流行病学被提出。,97,华中科技大学,（二）分子流行病学的定义 研究人群中疾病/健康状态相关生物标志的分布及其影响因素、医学相关生物群体特征及其与人类疾病/健康的关系，制定防治疾病、促进健康的策略与措施的科学。 （三）研究内容 1.生物标志 （1）暴露标志：暴露因素的生物标志。外暴露标志（EEM）、内暴露标志（IEM）、生物作用标志（BEM）。 （2）效应标志：宿主暴露后产生功能或结构改变性生物标志。包括早起生物效应标志、病理标志、健康状态标志等等。 （3）易感标志：即在暴露后宿主对疾病容易发生、发展程度的标志。,98,华中科技大学,2.生物标志的选定 生物标志的筛选、其特性研究、检测方法的信度、效度（如灵敏度、特异度）等的研究。 3.常用的生物标志 传染病和慢性非传染病两方面。 4.生物标志的测量及其应用 （1）暴露测量 1）外暴露测量：生物病原因子鉴定、变异规律研究、确定传播途径、非生物性因素暴露水平等。 2）内暴露测量：传染病方面（如感染状况、追查传染源）、NCDs方面（内暴露水平、生物作用水平：生物靶体变化，如DNA加合物）,99,华中科技大学,（2）效应测量 1）传染病:免疫效应、病理性效应（细胞损害性生物标志） 2）NCDs：RF作用后首先是生物大分子发生改变。基因表达或代谢异常、基因或染色体畸变。 3）健康状态：研究生长、发育、衰老、长寿等相关生物标志分布规律。 （3）易感性测量 1）遗传性疾病：探索遗传并易感（致病）基因分布规律及影响因素，如找到Huntington病的致病基因。 2）传染病：特异性免疫水平和易感基因。如对HIV易感性差异与基因型有关。,100,华中科技大学,3）慢性非传染病：NCDs存在易感性相关基因标志，如型高脂血症的易感基因型是E2/2。 （4）疾病防治效果评价 1）传染病：预防接种效果评价、预防接种相关发病研究（疫苗相关病例逃逸病例）。 2）慢性非传染病：当危险因素阻断或减弱后，测定早期生物效应标志（如DNA加合物水平、细胞癌基因激活程度等） 5.现场研究方法 流行病学研究方法一般度可以用于分子流行病学研究。,101,华中科技大学,五、性传播疾病 （一）基本概念 STD是指主要通过性行为或类似性行为(包括阴交、肛交、口交、接吻、触摸等）而传染可累及泌尿生殖器官、附属淋巴系统以及全身主要器官的一组疾病，简称性病。 （二）病原学 涉及STD的病原体超过30种。很多能通过性接触传播的病原体所致疾病都被包括在STD内。现代性病的病原体包括病毒、细菌、支原体、衣原体、螺旋体、真菌、寄生虫等。 注意国家规定要检测报告8种STD：艾、淋、梅、软、性病淋巴肉芽肿、非淋菌性尿道炎、尖、生殖器疱疹。,102,华中科技大学,（三）流行趋势 解放前流行猖獗，解放后大力防治，1964年宣布消灭了性病，但20世纪70年代末死灰复燃，1977年再次报告新发病例，随后疫情逐年上升，从沿海向内地、城市向农村、社会向家庭蔓延，并与AIDS同步上升。估计我国每年实际新发STD病例数16002000万。 （四）流行过程 1.传染源 隐蔽性增加了传播危险。作为传染源的高危人群有：性滥人群、吸毒人群、特殊人群（STD患者的性伴、配偶、收容、看守、劳教劳改人员）、携带病原体的献血者和输血者。,103,华中科技大学,2.传播途径 （1）性行为传播:是主要的途径。一般随性交次数增加感染危险增加。 （2）非性行为直接接触传播：皮肤破损接触分泌物。 （3）医源性和血源传播：污染的器械经检查或治疗传播；污染的血液、生物制品和药品传播。吸毒者共用注射器及针头。 （4）垂直传播（母婴传播）：宫内、分娩、哺乳。（梅、淋、艾、乙肝、衣原体感染） （5）日常生活接触传播：除HIV/AIDS外的其他许多STD可经此途径传播。 3.人群易感性：普遍易感。对大多数STD病原体无先天及巩固的后天免疫力，可反复感染。STD增加感染HIV/AIDS的危险。,104,华中科技大学,（五）艾滋病 1.全称及定义。 2.病原体：属RNA病毒。分为HIV1及HIV2两型。型内又分为若亚型。 3.临床分期：期-急性感染期、期-无症状感染期-AIDS期。注意期中窗口期（2周3个月）、期即潜伏期（半年15年，平均10年）。全程具有传染性。 4.传播途径：3种：性接触、血液及医源、母婴传播。 5.危害：影响人口质量和结构、致贫、危害家庭、偏见和歧视、使卫生资源更趋不足、影响社会经济和政治的稳定。,105,华中科技大学,（1）三个阶段 第一阶段（19851988）为输入散发期。第二阶段（19891994）为局部流行期。第三阶段（1995年至今）为广泛流行期。 （2）目前流行特征 1）疫情仍在上升。 2）流行广泛，地区差异大，主要在农村和不发达地区。 3）三种传播途径并存，但性传播比例上升。 4）正由高危人群向一般人群扩散。 5）发病及死亡况严重：近年全国AIDS病例报告数及死亡人数大幅度上升。 6）疫情存在进一步蔓延的危险：如人口流动、出入境旅游、吸毒共用注射器、暗娼活动频繁等。,6.在我国的流行特征,106,华中科技大学,（六）STD预防策略和措施 1.预防策略 （1）政府领导，部门负责，全社会参与，加强宣教，采取行为干预