肝脏疾病病人的护理

原发性肝癌病人的护理,1.掌握本病的临床表现、诊断要点、肝癌的分型、并发症，AFP诊断肝癌的标准，鉴别诊断2.熟悉肿瘤标记物、超声、CT、MRI、X线肝血管造影等对肝癌的诊断价值3.了解本病的病因、发病机制和防治原则,学习目标,肝脏的生理功能, 分泌胆汁, 解毒功能, 代谢功能及凝血功能, 吞噬和免疫功能, 灭活作用, 造血功能、储备,肝再生能力潜力很大，但对缺氧非常敏感,流行病学特点,死亡率：消化系统恶性肿瘤中列第三位 胃癌食管癌肝癌。全球范围内，我国为高发区，每年平均约25万死于肝癌，我国约有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45%，其中江苏启东和广西扶绥发病率最高。男女之比为25：1。发病年龄：可发于任何年龄，以4050岁最多。,病因和发病机制,可能与多种因素的综合作用有关1、病毒性肝炎2、肝硬化3、黄曲霉毒素4、饮用水污染5、遗传因素6、其他,一、病毒性肝炎,我国，慢性病毒性肝炎是原发性肝癌的主因。原发性肝癌患者中约1/3有慢性乙肝史。丙型肝炎病毒（HCV）感染目前已成为原发性肝癌的主要原因之一。,二、肝硬化,原发性肝癌合并肝硬化者占5090，病检发现肝癌合并肝硬化多为乙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。近年发现丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生，即经肝细胞损害引起再生或不典型增生。在欧美，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。,肝硬化征象,三、黄曲霉毒素,被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生等能致肝癌，这是因为黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素B1（AFB1）有强烈的致癌作用。 流行病学调查发现在粮油、食品受AFB1污染严重的地区，肝癌发病率也较高，提示AFB1可能是某些地区肝癌高发的因素。,四、饮用水污染,肝癌高发区江苏省启东， 肝癌发病率：饮池塘水的居民饮井水的居民池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，与肝癌有关。,五、遗传因素,在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌患病率高，可能与肝炎病毒垂直传播有关，但尚待证实；另有研究结果提示，抗胰蛋白酶缺乏症病人发生HCC的危险性增加；HCC与血色素沉着症的联系，仅仅存在于那些患此病且能长期生存，以致发生肝硬化的病人,六、其他,可疑的致癌物质 如一些化学物质：亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等。肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导致原发性胆管细胞癌的原因之一。嗜酒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的危险因素。幽门螺杆菌感染可能是危险因素之一,我国防治七字方针,管 水 管 粮 管 肝 炎,最常见，多伴肝硬化，常为多个结节，大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝。,多为单个癌结节或多个癌结节融合而成，较少肝硬化，切除机会多。,巨块型：,结节型：,大体分型,根据大体标本观察：,弥漫型：,少见，为广泛分布的小结节癌灶，肉眼下难与结节性肝硬化区分。,病理分型,根据病理细胞学：,肝细胞型,胆管细胞型,混合型,转 移 途 径,肝内转移 肝内血行转移发生最早，也最常见，很容易侵犯门静脉分支形成癌栓。,转 移 途 径,肝外转移血行转移 转移至肺几乎达半数，其次肾上腺、骨、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结、肾、脑淋巴转移 转移至肝门淋巴结的最多，也可至胰、脾、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结。种植转移 少见，从肝脱落的癌细胞可种植在腹膜、膈、胸腔等处引起血性腹水、胸水。如种植在盆腔，可在卵巢形成较大的肿块。,护理评估,健康史（）患者的饮食生活习惯、居住地、家族史等。（）疼痛发生的情况。（）既往史：有无肝炎、肝硬化、其它部位肿瘤身体状况：局部、全身、辅助检查。,临床表现,早期肝癌的非特异性症状 早期症状较为隐匿，表现无特征性。由于多合并有肝硬化，更容易被忽视，早期症状有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降、乏力。,临床表现,肝区疼痛,全身和消化道症状,肝肿大,为最常见的主要症状，半数以上的病人以次为首发症状，呈持续性钝痛、刺痛或胀痛，可反射至右肩背部。癌结节坏死、破裂、出血引起右上腹剧痛、压痛。,早期不引人注意，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀，部分病人可有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状晚期出现贫血 、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质。,中晚期肝癌最常见的体征，约占95，肝进行性肿大，导致右侧膈肌抬高、肝浊音界上升。在部分病人，肝区包块及肝肿大为首发症状。,诊断,早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗的前提，一旦肝癌出现了典型症状与体征，诊断并不困难，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特别是有肝病史病人，发现有肝癌早期非特异的临床表现，应考虑肝癌的可能。,1、甲胎蛋白（AFP）,肝癌特异性最强的标记物和诊断肝癌的主要指标，用于普查、诊断、判断疗效、预测复发在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基础上, AFP诊断肝细胞癌的标准为: (1) AFP大于400ug/L持续4周 (2) AFP在200ug/L以上的中等水平持续8周 (3) AFP由低浓度逐渐升高不降,辅助检查,辅助检查,影像学检查,B超:可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达84%，能发现直径2厘米或更小的病变，是目前肝癌定位检查中首先的非侵入性检查方法，也用于普查。,影像学检查,CT :分辨率高，可检出直径约1厘米左右的早期肝癌，有助制定手术方案，应用增强扫描有助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断符合率高达90%。,辅助检查,影像学检查,血管造影:对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0.51厘米的占位病变,其诊断正确率高达95%。可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。,辅助检查,影像学检查,核磁共振成象:诊断价值与CT相仿，可获得横断面、冠状面和矢状面图象，对良、恶性肝占位病变，特别是与肝血管瘤的鉴别优于CT，且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。,辅助检查,肝活检,穿刺活检：肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目前多采用在B型超声引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。,辅助检查,治疗原则,更新观念、强调“三早”： 发现、诊断、治疗,全国15813例统计分析，5年生存率50以上吴孟超报告313例，5年生存率75汤钊猷报告，亚临床期5年生存率72.9手术治疗为主，综合治疗为辅,1、手术治疗,是目前根治原发性肝癌的最好方法首选、最有效部分肝切除术、肝移植,根治性肝切除,单发的微小肝癌单发的小肝癌单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30%多发性肿瘤，肿瘤结节局限在肝的一叶或一段内,右半肝切除术,肝癌二期切除,2、局部治疗,肝动脉插管化疗加栓塞（TACE） 非手术治疗首选方案无水酒精注射法（PEI）物理疗法： 局部高温疗法：微波热疗、射频消融、高功率聚焦超声治疗 液氮冷冻疗法 直流电疗法,2、局部治疗,经肝动脉内给予含化学药物的栓塞剂进行肝动脉栓塞化疗（TACE），可使肝癌缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会，少数患者可以达到治愈。采用经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞化疗，具有可以反复多次施行的特点。,TACE示意图,导管,股动脉,腹主动脉腹腔干,肝癌,无水酒精 注射,在B超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒精注射或术中无水酒精注射,能使肿瘤脱水、凝固、坏死，适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，一般需要重复注射数次。,冷冻治疗,对于较小的肿瘤或无法切除的肿瘤，可以通过液氮或氩氦刀冷冻治疗，通过细胞冻融使肿瘤细胞破坏，达到治疗或减积的目的。,热凝固治疗,通过微波或射频，在肿瘤局部产生高温使肿瘤凝固变性，达到治疗肝癌或肝癌减积的目的,处理原则,3、放射治疗4、化学治疗5、免疫治疗6、中医中药治疗7、肝脏移植,心理-社会状况,焦虑、恐惧、抑郁 晚期悲观、绝望自杀倾向,护理诊断,急性疼痛与肿瘤迅速生长导致肝胞膜张力增加或手术等有关恐惧与手术和预后有关营养失调：低于机体需要量与食欲减退、消耗有关,护理措施,1、改善营养状况为患者提供安静、舒适、清洁的就餐环境。给予高蛋白、高维生素、高碳水化合物饮食，注意食物的色、香、味、美，术后禁食期间，给予静脉营养支持，防止发生低血糖。 食欲不振、恶心呕吐者可使用止吐剂。有低蛋白血症及时纠正。,护理措施,2、维持体液平衡对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄入量，准确记录24h出入量，每日观察、记录体重及腹围变化,护理措施,3、疼痛护理,明确诊断疼痛原因并作出评估 为病人创造安静、舒适的环境，协助取舒适卧位。 教会病人正确使用镇痛泵，鼓励参加娱乐活动分散注意力。 按照癌症患者三级止痛阶梯原则进行治疗。,护理措施,4、病情观察1）术前注意改善凝血功能，防治癌肿破裂出血。 避免腹内压增高的因素2）术后严密观察病情（生命体征、切口、引流管）观察有无嗜睡、烦躁不安等肝性脑病的前驱症状 不鼓励早期下床活动。,肝性脑病（HE）,又称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。,护理措施,5、保肝的治疗护理补充清蛋白、维生素、GIK溶液、血浆、支链氨基酸及保肝药物（还原型谷胱甘肽）等，避免使用对肝脏有损害的药物。,护理措施,6、改善凝血功能 了解病人的出、凝血时间、凝血酶原时间和血小板计数等 遵医嘱术前3天起补充维生素K，以改善凝血功能，预防出血,护理措施,7、预防肝性脑病1）术前术前3天肠道准备，口服链霉素或卡那霉素，抑制肠道细菌,护理措施,7、预防肝性脑病2）术后观察病情，特别是神志常规吸氧3-4天避免肝性脑病的诱因禁用肥皂水灌肠监测血氨使用降血氨的药物口服肠道不吸收的抗生素补充支链氨基酸限制蛋白的摄入口服乳果糖,护理措施,8、预防感染合理使用抗生素，加强支持治疗保持腹腔引流的通畅,护理措施,9、引流管的护理妥善固定观察并记录严格无菌操作,10、经肝动脉或门静脉区域化疗的护理,向患者解释目的及注意事项。术后护理1）术后平卧休息、穿刺点加沙袋压迫1小时，穿刺侧肢体制动6h，观察末梢血液循环情况、穿刺点有无出血2）导管的护理： 妥善固定和维护导管 预防感染，严格无菌操作。 防导管堵塞：注药后可用肝素稀释液冲洗导管,3）栓塞后综合症的处理：对发热、恶心呕吐、腹痛等进行对症处理。白细胞4109/L，应暂化疗。4）拔管后局部加压15分钟，卧床休息24h，防止局部出血。,10、经肝动脉或门静脉区域化疗的护理,护理措施,11、心理护理,创造好的谈话气氛，通过沟通，了解患者及家属的心理变化，注意保护性医疗。耐心讲