高血压防治指南和合理用药1

高血压防治指南和合理用药,The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7),美国有近 5000 万高血压患者,美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC 7),我国高血压的控制率,血压的测量,诊所血压：标准测量方式24小时动态血压：使用国际标准的装置适应证：诊所血压变化大；与自测血压相差明显；难治性高血压；研究需要优点：与靶器官损害相关性更好；心血管危险预测强度更高自测血压：使用经认可的仪器优点：提供更多血压信息；改善治疗依从性；无白大衣效应；重复性好缺点：可能使患者焦虑；患者自行调整治疗,高血压诊断标准,中国高血压防治指南2004年修订版,血压水平的定义和分类,不同血压参数预测心血管死亡的价值Prospective Studies Collaboration，meta-analysis,61个前瞻性临床试验，958074例受试者，40-89岁，随访127万病人年，血管性死亡56000例（脑卒中12000，冠心病34000，其它10000），其它死亡66000例。,Prospective Studies Collaboration。Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies。Lancet 2002; 360: 190313,100+,90-99,80-89,75-79,70-74,70,140-159,120-139,120,每千病人年冠心病死亡率,160+,Neaton JD, Wentworth D. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,DBP (mm Hg),SBP(mm Hg),21,10,12,9,9,9,24,17,14,13,13,12,25,25,25,23,17,24,40,37,35,44,38,81,收缩压与冠心病关系最为密切,MRFIT: 收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响,血压与脑卒中的危险,Adapted from He and Whelton, J Hypertens, 1999.,112112-118-121-125-129-132-137-142-15130% 20-30% 15-20% 8% 5-8% 4-5% 4%,血压水平为正常高值,SBP 130-139或DBP 85-89mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层 药物治疗 药物治疗 密切监测 无需干预,血压水平为I-II级高血压,SBP 140-179 或 DBP 90-109mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层,BP140/90 BP140/90药物治疗 继续监测,及时药物治疗 及时药物治疗 监测3个月 监测3-12个月,SBP140-159 BP140/90DBP 90-99考虑药物治疗 继续监测,血压水平III级高血压,SBP 180 或 DBP 110mmHg 立即药物治疗其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病,高血压治疗的目的,最大程度地降低长期总的心血管致死和致残的危险 降低血压 抗高血压治疗的临床益处主要依赖于血压降低本身 纠正所有可逆的危险因素 戒烟 调脂治疗 糖尿病治疗 高血压关联临床状况的处理 (靶器官）,降压治疗对收缩压和/或舒张压升高的高血压患者均有益处,降压治疗的益处,脑卒中 3540% 心肌梗死 2025% 心力衰竭 50%,JNC 7,收缩压降低10-12mmHg或舒张压降低5-6mmHg,随机对照试验显示的降压治疗的作用,T = treatment,C = control,Non-fatal events,Fatal events,T,C,T,C,T,C,T,C,140,255,502,602,403,637,458,533,827,1041,794,809,Numbers individuals,0,200,400,600,800,1000,1200,% reductionin odds,Stroke39%,CHD16%,Vascular deaths21%,All other deaths2%,MacMahon, Rodgers, J Hypertens 1994;12 (Suppl 10):S5; Rodgers, Macmahon. BMJ 1996;313:147.,N=52,348, 随访5年,抗高血压治疗的临床益处主要来源于血压降低本身,0.5,1.0,2.0,Relative Risk,RR (95% CI),BP Difference(mm Hg),有利于前者,有利于后者,主要心血管事件,心血管死亡率,总死亡率,1.02 (0.98, 1.07),2/0,ACEI vs D/BB,1.03 (0.95, 1.11),2/0,ACEI vs D/BB,1.00 (0.95, 1.05),2/0,ACEI vs D/BB,1.04 (0.99, 1.08),1/0,CA vs D/BB,1.05 (0.97, 1.13),1/0,CA vs D/BB,0.99 (0.95, 1.04),1/0,CA vs D/BB,0.97 (0.92, 1.03),1/1,ACEI vs CA,1.03 (0.94, 1.13),1/1,ACEI vs CA,1.04 (0.98, 1.10),1/1,ACEI vs CA,Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Lancet. 2003;362:1527-1535.,降压治疗的临床试验比较不同的降压治疗药物,Fatal/Non-fatal cardiac events,Fatal/Non-fatal stroke,All-cause death,Myocardial infarction,Heart failure hospitalisations,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,Controlled patients*(n = 10755),Non-controlled patients(n = 4490),Hazard Ratio 95% CI,*SBP 140 mmHg at 6 months.,Pooled Treatment Groups,*,*,*,*,*P 0.01.,0.75 (0.670.83),0.55 (0.460.64),0.79 (0.710.88),0.86 (0.731.01),0.64 (0.550.74),Odds Ratio,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.,VALUE:根据6个月时血压控制情况的结果分析,Fatal/Non-fatal cardiac events,Fatal/Non-fatal stroke,All-cause death,Myocardial infarction,Heart failure hospitalisations,*SBP 140 mmHg at 6 months.,*P 0.01.,Patients Treated With Valsartan,Patients Treated With Amlodipine,Hazard Ratio 95% CI,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,Controlled patients*(n = 5253),Non-controlled patients(n = 2396),*,*,*,*,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,Controlled patients*(n = 5502),Non-controlled patients(n = 2094),Hazard Ratio 95% CI,*,*,*,*,0.76 (0.660.88),0.60 (0.480.74),0.79 (0.690.91),0.83 (0.661.03),0.62 (0.500.77),Odds Ratio,0.73 (0.630.85),0.50 (0.390.64),0.79 (0.690.92),0.91 (0.711.17),0.64 (0.520.79),Odds Ratio,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.,VALUE:根据6个月时血压控制情况的结果分析,INVEST: 初级终点 (无MI 和中风生存率),Pepine et al JAMA 2003;290:2805-2816,log rank p=0.62,1009590858075,0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66,CCB based regimen verapamil SR 240 mg odBeta blocker based regimen atenolol 50 mg,累积终点 (%),Months,22576合并高血压的冠心病 患者, 24 月, 开盲,不同抗高血压药物治疗的比较,相对危险（odds ratio）,95%可信限 P,所有原因死亡 0.98 0.921.03 0.42 心血管原因死亡 1.03 0.951.11 0.51 所有心血管事件 1.03 0.991.08 0.15 心肌梗死 1.02 0.951.10 0.61 所有脑卒中事件 0.92 0.841.01 0.07 心力衰竭 1.33 1.221.44 0.02,钙拮抗剂 vs 利尿剂/阻滞剂（9个临床试验，N=67435）,ELSA, ALLHAT, MIDAS, SHEP, STOP-2, NORDIL, VHAS, INSIGHT, CONVINCE,不同抗高血压药物治疗的比较,相对危险（odds ratio）,95%可信限 P,所有原因死亡 1.00 0.941.06 0.88 心血管原因死亡 1.02 0.941.11 0.62 所有心血管事件 1.03 0.941.12 0.59 心肌梗死 0.97 0.901.04 0.39 所有脑卒中事件 1.10 1.011.20 0.03 心力衰竭 1.04 0.891.22 0.64,ACE抑制剂 vs 利尿剂/阻滞剂（5个临床试验，N=46553）,ALLHAT, STOP-2, UKPDS-39, CAPPP, ANBP-2,抗高血压治疗与LVH逆转,ACE抑制剂 vs 钙拮抗剂 相同：ELVERA：赖诺普利 vs 氨氯地平 PRESERVE：依那普利 vs 硝苯地平 FOAM：福辛普利 vs 氨氯地平钙拮抗剂 vs 阻滞剂 相同：ELSA：拉息地平 vs 阿替洛尔ARB vs ACE抑制剂 相同：CATCH：Candesartan vs 依那普利,MAP=mean arterial pressure.Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.,GFR (mL/min/y),-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,95,98,101,104,107,110,113,116,119,MAP (mm Hg),r =0.69; P.05,未控制的高血压,140/90,130/85,9 Clinical Trials of Diabetic and Nondiabetic Nephropathy,血压和肾小球率过滤降低,收缩压下降差异与终末期肾功能衰竭(ACEI or ARB 肾病降压临床试验荟萃分析),SBP下降差异 ACEI/ARB 其它干预 RR (95% CI) (n/N) 对照组(n/N),-6.9 mmHg 117/1346 155/1291 0.74(0.59-0.92)(-9.1 to -4.8)-1.6 mmHg 273/6344 356/6327 0.77(0.67-0.89)(-2.8 to -0.4) 1.5 mmHg 206/11049 397/26043 0.90(0.72-1.12)(0.1-0.2),Casas JP. Lancet 2005;366:2026-2033,IDNT: 治疗后收缩压水平与肾脏终点事件,SBP(mmHg),No. of patients 379 357 428 426 1590No. of events (%) 17 22.7 29.2 38.5 27 irbesartan vs. amlodipine + placebo 12 vs 20 21 vs 24 23 vs 32 31 vs 42 21 vs 30 RR irbesartan vs. 0.55 0.92 0.66 0.70 0.67 amlodipine + placebo (p=0.034) (p0.05) (p0.05) (p0.05) (p=0.0002),Pohl MA, et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16:3027-3037,149 Total,RENAAL: 降压和ARB对 GFR 降低的作用,GFR=glomerular filtration rate.Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661; Brenner et al. N Engl J Med. 2001;345:861-869.,Rate of Decline in GFR (mL/min/y),P=.01,Natural History,Placebo,Losartan,56% with BP control,6% more with losartan,降压达标高血压治疗策略的核心,至少将血压降至 SBP 140mmHg 和 DBP 90mmHg 糖尿病患者 SBP 130mmHg 和 DBP 80mmHg 肾脏病患者 SBP 130mmHg 和 DBP 80mmHg 老年人SBP 140mmHg有时甚为困难，仍然强 调严格控制血压,血压控制目标值,什么是理想的降压方案？,有相互协同的作用机制，可以有效持久控制血压降压幅度（达标率高）降压速度（数周而不是数月）降压质量（持续24小时，有效控制清晨血压升高）对糖代谢无不良反应不良反应少，病人依从性高,谷/峰(T/P)=,去除安慰剂效应药物谷值降压作用,去除安慰剂效应药物峰值降压作用,X100%,T/P比率：评价长效药物的金指标,高T/P比率药物的临床意义,真正每日一次用药，严格稳定控制血压 恢复高血压患者的血压昼夜节律 避免血压波动，进一步减少靶器官损害 明显减少副作用，显著改善病人耐受性,FDA规定，一天服用一次的长效降压药物T/P比率不得低于50%！,J Hypertens Suppl. 1994 Nov;12(8):S97-106.,0,-2,-4,-6,-8,-10,-12,0,6,12,24,安慰剂,5-3=2mmHg,10-3=7mmHg,降压药A,0,-2,-4,-6,-8,-10,-12,0,6,12,24,安慰剂,8-3=5mmHg,10-3=7mmHg,降压药B,T/P比值：衡量降压药物长效的标准,给药后时间（小时）,给药后时间（小时）,RR舒张压（mmHg）,TP比值5：70.71（合格的）,Elliot HL. J Hypertens 1994; 12(Suppl 5): 29-33.,TP比值2：70.29（不合格的）,*Irebesartan Diabetic Nephropathy Trial.United Kingdom Prospective Diabetes Study.Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes.Modification of Diet in Renal Disease.|Hypertension Optimal Treatment.Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial.Adapted from Lewis et al, N Engl J Med, 2001; Bakris et al, Am J Kidney Dis, 2000; Cushman et al, J Clin Hypertens, 2002.,大量研究表明需要两个以上药物联合治疗使血压达标,IDNT*,UKPDS 38,ABCD,MDRD,HOT|,需要的降压药物数量,3.6,3.3,2.8,2.7,3,2,ALLHAT ,(135/85 mm Hg),(85 mm Hgdiastolic),(75 mm Hgdiastolic),(92 mm Hgmean arterial pressure),(80 mm Hgdiastolic),(140/90 mm Hg),联合治疗血压降低程度, BP (mm Hg),Weir MR et al. Am J Hypertens. 2001;14:665-671.,BNZ + 160 mgValsartan(n = 23),HCTZ + 160 mgValsartan(n = 30),320 mgValsartan(n = 28),ARBs降压疗效的荟萃分析43项研究，11281例,DBP(mmHg) 降压有效率(%),单药低剂量 8.2-8.9 50,单药高剂量 9.5-10.4 55,低剂量+HCTZ 9.9-13.6 70,Conlin PR, et al. Am J Hypertens. 2000;13:418,合理的降压联合治疗方案,高血压伴下列疾病时的用药选择,- 推荐药物 利尿剂 -阻滞剂 ACEI ARB CCB AA-心衰 + + + + +心梗后 + + +冠心病 + + + +糖尿病 + + + + +慢性肾病 + +预防卒中复发 + +-,合并用药的两种方式： 1、采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量 2、采用固定配比处方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。,降压治疗中患者的依从性:一片VS 两片,Sturkenboom M, et al. 15th ESH meeting, Milan, Italy, June 17-21, 2005,ACEI/HCTZ (n=458) vs. ACEI+HCTZ (n=297) 治疗观察2年，比较长期治疗的依从性和持续性,患者的依从性,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,0,3,6,9,12,15,18,21,24,Months after start of therapy,Percentage of patients,B:分别服用两种药物,Non-adherent,Partially adherent,Fully adherent,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,0,3,6,9,12,15,18,21,24,Months after start of therapy,Percentage of patients,A: 固定复方制剂,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,Months after start of therapy,21%,17%,Percentage of patients fully adherent,固定复方制剂联用两种药物,患者的依从性,单纯收缩期高血压（ISH）,65岁以上人群收缩压控制率低，收缩压降压达标更有难度，但更应努力达标50岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上,老年人群中I