高渗高血糖综合征.ppt

高渗高血糖综合征 hyperosmolarhyperglycemicsyndrome HHS 高渗高血糖综合征hyperosmolarhyperglycemicsyndrome HHS 糖尿病急性代谢紊乱 严重高血糖 高血浆渗透压 脱水为特点 无明显酮症 通常合并不同程度的意识障碍及昏迷 10 部分病人可伴有酮症 主要见于老年T2DM病人 超过2 3病人原来无糖尿病病史 相对于DKA 失水更为严重 神经及精神症状更为突出 临床特点 血糖显著升高 严重脱水甚至休克 血浆渗透压增高 进行性意识障碍 诱因 1 应激 感染 肺部 呼吸道 外伤 手术 脑卒中 心肌梗死 胰腺炎 中暑 2 摄水不足 老年患者 昏迷 胃肠道疾病3 失水过多 呕吐 腹泻 大面积烧伤 4 药物 激素 利尿剂 甘露醇等药物 5 高糖摄入 大量服用含糖饮料 静脉高营养 含糖溶液血液及腹膜透析 机体对胰岛素产生抵抗 血糖升高 加重脱水最终诱发或加重HHS的发生与发展 临床表现特征 常见于老年人 部分已知有糖尿病 30 有心脏疾病 90 有肾脏疾病 诱发疾病表现 肺炎 泌尿系感染 胰腺炎 前驱期表现 前驱期 1 2w 神经系统症状至昏迷前糖尿病症状 口渴 多尿 倦怠 乏力 神经系统 反应迟钝 表情淡漠易忽略 早期诊治效果好 典型期表现 脱水及神经系统症状脱水表现 皮肤干燥 弹性减退 眼球凹陷 唇舌干裂 颈静脉充盈不好 立位血压下降 休克 神经系统 意识模糊 嗜睡 昏迷取决于血浆渗透压 320mmol L 淡漠 嗜睡 350mmol L 定向力障碍 幻觉 癫痫 昏迷 病理征 易误诊为脑卒中 实验室检查 血常规 血液浓缩 血红蛋白升高 白细胞升高 尿液检查 尿糖强阳性 尿酮体阴性或弱阳性 血糖及肾功能 血糖 33 3mmol L 通常 33 3 66 8mmol L BUN Cr 严重脱水 肾前性BUN21 36mmol L Cr124 663mmol L 治疗后可显著下降 渗透压及酸碱平衡 血浆渗透压 320mOsm L计算公式 有效血浆渗透压 2 Na K 血糖酸碱平衡 一般无明显酸中毒或轻 中度代谢性酸中毒 PH常 7 3 HCO3常 18mmol L 电解质改变 电解质 Na 正常或升高 诊断及注意事项 病死率高 早诊断预后好 中 老年患者 无论有无糖尿病 如下情况1 进行性意识障碍伴脱水表现2 神经系统症状 癫痫 抽搐 病理反射3 感染 心肌梗死 手术应激情况下多尿4 大量摄糖 静脉输糖 激素致血糖升高多尿意识改变5 昏迷休克 休克未经纠正而尿量多 提高HHS诊断警惕 诊断依据 1 中老年 血糖33 3 66 8mmol L2 渗透压 320mOsm L 3 PH 7 3 HCO3 18mmol L 4 尿糖强阳性 酮体阴性或弱阳性 HHS均存在高渗状态 如渗透压 320mOsm L 则考虑其他并发症 DKA与HHS鉴别诊断 治疗原则 病理生理 高血糖 高渗透压 脱水 电解质丢失 血容量不足 患者休克 肾脏 脑组织脱水与功能损害 危及生命 原则 1 补液 2 胰岛素治疗 3 纠正电解质紊乱 4 防治并发症 补液治疗 迅速补液恢复血容量 纠正高渗和脱水 脱水量 DKA 失水量 约体重10 15 24小时补液量可达6000 10000ml 补液方法 2012版中国高血糖危象诊断与治疗指南 1 第1h输入生理盐水 0 9 NaCl 速度为15 20ml kg h 一般成人1 1 5L 随后补液速度取决于脱水程度 电解质水平 尿量等 2 如果纠正后的血钠浓度正常或升高 则最初以250 500ml h的速度补充0 45 NaCl 同时输入0 9 NaCl 如果纠正后的血钠浓度低于正常 仅输入0 9 NaCl 3 要在第1个24h内补足预先估计的液体丢失量 补液治疗是否奏效 要看血流动力学 如血压 出入量 实验室指标及临床表现 4 对于有心肾功能不全的患者 在补液的过程中要检测血浆渗透压 并经常对患者的心脏 肾脏 神经系统的状况进行评估以防止出现补液过多 5 当HHS患者的血糖 16 7mmol L时 须补5 葡萄糖并继续胰岛素治疗 直到血糖得到控制 高血糖危象时建议补液速度 胰岛素治疗 1 连续静脉输注胰岛素0 1U kg h 若第1h内血糖下降不到10 则以0 14U kg静注后继续先前的速度输注 2 当HHS患者血糖达到16 7mmol L 可以减少胰岛素输入量至0 02 0 05U kg h 此时静脉补液中应加入葡萄糖 此后需要调整胰岛素给药速度及葡萄糖浓度以维持血糖值在13 9 16 7mmol L之间 3 HHS缓解且患者可以进食时 可以改为胰岛素皮下注射治疗 已确诊糖尿病的患者可给予HHS起病前的胰岛素治疗剂量 未用过胰岛素的患者 起始可以给予0 5 0 8U kg d的不同的胰岛素方案 HHS缓解的标准包括渗透压及精神神经状态恢复正常 HHS胰岛素治疗 静脉输注 HHS 0 1u kg h胰岛素持续静脉滴注 若血糖第一小时未下降10 则给予0 14u kg胰岛素静推后继续先前的速度输注 血糖达到16 7mmol L时 静脉胰岛素减至0 02 0 05u kg h 保持血糖在13 9 16 7mmol L 直至患者清醒 补钾治疗 1 为防止发生低钾血症 在血钾 5 2mmol L时 并有足够尿量 40ml h 的前提下 应开始补钾 一般在每1L输入溶液中加KCl1 5 3 0g 以保证血钾在正常水平 2 发现血钾 3 3mmd L 应优先进行补钾治疗 防治并发症 低血糖 因治疗过程中患者通常不会表现出虚弱出汗 紧张 饥饿及心动过速等低血糖表现 必须每1 2小时监测血糖以防止低血糖的发生 低血钾 为防止低钾血症的发生 当血钾浓度降至5 2mmol L之后 确实有足够尿量 40ml h 的前提下 应开始补钾 脑水肿 以下预防措施可能会降低高危患者发生脑水肿的危险 对于易发脑水肿的高渗患者要逐渐补充所丢失的盐及水分 渗透压的下降速度不得大于3mmol L h 当HHS患者血糖达到16 7mmol L时 要增加葡萄糖输注 HHS患者血糖水平应保