定位诊断2013

神经病学定位诊断,广东省人民医院神经科 刘新通,关键词：神经病学 定位诊断Key words: Neurology Level Diagnosis,主要内容,一、神经系统疾病的定位、定性诊断原则二、神经系统解剖三、常见症状的定位诊断 代表难点;代表重点,神经系统 中枢神经系统 周围神经系统,脑脊髓,脑神经脊神经,神经系统疾病的诊断步骤,定位诊断 定性诊断,定位诊断-掌握神经解剖生理病理 病史 体检 病变部位 辅助检查 起起病方式 病程演变 病变原因 家族史,定性诊断-建立在定位诊断的基础上,定性诊断,急性好转血管性 多有后遗症亚急性好转感染，中毒 少有后遗症多相性脱髓鞘 波浪阶梯式增叠进展性肿瘤逐渐进展变性急性起病+外伤史外伤性缓慢起病+原发的全身疾病代谢性、营养性,神经系统体格检查,高级神经检查：精神状态、智能、语言颅神经检查：十二对颅神经体神经检查：感觉、运动、反射、病理反射、脑膜刺激征、步态,神经系统疾病定位诊断准则,1. 首先 , 应确定病变损害水平（中枢、周围）2. 其次 , 要明确病变空间分布（局灶性、多灶性、弥漫性或系统性 ）3.一元论的原则4.重视病人的首发症状,常见症状的定位诊断,脑神经损害的定位瘫痪的定位共济运动障碍的定位不自主运动的定位感觉障碍的定位言语障碍的定位,脑神经损害的定位,视神经病变的定位眼肌麻痹的定位面肌瘫痪 的定位延髓麻痹定位,视神经病变,两大症状视力障碍与视野缺损 ( 偏盲等 ),视力障碍定位,单眼视力障碍双眼视力障碍,视野缺损定位,眼肌麻痹,眼肌麻痹的临床表现,复视（duplopia)当眼肌麻痹使患侧眼轴偏斜时，目的物的影像落在两眼视网膜的不同区域，产生双重影像或复视的错觉。眼球运动障碍,眼肌麻痹的定位诊断,眼肌麻痹（ ophthalmopligia) 分型周围型 ( 核 下型）核型核上型及核间型,周围型眼肌麻痹,动眼神经麻痹滑车神经麻痹 展神经麻痹 全眼肌麻痹,核型眼肌麻痹 (nuclear ophthalmopligia),双侧眼球运动障碍脑干临近结构损害分离性眼肌麻痹,核间型眼肌麻痹 (internuclear ophthalmopligia),前核间性眼肌麻痹后核间性眼肌麻痹一个半综合症,核上型眼肌麻痹 (uppernuclear ophthalmopligia),额中回后部中脑上丘病变(parinaud syndrome) 动眼危象,瞳孔大小与定位,正 常瞳孔:34mm瞳孔散大: 5mm瞳孔缩小: 2mm Argyll -Robertson瞳孔Adie (tonic pupils)瞳孔,Horners syndrome,面肌瘫痪 的定位诊断,周围性面瘫中枢性面瘫,周围性面瘫,面神经核膝状神经节面神经管茎乳孔,延髓麻痹定位诊断,真性球麻痹假性球麻痹 (pseudobulbar palsy)肌源性球麻痹,舌咽神经传导示意图,真假球麻痹的鉴别,真性球麻痹,假性球麻痹,常见症状的定位诊断,脑神经损害的定位感觉障碍的定位瘫痪的定位共济运动障碍的定位不自主运动的定位言语障碍的定位,浅感觉传导路,本体感觉传导路,脊神经节段皮肤分布,感觉障碍的定位,神经干型,感觉障碍的定位,感觉障碍的定位,感觉障碍的定位,常见症状的定位诊断,脑神经损害的定位感觉障碍的定位瘫痪的定位共济运动障碍的定位不自主运动的定位言语障碍的定位,运动神经传导路,瘫痪的定位诊断,上运动神经元瘫痪的定位 皮质及皮质下白质(cortex) 内囊 (internal capsue) 皮质 (cortex) 运动区 脑干 (brain stem) 脊髓( spnal cord ),上运动神经元瘫痪定位,脊髓 (spnal cord) 半切损害(Brown-Sequard Syndrom) 横贯性损害,下运动神经元损害的定位诊断,脊髓前角细胞损害 肌束颤动 (fasciculation) 肌纤维颤动( fibrillation)前根损害：运动神经损害神经丛损害：一个肢体多数神经损害周围神经损害,上下运动神经元瘫痪的鉴别诊断,体征瘫痪 下运动神经元瘫痪 上运动神经元瘫痪肌张力分布 肌群为主 整个肢体为主腱反射 减低或消失 增强病理反射 无 有肌萎缩 明显 无或轻度废用性萎缩肌束颤动 可有 无神经传导 异常 正常失神经电位 有 无,常见症状的定位诊断,脑神经损害的定位感觉障碍的定位瘫痪的定位共济运动障碍的定位不自主运动的定位言语障碍的定位,共济失调的定位诊断,小脑性共济失调 (cerebellar ataxia)大脑性共济失调前庭性共济失调感觉性共济失调,小脑性共济失调,肌张力减低随意运动协调障碍 (incoordination)言语障碍眼运动障碍姿势和步态改变,大脑性共济失调,额叶性共济失调顶叶性共济失调颞叶性共济失调枕叶性共济失调,前庭性共济失调,感觉性共济失调,常见症状的定位诊断,脑神经损害的定位感觉障碍的定位瘫痪的定位共济运动障碍的定位不自主运动的定位言语障碍的定位,不自主运动,不自主运动的定位诊断,新纹状体病变 舞蹈症(chorea) 手足徐动症(athetosis) 偏身投掷运动(heliballismus) 肌张力障碍(dystonia) 抽动秽语综合症(gilles de la tourette),不自主运动的定位诊断,新纹状体病变 舞蹈症(chorea) 手足徐动症(athetosis) 偏身投掷运动(heliballismus) 肌张力障碍(dystonia) 抽动秽语综合症(gilles de la tourette),不自主运动的定位诊断,新纹状体病变 舞蹈症(chorea) 手足徐动症(athetosis) 偏身投掷运动(heliballismus) 肌张力障碍(dystonia) 抽动秽语综合症(gilles de la tourette),不自主运动的定位诊断,新纹状体病变 舞蹈症(chorea) 手足徐动症(athetosis) 偏身投掷运动(heliballismus) 肌张力障碍(dystonia) 抽动秽语综合症(gilles de la tourette),不自主运动的定位诊断,新纹状体病变 舞蹈症(chorea) 手足徐动症(athetosis) 偏身投掷运动(heliballismus) 肌张力障碍(dystonia) 抽动秽语综合症(gilles de la tourette),不自主运动的定位诊断,旧新纹状体或/和丘脑底核病变 静止性震颤（static tremor) 肌强直(rigidity) 运动不能(akinesia),常见症状的定位诊断,脑神经损害的定位瘫痪的定位共济运动障碍的定位不自主运动的定位感觉障碍的定位言语障碍的定位,语言障碍的定位,构音障碍,失语症,失语症的定位,外侧裂周围失语综合征经皮质性失语(transcorticalaphasia)命名性失语(anomic aphasia) 完全性失语(global aphasia)皮质下失语综合症,失语症的定位,外侧裂周围失语综合征 Broca 失语 Wernicke 失语 传导性失语,失语症的定位,经皮质性失语 （分水岭区失语） (transcorticalaphasia) 经皮质感觉性失语 经皮质运动性失语 经皮质混合性失语,失语症的定位,命名性失语(anomic phasia),失语症的定位,常见失语症的临床特点、伴随症状及病变部位,总结：定位诊断应注意的问题,1.并非临床上所有的定位体征均指示存在相应的病灶2. 应注意患者可能存在某些先天性异常3.某些体征往往不能真正代表病灶的 所在4.无症状体征的病灶,思考题,根据病变部位，躯体感觉障碍可分为那些类型？失语症是如何分类的？主要特点是什么？何为核间性眼肌麻痹？可分为那些类型？周围性面瘫不同部位面神经受累的临床表现？真性球麻痹与假性球麻痹如何鉴别？痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪如何鉴别？试述单眼与双眼视力障碍常见于那些疾病？,病例,例题 , 男性 ,20 岁。 1990 年 6 月 27 日晚 11 时入院 , 于1990年 6 月 18 日发热 39.4 , 全身酸痛 , 上背呈刀割祥痛 , 下胸部有束带感。六天后双下肢无力 , 第九天下午大小便滞留 ,自觉双足麻木并向上扩延 , 同天晚上约23时两下肢完全截瘫。体温 38.4 , 右鼻唇沟部有一疖肿残痂。胸椎3-4 棘突 压