风险防范与医疗安全

风险防范与医疗安全,冕宁漫水湾友松医院 创建办,前 言,医疗服务是一项科技含量高、风险大的工作，是认识未知和在一定程度上驾驭已知的艰难探索。任何的临床活动，甚至是极为简单或看似微不足道的临床活动都存在着医疗安全问题。正确认识医疗安全的重要性和防范风险，尽可能减少医疗安全事故，减少风险带来的损害，对于维护医务人员及病人的权益，促进医院发展，都具有积极意义。,“网友”的过激行为,医生和强盗强盗通常只在晚上作案，医生却全天候抢钱；强盗风里来雨里去四处流窜，医生冬天暖夏天凉环境优雅；你为了活命被动把钱交给强盗，你为了活命主动把钱交给医生；强盗只能抢光你身上的财富，医生却能抢光你一生的积蓄；强盗只会逼你掏钱，医生却能逼你借债；你碰上强盗作案可以破财消灾，你碰上医生抢钱却得倾家荡产；强盗作案时胆战心惊小心翼翼，医生抢钱时理直气壮无所顾忌；强盗还怕你人多势众，医生连警察也照抢不误；你被强盗抢了可以报警，你被医生抢了只能认命；强盗作案时把自己打扮成魔鬼，医生抢钱时把自己伪装成天使；强盗抢光你的钱他逃跑，医生抢光你的钱你滚蛋；强盗钱抢多了叫数额巨大得枪毙，医生钱抢多了称贡献突出受表彰；你把强盗杀了叫正当防卫，你把医生宰了叫违法犯罪；医生一辈子也许不会被强盗抢，强盗一生中肯定会被医生抢；医生上辈子肯定是强盗，强盗下辈子一定想当医生。,医生的无奈,满腔热血把医学会，当了医生吃苦受累 急难险重必须到位，病房门诊终日疲惫 从早到晚比牛还累，一日三餐时间不对 屁大点事不敢不对，逢年过节值班应对 一时一刻不敢离位，周末不休还要开会 迎接检查让人崩溃，天天学习不懂社会 病人告状回回都对，工资不高还要交税 晋升职称回回被退，抛家舍业愧对长辈 回到家中还要惧内，囊中羞涩见人惭愧 青春年华如此狼狈，百姓还说我们受贿 仰望青天欲哭无泪！,忠 告 ！,今天没风险、明天没风险、后天会有风险；今年不告你、明年不告你、后年会告你；中国医疗风险速度将成几何态势上升；相当一些人潜在的敌视医生；所有医务人员必须对医疗安全有足够的认识！,医疗安全的概念,狭义的医疗安全是指在医疗服务过程中，保证病人的人身安全，使病人不因医疗失误或过失而受到危害。病人安全与医疗安全是近义词，医疗安全的核心和目的是病人安全，但医疗安全的范围更广。,医疗风险,医疗安全,医疗风险的定义,医疗风险是指存在于整个医疗服务过程中，可能导致损害或伤残的不确定性事件。 风险具有客观性、永恒性、危害性和不确定性的特征。,医疗风险的分类,可预见可防范：手术感染；可预见不可防范：医疗意外，过敏性疾病； 可预见却难以防范：产科大出血、羊水栓塞；不可预见不能防范：患者自杀。,案例1： 麻痹大意的风险,某医院，48岁女性，在门诊痔疮术后收入院，病房医生未认真看门诊病历对青霉素过敏的记录，开出了青霉素皮试，护士按照医嘱操作，皮试拔针，患者休克，抢救无效死亡。,医疗风险案例,案例2：过于自信的风险,男、53岁、肾移植后推出手术室无呼吸，家属提醒，麻醉师自信地说：没事，麻醉还没有醒。三楼到六楼仍无呼吸，急返回手术室，抢救无效死亡。,案例3： 来自领导的风险,CCTV 2007/1/20 焦点访谈 2006年12月 某卫生院，检验科把产妇O型血报告为B型，输入400毫升B型血后急性肾功能衰竭转驻马店中心医院，卫生局长说检验人员没有上岗资格。,案例4： 过度治疗的风险,2005年某三级医院给一冠心病患者放了11个支架，在冠状动脉降支血管也放置支架，结果导致心肌梗死，抢救无效死亡。,案例5： 后勤事务的风险,某医院在转送一位重症老年患者时，电梯发生故障，困在电梯内40分钟，最后患者死亡，家属以医院耽误抢救为由，将医院告上法庭，崇文区法院判医院赔偿8万元。,案例6： 治疗设计的风险,某男73岁，肺心病、 心功能不全入院，经治疗病情好转，年轻住院医生看到患者白蛋白18.9/L，以支持疗法促进病情恢复，在48小时内给白蛋白40克，脂肪乳500毫升、水解蛋白500毫升，18种氨基酸500毫升，10氯化钠100毫升等液体，导致患者心功能不全加重而死亡。,案例7：无医疗过错的风险,患儿刘玺，因呕吐求医，诊断为胃炎，大夫给药中有庆大霉素4万单位每日两次口服，共服5次。服药后当天即出现走路不稳，烦躁不安，夜里哭闹，随后对声源无反映。2002年3月患儿向人民法院起诉，认为医院给予的庆大霉素导致了她耳聋。 经两审终结，法院因“刘玺的双侧重度感音神经性耳聋不能排除与口服庆大霉素的因果关系”故判决医院承担61万余元的赔偿。,案例8：未履行告知义务的风险,2006.4.16信报报道： 一个两岁婴儿接种流行性腮腺炎疫苗后，不久发生合并症，后诊断为急性播散性脑脊髓炎，平衡功能失调，一、二审判赔33万。 理由：医院接诊时未履行告知义务，违反法定告知程序，有一定过错，应承担相应法律责任。,案例9：违反规章制度的风险,CCTV消息：2007年7月4号下午，不到两岁的男孩意外地被一根金属管插入肛门，之后父母带着他马不停蹄地辗转了5家医院，但终于因为延误治疗而夭折。 医院的首位接诊医生没有对病人进行详细的问诊和检查，没有请上级医生进行会诊，擅自提出要进行肠镜检查，并让患者转院。该医生违反医疗常规，对小龙圳的死亡负有重大责任，医生已经被停职。,10、来自同行的风险,下级医院转来病人，上级医院医生对疗效、时间、或用药进行不当、负面的评价； ( 某医院新生儿转院医生不当言语导致纠纷)A医生说B医生诊治有问题；患者对医生有疑问时，不解释，默认、甚至支持患者的评价； 医务人员要克服“文人相轻”的陋习，要顾全大局，尊重您的同事。,11、行业“忌语”的风险,患者常问有事吗，答“没事” COPD患者两次医生说“没事”后死亡急诊时说“不要紧”特殊治疗时“没问题”慢病患者“能治好”说话要有余地，不要讲到十分，临床上很少有绝对的肯定和否定。有些词句在执业生涯中终身禁忌。,12、药物配伍禁忌的风险,2004年国家药品不良反应信息通报：鉴于莪术油注射液可引起严重的不良反应，建议临床医师严格掌握适应症，对此药过敏者禁用，过敏体质者慎用。禁忌与头孢曲松、头孢拉定、头孢哌酮、庆大霉素、速尿配伍使用。 湖南某医院儿科老医生处方：莪术油、头孢曲松联合使用，在发生不良反应后的抢救中，又两次使用速尿，最后导致孩子死亡。,13、护理操作不当的风险,一脑水肿患儿输入甘露醇，护士为了省力，采取输液瓶加压空气的快速输液方式，操作后忙于其他病人，当家属发现孩子紫绀时，护士长才突然想起了，忙给患儿采取静脉抽吸，无效死亡。,14、来自过敏药的风险,能导致患者意外死亡，必须做过敏试验的八类药你掌握了吗？ 青霉素类、链霉素、头孢类、TAT、 普鲁卡因、细胞色素C、有机碘造影剂、 门冬酰胺酶,风险防范,风险防范：是有目的、有意识地通过计划、组织、控制和检查等活动来阻止、防范风险损失的发生，削弱损失发生的影响程度，以获取最大利益。要防范医疗风险，就必须认识引发风险的原因和影响因素，查找风险点，借鉴前人的经验教训，找到相应的防范措施和对策。,医疗安全管理,医疗安全管理,医疗安全概述,病人的权利,医疗纠纷,医疗事故,医疗安全防范,第一节 医疗安全概述,随着医学的发展，医学的分工越来越细，复杂的医疗行为过程与各个专业和个人相关，医疗技术的发展使侵袭性的检查和治疗越来越多，加上各个患者的机体反应也多种多样，造成医疗不安全的可能性增大，因此医疗安全的管理成为医院管理的一个热点问题。,一、医疗安全管理的概念,病人在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态或医疗过失等原因而给病人造成允许范畴以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全。,医疗安全或不安全是相对的，不同时期，不同的主客观条件有不同的标准，在评价医疗安全与不安全时，不能超越当时所允许的范围和限度，在制订医疗安全标准时，应以时代所允许的范围秘限度为依据，如限于当时的医疗技术水平和客观条件，发生难以预料的意外或难以避免的后遗症时，不能认为是医疗不安全。,二、医疗安全的重要意义,1、医疗安全是实现优质医疗服务的基础：2、医疗安全是患者选择医院的重要指标：3、医疗安全是保证病人权利得以实现的重要条件：,第二节 病人的权利,所谓病人的权利是指病人应该行使的权力和享受的利益。,一、病人的基本权利,病人拥有的基本权利包括：医疗权、自主权、知情同意权、保密权和隐私权。也就是对医务人员来说，他们有提供医疗服务，尊重病人的意愿，向病人提供必要的信息和取得病人自愿的同意，保守秘密和保护隐私的义务。,（一）病人的健康权和医疗权,医疗权是病人最基本的权利，是生命健康权的延伸。不能保证公民起码的医疗权，健康权就是一句空话。除了宏观上的医疗权和健康权，医疗权和健康权还有微观上的特定权利。其特定的权利包括几个方面：,1、任何病人都享有医疗权利：2、病人享有的医疗权应是平等的：3、病人有获得尊重人的医疗服务的权利：4、病人有权监督自己医疗权利的实现：5、病人有权拒绝治疗和拒绝参加医学实验：6、病人拥有要求节省医疗费用并了解费用花费情况的权利：,（二）自主权,病人的自主权是指病人就有关自己的医疗问题作出决定的权利。这些基于病人的自主性。自主性包括以下几种含义：,1、自主性是指一个人的自愿决定和行动，即不是在强迫、强制或不正当的影响下作出的决定和行为。2、自主性是指在作出决定前病人知道面前有种种可供选择的方法，以及这些选择带来的种种后果，经过评价和权衡利弊，深思熟虑后作出的决定。,3、自主性是指病人作出的决定是经过理智的分析，与其一贯态度和价值观念一致，而不是人们的一时感情冲动。4、自主权是具有行为能力的病人作出的决定。如果病人是未成年人或精神病患者则由其监护人作出决定。,（三）知情同意权,知情同意权是病人自主权的延伸，集中体现了医生对病人和病人自主权的尊重。作好知情同意权可以保护病人和受试者避免到伤害，最大限度地保护并有利于社会中所有的人，有助于行使病人的自主权，有助于增进医患关系。,（四）保密权,病人的保密权包括三个部分： 一是为患者保密； 二是对患者保密； 三是保守医务人员秘密。 病人的保密权是自主权的延伸，对病人的隐私保密是医生的职业道德。,（五）隐私权,隐私是一个人不容许他人随意侵入的领域，指个人生活中不愿向他人公开或为他人知悉的秘密。隐私权是指公民享有的个人不愿公开的有关私生活的事实不被公开的权利。,二、法律权利,病人的法律权利是指法律赋予病人享有的某种权益。对于病人拥有的法律权利，病人能依法来实施某种行为以满足自己的利益要求，可依法要求他人作出一定行为或者抑制一定行为以求自己权利的实现。病人拥有要求国家机关依据法律，运用强制手段来保护和协助实现其权利。,（一）生命健康权,生命健康权是人权的一部分，民法通则规定人身权包括生命健康权、姓名权、名称权、肖像权、名誉权等。生命健康权是人身权中最重要的基本权利，是指公民依法对自身所享有的生命安全和身心健康不受非法侵害的人身权利。因为医务人员在诊疗过程中的过失而给病人造成不良后果就侵犯了病人的生命健康权。,（二）肖像权,民法通则规定公民享有肖像权，未经本同意，不得以营利为目的使用公民的肖像。公民具有肖像的占有权、创制权和使用决定权。如果医院或医务人员虽经病人本人同意拍摄和使用了其肖像，但其后改变使用途径或范围，例如由科研存档转为广告，就构成了对肖像权的侵害。但是凡为了社会公众利益的需要而非使用公民肖像不可时，未经本人同意使用的，不构成侵权。,（三）名誉权,民法通则规定：公民、法人享有名誉权，公民的人格尊严受法律保护，禁止用侮辱、诽谤等方式损害公民、法人的名誉。现在名誉纠纷日益增多，医院可能因为未经他人同意，擅自公布他人的隐私材料或以书面、口头形式宣扬他人隐私、致他人名誉受到损害的，按照侵害他人名誉权处理。,（四）隐私权,隐私权是指公民享有的个人不愿公开的有关私生活的事实不被公开的权利。侵害病隐私权的行为方式包括两个方面：一是刺探或以其他方式了解病人的隐私，二是泄露因业务或职务关系掌握他人的秘密。确定是否存在侵害隐私权并不是以是否故意或过失为要素条件，只要泄露了病人不愿公开的个人生活秘密就可构成侵害隐私权。,第三节 医疗纠纷,进入20世纪90年代以来，我国医疗纠纷的例数日趋增多。据卫生行政主管部门抽样调查统计，1991年，全国100家大型医院共发生医患纠纷232件，其中提起诉讼的只有10件，而到1998年，全国100家大型医院共发生医患纠纷1400件，其中诉诸法律的有588件，占纠纷总数的42%。医疗纠纷已成为医院管理者、新闻媒体和广大人民关注的热点之一。,一、医疗纠纷概述,所谓医疗纠纷：是指发生在医患双方之间因患者对医务人员或医疗机构的医疗服务不满意而与医方发生的争执。其特征是医患双方对医疗后果的认定有分歧，分歧的焦点是对医疗后果（主要指不良后果）产生的原因、性质和危害性的认识差距，,病人及其家属要求追究发生不良后果的责任并要求对造成的损害进行经济赔偿，这种医患之间双方的纠葛只有通过行政协调或法律裁决才能得以解决。要构成医疗纠纷必须满足纠纷的主体是医患双方，是因为不良后果产生的分歧，不良后果是因为诊疗过程中的行为造成的。,医疗纠纷的分类,医疗纠纷,医疗过失纠纷,非医疗过失纠纷,医疗意外,医疗并发症,疾病自然转归,医疗事故,医疗过错,二、医疗纠纷的原因,1、医院方面的原因： （1）医疗事故引起的纠纷： （2）医疗过错引起的纠纷： （3）服务态度引起的纠纷： （4）不良行为引起的纠纷：,2、病人方面的原因：,（1）缺乏医学知识和对医院规章制度不理解。 （2）病人及家属不良动机造成的纠纷，极少数病人及家属企图通过吵闹来达到某些目的。 （3）病人对医学的期望过高。,三、医疗纠纷增长的原因,1、广大人民群众医疗保健知识水平提高和法律观念自我保护意识增强，病人开始用法律的武器保护自己。2、有些医疗主体因为对物质利益的追求等原因造成医德水平降低，服务态度下滑，造成医疗纠纷。,3、医疗技术日新月异，但新技术的使用还存在许多未知的情况，可能带来一些新的医疗纠纷。4、医患之间的关系因医疗保险的实施而呈现多元化。医疗保险的实施使原来医患两者之间的关系变成了医、患和第三方之间的关系，可能带来一些新的纠纷。,三、医疗纠纷的处理,当医疗纠纷出现时，即医患双方对医疗后果的认定有分歧时，可以通过一定的程序进行处理，首先是当事的医疗机构和病人及其家属根据医疗事故处理条例的规定进行协商解决。在自行协商解决不成的情况下，可以通过其他途径解决：,其他3种处理方式：,1、行政处理：申请卫生行政部门处理。（时效 一年）2、申请医疗鉴定：3、民事诉讼：,第四节 医疗事故,医疗事故是最严重的医疗不安全2002年2月国务院发布医疗事故处理条例，为医疗事故的界定、处理提供了依据。,一、医疗事故的界定,医疗事故是指在医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗事故处理办法第二条对医疗事故的界定作了明确的规定，认定医疗事故必须具备下列5个条件：,1、医疗事故的主体2、违法性：3、人身损害4、因果关系：人身损害与违法性有直接的因果关系5、非主观故意,二、医疗事故的分级,根据对病人造成的不良结果将医疗事故分为四级：,一级医疗事故：指造成病人死亡、重度残疾（2等） 二级医疗事故：指造成中度残疾、严重功能障碍。二级医疗事故分为二级甲、乙、丙、丁等 三级医疗事故：指轻度残疾、一般功能障碍。分为三级甲、乙、丙、丁、戍（5等）。 四级医疗事故 明显人身损害的其他后果,三