造血与淋巴系统

温州医学院核医学教研室,概述,研究骨髓造血功能活性和诊断造血系统疾病常用的方法是观察外周血象和骨髓穿刺活检。这些检查在一定程度上反映骨髓活性的状况，但很难全面反映全身造血组织活性及各部位骨髓活性状况的差异，导致检查结果与临床表现不符放射性核素骨髓显像可弥补这些不足，它可以直接显示全身功能性骨髓的分布和各部位骨髓造血功能活性水平。,第一节 骨髓显像,骨 髓,红骨髓,黄骨髓,各系造血细胞,单核吞噬细胞,调节造血干细胞的增殖、分化,脂肪组织,多分布在颅骨、躯干骨等扁平骨，以及肱骨上端和股骨近心端1/3处,一、原 理,骨髓显像剂,放射性胶体,造 血 原 料,抗粒细胞单抗,单核吞噬细胞吞噬,真正反映红细胞的生成和分布(红系),骨髓中的粒细胞与外周血中的粒细胞比达50100:1,（1）放射性胶体：放射性胶体是目前最常用的显像剂，主要有99mTc-硫胶体，99mTc-植酸钠；（2）造血原料：111InCl3： 59Fe/52Fe-枸橼酸铁：（3）抗粒细胞单抗：99mTc-NCAA,放射性胶体物质（99mTc-硫胶体）注入体内后，可被骨髓内网状内皮细胞吞噬。因此研究其中细胞功能状态可间接地观察骨髓造血组织的分布和功能状态。 造血原料显像直接反映红细胞的功能和分布。,三、正常图像,肝脾显示较浓，骨髓影像主要显示中轴骨骼，四肢骨仅肱骨和股骨上1/3显影，胸骨、肋骨有红骨髓，但常显示不清楚，下段胸椎及上段腰椎与肝脾的影像重叠而不易区分。,正常婴幼儿骨髓都是有活性红骨髓，5岁以下幼儿所有骨髓显示清晰，四肢长骨骨髓也均显影，随着年龄的增长，四肢长骨开始不显影，18岁-20岁以上，则呈成人骨髓像。,111In骨髓显像与放射性胶体骨髓显像相比，肝脾显影程度减淡，胸椎下段和腰椎上段显示清晰，余各部位影像与胶体显示相同。放射性Fe骨髓显像显像剂主要分布在中轴骨，正常肝脾浓聚较少。,四、异常图像,主要表现为骨髓分布异常和骨髓活性异常，如中央骨髓显像剂浓聚状态，有无局限性显像剂缺损区（单个或多个），四肢长骨即外周骨髓显像剂分布有无增加，有无髓外造血出现等。异常骨髓影像常见如下类型：,1中心骨髓与外周骨髓均不显影或显影不良：提示全身骨髓量普遍减低或功能严重受抑制。 2中心骨髓及外周骨髓显影增强，甚至向四肢远心端扩张：反映骨髓增生活跃且向外周扩展状态，称为骨髓增生活跃型。 3中心骨髓显影不良伴肱骨和股骨远心端扩张显影，称为外周骨髓扩张型：提示中央骨髓受抑，外周骨髓功能代偿性增强。,4骨髓局部显像剂分布降低或增高：提示局部骨髓功能减低或增强。 5中心骨髓显影不良，而其它部位，如外周骨髓、肝、脾等出现显像剂分布局部增高现象：提示有髓外造血，是一种代偿现象。,再生障碍性贫血-中心骨髓活性降低，无外周骨髓扩张,1、判断各种血液系统疾病全身骨髓的活性和分布及其诊断与鉴别诊断以及疗效观察： 2、选择有效的骨髓穿刺和活检部位。 3、骨髓梗死、多发性骨髓瘤和骨髓转移灶等的定位诊断。,五、适应证,六、临床应用,1、再生障碍性贫血 简称再障（aplastic anemia），其特征性病理改变是全身骨髓容量减少，长管状骨多完全变成脂肪呈蜡黄色油冻状。病变呈向心性损害，先累及髂骨，后累及棘突及胸骨。骨髓显像可表现为5种类型,1、荒芜型：全身骨髓不显影，仅见肝、脾影，表明骨髓造血功能弥漫性重度受抑制。临床见于重度再障。2、抑制型：全身骨髓的活性低于正常，中央骨髓分布缩小，骨髓显影不良。骨髓受抑制的程度与病情的轻重一致，此类患者骨髓穿刺和活检易失败，预后不佳。3、灶I型：全身不同程度受抑制的骨髓中出现界限明确的岛状显影灶，灶内显像剂分布明显高于周围骨髓组织。这种病灶可出现在中心性骨髓，也可分布于外周骨髓中，常见于慢性再障。再障骨髓显像出现的这种特征性灶性显影考虑可能是代偿性增殖所致，促进病情缓解有关。,4、灶II型：在四肢长骨的外周骨髓髓腔内出现节段性灶性显像剂异常浓聚区，常见于胫骨骨干中段、股骨骨干中段，分布对称，状如镜像，界限清晰。这种节段性灶性显影多见于青年再障患者，经骨髓穿刺证实灶内有功能性造血组织存在，红细胞系统增生活跃。此型再障患者预后较好。5、正常型：少数再障患者骨髓显像可表现为基本正常，这类患者病情较轻，预后较佳。骨髓细胞学呈增生性贫血或增生轻度减轻，属临床轻型再障。,2、白血病急性白血病的骨髓显像呈多样化变化，其主要特点是中心性骨髓活性明显受抑制，外周骨髓重度扩张。白血病患者中心性骨髓受抑制的程度与临床病期有关，与白血病类型无关。有时全身各部位骨髓受抑制的程度不一致，出现花斑样骨髓影像。骨髓显像是目前研究和发现外周骨髓残余白血病病灶的惟一有效方法，而外周骨髓残余白血病病灶的发现对骨髓完全缓解标准的修订、白血病治疗和预后判定均有重要意义。,全身骨骼（以骨髓为主）见弥漫性浓聚，左右对称，分布均匀，示骨骼（以骨髓为主）密度均匀性轻度降低，同时伴有肝、脾增大，脾脏代谢增高，提示为造血系统疾病，骨髓增生活跃伴有髓外造血。,3其他血液系统疾病（1）原发性真性红细胞增多症早期骨髓显像可正常，随病情进展中心骨髓活性可增强伴外周骨髓扩张影像，整个骨髓显像非常清晰，晚期中心骨髓活性降低，外周骨髓进一步扩张，脾脏肿大，是骨髓纤维化的表现。继发性红细胞增多症骨髓显像基本正常。,原发性真性红细胞增多症骨髓显像,（2）慢性溶血性贫血、失血性贫血和缺铁性贫血骨髓显像示中央骨髓活性明显增强伴外周骨髓远端扩张及脾肿大。这种外周骨髓扩张本质是生理性代偿而不同于白血病的扩张。急性溶血性贫血骨髓显像可正常或中央骨髓活性轻度增强。,4、选择有效的骨髓穿刺和活检部位 骨髓显像有助于选择最有效的穿刺和活检部位，大大提高血液系统疾病诊断的正确性。5、骨髓栓塞 急性期X线片常无异常发现，骨髓显像可表现为局部显像剂分布缺损，周边显像剂分布增浓，说明栓塞周边骨髓有活性，有时伴有外周骨髓扩张，属代偿性改变。,6、多发性骨髓瘤 骨髓显像可见中心骨髓出现单个或多个显像剂分布缺损区，伴外周骨髓扩张。骨髓显像比骨骼显像诊断多发性骨髓瘤的敏感性高。7、股骨头无菌性坏死 骨髓显像可为早期诊断股骨头无菌性坏死提供重要依据。骨髓显像可见患侧股骨头显像剂分布明显低于健侧，甚至为显像剂缺损改变。,病 例 一,中年人，50岁，有骨硬化史，出现贫血和血小板减少，Hb4.5，血小板29000，脾大。,DELAYED SPOT VIEWS,病 例 二,男，18岁，镰状细胞贫血患者，左小腿疼痛一周，发热，白细胞28000，血沉60mm/hr。,In-111 WBC images,Tc- 99m SC images,In-111 WBC images,第二节 脾显像,原理： 利用脾脏内的单核吞噬细胞对放射性胶体颗粒的吞噬作用使脾脏显影。胶体颗粒在脾脏内的聚集程度与胶体颗粒的大小有关。胶体颗粒直径大于1000nm时，主要浓聚脾脏。胶体颗粒直径300nm-1000nm时，仅部分浓聚脾脏，而大部分被肝脏浓聚。 利用脾脏网状内皮细胞具有拦截和破坏衰老或损伤的红细胞功能。,二、显像剂脾显像所用显像剂分为两大类： 1、 放射性胶体 2、放射性非胶体类主要有99mTc-热变性红细胞（denatured RBC，DRBC）和111In-血小板。,三、适应症1、了解脾脏的位置、大小、形态及发育异常（无脾、多脾及副脾）。2、左上腹肿块的鉴别诊断。3、脾脏占位性病变的鉴别诊断。4、脾外伤、梗塞的诊断。5、自体脾移植后的疗效监测。,四、临床应用 1、判断脾的位置、大小及脾发育异常（无脾、多脾、副脾）的诊断。2、左上腹肿块的鉴别诊断。3、脾内占位病变的鉴别诊断。4、脾外伤和脾梗死的诊断。5、自体脾移植后的监测。,第三节 淋巴显像,一、原理 利用淋巴系统具有吞噬、输送和清除某些外来物质的功能，将放射性胶体颗粒或高分子物质注射到皮下或组织间隙后，这些小分子物质不能透过毛细血管的基底膜，而是主要借助毛细淋巴管壁的通透性和内皮细胞的饮液作用进入毛细淋巴管。主动或被动随淋巴液引流到各级淋巴结。有一部分进入血液循环被肝、脾单核吞噬细胞吞噬清除。,从淋巴显像图上可以观察到淋巴结内及淋巴管的分布、形态、大小、功能状态及淋巴液流通情况。当淋巴结病变或淋巴管不通畅时，就会阻止显像剂的引流，出现淋巴链中断、淋巴结显像剂摄取减少或缺损等。,二、显像剂,显像剂,放射性胶体物质,蛋 白 质 类,高 分 子 聚 合 物,99mTc-硫胶体、99mTc-硫化锑胶体,99mTc-HSA、131I-McAb,99mTc -脂质体、99mTc 葡聚糖,适应证 1、了解局部淋巴结的分布、生理功能及淋巴管通畅情况。 2、了解恶性淋巴瘤的累及范围。 3、经淋巴系统转移的恶性肿瘤的临床分期、治疗方案选择和预后判断。 4、评价继发和原发的淋巴水肿。 5、协助放疗布野及指导淋巴结清除手术。,显像方法,按检查部位和范围的不同进行选择。在选择淋巴结引流区域远心端的皮下或组织间隙向心方向注射显像剂。以肿瘤前哨淋巴结显像或探测为目的者，采用肿瘤周围或肿瘤体内多点注射方式。双侧同时注射。,正 常 影 像,一般淋巴显示清晰，左右基本对称，淋巴结显像剂分布浓稀程度与注射点距离呈负相关。淋巴链影像连贯，无固定的中断现象。淋巴结多呈圆形或卵圆形,内部显像剂分布均匀。,1颈淋巴结正常可见两侧颈深及颈浅两组淋巴结。颈深淋巴结向内下，沿气管两旁走行，颈浅淋巴结在颈外侧皮下向下延伸，两侧大致对称。侧位像见颈深淋巴结在前，颈浅在后，呈“人”字形排列。 2腋窝及锁骨下淋巴结前位像见两侧淋巴结群对称地从腋下斜向上延伸至颈根部，呈“八”字形分布。侧位像腋窝淋巴结大致呈菱形分布。一般锁骨上淋巴结不显影。,3胸廓内淋巴结在胸骨旁3 cm左右见分布于肋间隙的淋巴结上下连接成串，在胸廓上部分布较密集。注射点到肋弓水平可见膈淋巴结，这是注射是否成功的重要标志。 4腹股沟及腹膜后淋巴结正常影像可见呈倒置“Y”形的淋巴结群影，从下至上依次是腹股沟深组、浅组淋巴结、髂外和髂总淋巴结，两侧淋巴结均向中线交汇于腹主动脉旁淋巴结。正常人乳糜池及胸内淋巴结系基本不显影。两侧淋巴结一般大致对称分布，各组各段间连续性好。,5盆腔淋巴结前位像见骶前、髂内、外淋巴结，但影像清晰度较差。一般盆腔淋巴结多从后位观察，只能看到12个闭孔淋巴结或直肠旁淋巴结,正常下肢淋巴显像,异常影像及其临床意义,1、显影明显延迟，2-4小时后仍无明确的淋巴结或淋巴管显影。2、一处或多处淋巴结缺失或影像明显增大，而显像剂摄取明显降低。3、淋巴链中断，局部显像剂滞留，或出现侧枝循环，淋巴管迂曲、扩张、显像剂外漏或向皮肤反流。4、两侧淋巴结显影不对称。5、2-4小时后肝不显影，组织内血本底不升高，提示重度淋巴梗阻。,临 床 应 用,1、恶性肿瘤淋巴转移的诊断淋巴显像可用于判断恶性肿瘤的淋巴引流途径、局部及远端淋巴结受累状况，对恶性肿瘤的临床分期诊断、决定治疗方案、估计预后有较大价值。恶性肿瘤淋巴转移的主要征象是受累淋巴结肿大模糊、缺损、边缘不清，淋巴引流不畅等。,2淋巴瘤的辅助诊断 淋巴瘤受累淋巴结往往表现明显增大，可能是多个淋巴结融合所致，显像剂摄取多降低，中晚期多呈明显显像剂分布稀疏或缺损改变。多部位显像，观察受累淋巴结的数目和位置以及显像剂摄取降低程度，有助于分型、分期。在X-CT证实肿大的淋巴结位置处无显像剂分布则更能明确诊断；配合67Ga显像有助于明确诊断。据报道，淋巴显像诊断淋巴瘤灵敏度可达85以上，特异性可达64。,3、淋巴水肿的诊断 淋巴水肿显像主要表现为局部淋巴引流缓慢甚至停滞。原发者多伴淋巴管不显影，显像剂向表皮返流、扩散，严重者完全无淋巴管或淋巴结显影；