心房颤动紧急紧急处理-新.ppt

温州市中心医院心内科章耀 心房颤动的紧急抗栓处理 主要内容 一 心房颤动的概念二 心房颤动和栓塞三 心房颤动紧急抗栓处理四 2014AHA ACC HRS房颤指南的关键点 主要内容 一 心房颤动的概念二 心房颤动和栓塞三 心房颤动紧急抗栓处理四 2014AHA ACC HRS房颤指南的关键点 心房颤动 指规则有序的心房电活动丧失 代之以快速无序的心房颤动波 是最严重的心房电活动紊乱 也是常见的快速性心律失常之一 心房由于颤动失去了有效的收缩与舒张 进而导致泵血功能下降或丧失 加之房室结对心房激动的递减传导 可致心室律 率 极不规则 室律 率 紊乱 心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤患者的主要病理生理特点 心房颤动 房颤心电图 主要内容 一 心房颤动的概念二 心房颤动和栓塞三 心房颤动紧急抗栓处理四 2014AHA ACC HRS房颤指南的关键点 引起心悸 胸闷等 心功能不全栓塞 临床意义 心内血栓形成机理 1 左心耳的解剖特点 占90 2 心内膜损伤3 血流缓慢4 高凝状态 脑动脉冠状动脉肾动脉腋 桡动脉下肢动脉 动脉栓塞 在所有年龄组中 房颤患者卒中风险增加4 5倍 未经抗凝治疗的房颤患者缺血性卒中的年发病率平均为4 5 Framingham心脏研究显示 房颤卒中风险从50 59岁的1 5 上升至80 89岁的23 5 我国80岁以上老年人房颤的脑卒中患病率高达30 由于房颤发病随年龄增高而增多 心房颤动和脑栓塞 脑栓塞 老年患者中 房颤成为卒中的重要原因 一过性脑缺血永久性脑功能障碍 致残死亡 脑栓塞的结果 如果你曾经好好保护 挽救过大树 那么这些大树总有一天会回过头 拯救你一把 预防脑栓塞的重要性 主要内容 一 心房颤动的概念二 心房颤动和栓塞三 心房颤动紧急抗栓处理四 2014AHA ACC HRS房颤指南的关键点 房颤分类 按发作特点和治疗的反应 将房颤分为四类 阵发性心房颤动 在7d内能够自行终止的复发性心房颤动 2次 以及持续时间 48h 经药物或电复律转为窦性心律者持续性心房颤动 持续时间超过7d 以及持续时间 48h 但尚不足7d经药物或电复律转复者长期持续性心房颤动 持续时间超过1年 但采取措施尚能重建窦性心律 持久性心房颤动 不适合或不愿意接受包括导管 外科消融在内的任何转律及维持窦性心律方法者 房颤的分类 新定义的房颤类别 Firstdiagnosedepisodeofatrialfibrillation Paroxysmal usually 48h Persistent 7daysorrequiresCV Long standingPersistent 1year Permanent accepted 房颤分类 首次发作者称为初发 首发 心房颤动 可以成为前面四种类型之一 上述任何一种症状急性加重 称为急性心房颤动或心房颤动急性加重期 心房颤动急性发作期的后果和治疗目的 1 防止血栓栓塞事件2 迅速改善心脏的功能3 缓解患者的症状 心室率控制 基本措施血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主节律控制 选择性措施转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤 一过性诱因所致 诱因已去除如缺血或甲功异常 抗栓治疗 必要措施对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓基础疾病的控制目的 改善预后缓解症状 房颤治疗的总体策略 房颤的自然进程和处理措施的定位 上游治疗 抗凝治疗 室率控制 抗心律失常药 消融 心脏复律 无症状 阵发房颤 持续房颤 持久房颤 长期持续房颤 房颤处理流程 急性心房颤动的血栓栓塞预防 以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝考虑复律 自行复律 电复律 药物复律 使用有可能复律的抗心律失常药控制室率 如胺碘酮 瓣膜病伴心房颤动具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者 如合并体循环栓塞 肺栓塞 机械瓣置换术后等 房颤合并血栓栓塞的危险因素 1 瓣膜性心脏病2 非瓣膜性心脏病 CHADS2评分决定抗凝治疗血栓栓塞危险因素评估 CHADS2评分 充血性心衰 CHF 1分高血压 Hypertension 1分年龄 75岁 Age 1分糖尿病 DM 1分既往卒中或TIA Stroke 2分 1分者均应抗凝治疗 2分者为高危患者 除发作小于48小时 CHARD2评分 1分者 都应至少抗凝4周 口服华法林 并需请心内科评价是否需要长期抗凝最好在房颤治疗开始时抽血查INR若需口服华法林 肝素或低分子量肝素应使用到华法林发挥作用 INR2 3 心房颤动紧急处理血栓栓塞预防抗凝剂的使用 心房颤动紧急处理血栓栓塞预防抗凝剂的使用 普通肝素 负荷量 5000u静注 成人 维持量 可从每小时750 1000u开始 3小时后根据APTT调整 达到60s 50 70s 低分子量肝素 按体重给予剂量 每12小时皮下注射一次 0 1ml 10kg体重60kg体重 0 6ml80kg体重 0 8ml 主要变化 紧急转复 无论房颤发生多长时间 都要抗凝 LMWH 证据 1995年 指南推荐房颤发生48小时内电复律不需要抗凝 但此举是否增加血栓栓塞并发症并不清楚 为此 来自芬兰尔库大学医院的Nuotio博士等进行了一项研究 并以 ResearchLetter 的形式将研究结果发表在2014年8月13日发表的JAMA杂志 研究发现房颤发生 12小时后在不抗凝情况下电复律血栓栓塞并发症发生率较高 而12小时内不抗凝电复律发生率较低 高血压 SBP 160mmHg肾功能异常 长期透析或肾移植或血清肌酐 200 mol L肝功能异常 慢性肝病 如肝硬化 或显著肝紊乱出血 指既往出血史和 或 出血易感性INRs易变 指INRs不稳定药物 酒精应用 指同时应用抗血小板药物 非甾体类抗炎药物或酗酒等 3分出血高风险 出血风险评估 主要内容 一 心房颤动的概念二 心房颤动和栓塞三 心房颤动紧急抗栓处理四 2014AHA ACC HRS房颤指南的关键点 2014AHA ACC HRS房颤指南四大关键点 是对旧指南和房颤治疗相关声明的补充和更新 新指南融入了新的临床研究证据 以及全面的回顾性文献 新的治疗策略和药物等 另外 新指南也废弃了一些旧的治疗推荐 新指南主要从房颤病理生理机制 临床评估 血栓栓塞预防 心率控制和复律 特定患者房颤治疗以及未来研究方向等方面进行了系统的阐述 1 CHA2DS2 VASc取代CHADS2 估非瓣膜性房颤患者的卒中风险 新指南推荐了更全面的CHA2DS2 VASc评分代替CHADS2评分 January认为 CHA2DS2 VASc评分有助于更好的评估风险 尤其是在低危人群 CHA2DS2 VASC积分能否应用于我国房颤诊疗的临床实践尚不明确 危险分层 CHADS2评分新拓展 老 新 2分口服抗凝治疗 2 阿司匹林地位下降 January指出 在减少卒中风险方面 许多试验显示房颤患者应用阿司匹林没有获益或获益较少 且有出血风险 虽然很小但可确定 因此新指南中阿司匹林地位有所下降 3 新型抗凝药成为治疗新选择 华法林新版指南将新型抗凝药也列入了推荐范围内 指南推荐 既往卒中 TIA或CHA2DS2 VASc评分 2分非瓣膜性房颤患者均可应用新型口服抗凝药 新型抗凝剂 TFPI tifacogin Idraparinux Rivaroxaban 利伐沙班 Apixaban 阿哌沙班 LY517717YM150DU 176bBetrixabanTAK42 Dabigatran 达比加群酯 口服 胃肠外 DX 9065aOtamixaban Xa IIa TF VIIa X IX IXa VIIIa Va II thrombin Fibrin Fibrinogen AT APC drotrecoginalfa sTM ART 123 AdaptedfromWeitzJI ThrombHaemost2007 5Suppl1 65 7 TTP889 APC活化蛋白CAT抗凝血酶sTM可溶性血栓调节素TF组织因子TFPI组织因子途径抑制物 4 导管消融的作用更加突出 新指南第4个重大变化是 在症状反复发作的阵发性房颤患者中 临床医生在权衡药物和导管消融治疗利弊后 在抗心律失常药治疗前进行导管消融是一个合理的初始心律控制策略 证据级别B 在维持窦性节律方面 导管射频消融术由于当前的抗