儿童重症哮喘复旦陆国平ppt课件.pptx

1 儿童重症哮喘 王立波陆儿科医院 哮喘的发病机理 引起哮喘的危险因素 炎症 气道高反应 气道阻塞 哮喘恶化的危险因素 症状 遗传因素 环境因素 哮喘病人 正常人 气道炎症 过敏性炎症 气道高反应 气道重塑 哮喘症状 平滑肌功能缺陷 急性炎症 慢性炎症 结构改变 急性炎症 激素治疗的应答状况 时间 哮喘炎症过程 BarnesPJ 过敏 避免接触过敏原 WHO过敏性疾治疗的最佳方案 医生和患者建立长期伙伴关系 脱敏治疗 药物治疗 哮喘治疗药物的分类 哮喘治疗的全身使用GCS 局部ICS的特点 高呼吸道局部活性低全身生物活性 2受体激动剂 M胆碱能受体拮抗剂 与 受体激动剂合用可相互增强疗效 如异丙托溴铵 一般不单用应用较大剂量 2激动剂不良反应明显 可换此类药物 尤其是夜间哮喘及痰多和哮喘患者0 025 溶液1 2ml持续雾化吸入 气雾吸入后5分钟左右起效 约30分钟作用达峰值 维持4 6小时 磷酸二酯酶抑制剂 茶碱 强心 利尿 扩血管 扩气管重症 24小时内未用 首剂4 6mg kg 0 6 0 6mg kg h维持 有效浓度5 15ug ml注意毒副作用 心率与心律 呕吐 全身循环 全身性副作用 Barnes N Eng J Med 1995 全身生物活性 80 90 咽下 10 20 在肺部沉积 胃肠吸收 经 肝脏首过效应 失活 雾化吸入 药物微粒大小对气道沉积及临床疗效的影响 微粒大小 无临床效果被机体吸收代谢 5mm 可获得理想临床疗效 临床效果不明确可被机体直接吸收产生全身副作用 2 5mm 2mm 临床影响 沉积部位 口咽 大中小支气管 毛细支气管及肺泡 有效药物微粒 适用于直接进入系统循环的药物 如胰岛素 各种装置的适用年龄 哮喘持续状态 哮喘持续状态 哮喘呈急性重度发作 PEFR 50 预计值 对吸入 2受体激动剂反应差 PEFR增加 10 持续时间长 12小时以上 急性重症哮喘危及生命的哮喘发作 并且对常规治疗反应较差 需要急诊或住院治疗的哮喘 出现以下一种或多种症状心率 呼吸频率增快 语言断续或不能说话辅助呼吸肌运动动脉血氧饱和度 91 92 奇脉 吸气时收缩压较呼气时降低 20mmHg 气峰流速 PEFR 或第1秒最大呼气量 FEV1 50 预测值 EurRespirJ 2005Nov 26 5 812 8 病理基础 1 严重的支气管痉挛2 过度的粘液分泌3 明显的粘膜水肿4 广泛的气道炎症扭转这些因素是重症哮喘成功的关键 诱发因素 1 长期用 受体激动剂 未进行抗炎治疗2 吸入大量的过敏物质3 呼吸道合胞病毒或鼻病毒感染4 强烈理化因子的激发5 脱水引起气道分泌物干燥 痰栓阻塞气道6 伴有各种并发症 高危因素 曾经有严重哮喘发作 需要气管插管和机械通气在过去1年 曾经因哮喘发作而住院或急症处理现在正在使用或刚停用口服糖皮质激素近期没有使用吸入性糖皮质激素过分依赖于吸入 2受体激动剂 急重症哮喘的重要特征肺过度充气 过度充气 弹性回缩力 胸廓外向弹力 气流受限 声门狭窄 解剖因素 分泌物 粘膜水肿 动态压缩 临床类型 突发起病型3小时内出现严重哮喘发作主要为支气管痉挛 支扩药能迅速缓解粘膜下大量中性粒细胞浸润 气道分泌物少触发因素 暴露高浓度过敏物或刺激物 使用 受体阻滞剂缓慢起病型进行性气道壁炎症 分泌物聚积 支气管痉挛未经适当治疗 伴感染 过敏 刺激物吸入 血气分析 Stage1气道阻塞PaO2PaCO2pHStage2V Q比例失调PaO2PaCO2pHStage3肺泡通气下降PaO2PaCO2pHStage4呼吸衰竭PaO2PaCO2pH wood临床评分标准 项目0分1分2分1 PaO2 kPa 或9 3 11 3inair8 7kPa为呼吸衰竭 呼吸微弱 面部青紫 不能平卧哮鸣音明显减弱或消失心动过缓或血压下降意识混乱或昏迷PEF低于最佳值的33 当PaCO2正常或升高 PaO2 60mmHg 且吸氧无明显改善 PH下降 致命性哮喘 危及生命的哮喘 lifethreateningasthma 脆性哮喘 脆性哮喘 brittleasthma BA 20年前已经提出该病 近年来受到广泛的重视 Ayres和Miles等主张把BA分为2类 I型脆性哮喘 积极治疗 仍有持续性大幅度PEF变异为特征的反复哮喘发作II型脆性哮喘 哮喘得到良好控制情况下 突然出现急性哮喘发作 1 呼吸衰竭2 自发性气胸3 电解质紊乱与酸碱平衡4 肺炎 肺不张或支气管扩张症5 肺气肿 肺源性心脏病6 哮喘死亡的直接原因 心律失常 气道阻塞 并发症 哮喘危重状态的诊断和治疗2004 中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会中华儿科杂志编辑委员会 氧疗持续雾化吸入 2受体激动剂静滴糖皮质激素如甲强龙静滴氨茶碱静脉滴注硫酸镁静脉 2受体激动剂 肾上腺素雾化吸入抗胆碱药 口服白三烯拮抗剂维持水电解质和酸碱平衡 7 1 防治并发症和病情恶化缺氧不能纠正 出现酸血症 进行机械通气 治疗方法 32 初始病情评估病史 体检 检查结果 听诊 辅助呼吸肌的活动 心率 呼吸频率 PEF或FEV1 氧饱和度 动脉血气分析和其它检查 起始治疗吸入短效 2激动剂 通常采用雾化法 每20min吸入一个剂量 共1h吸氧使氧饱和度 90 儿童95 若症状不能迅速缓解 或患者最近已服用糖皮质激素 或急性发作的症状严重 可全身用糖皮质激素禁忌使用镇静药 再次病情评估需要时重复体检 PEF 氧饱和度等 中度发作 PEF为预计值或个人最佳值的60 80 体检 中等度症状 辅助呼吸肌活动 每60min雾化吸入 2激动剂和抗胆碱能药物 考虑使用糖皮质激素 持续治疗1 3h 病情有所改善 严重发作 PEF 预计值或个人最佳值的60 体检 静息时症状严重 三凹征 病史 高危患者 起始治疗没有改善 雾化吸入 2激动剂和抗胆碱能药物 氧疗 全身糖皮质激素治疗 考虑静脉使用茶碱类药物考虑静脉使用 2激动剂 考虑静脉使用镁剂 疗效良好 末次治疗后疗效维持60min 体检 正常 PEF 70 没有呼吸窘迫 氧饱和度 90 儿童95 1 2h内疗效不完全 病史 高危患者 体检 症状轻 中度 PEF 70 氧饱和度没有改善 1h内疗效差 病史 高危患者 体检 症状严重 嗜睡 意识模糊 PEF45mmHg PaO2 60mmHg 离院 继续吸入 2激动剂治疗 多数患者可以考虑口服糖皮质激素 患者的教育 正确服用药物检查活动计划密切进行医学随访 住院治疗 高危 雾化吸入 2激动剂 或联合抗胆碱能药物 全身使用糖皮质激素 氧疗 可考虑静脉使用茶碱类药物 检测PEF 氧饱和度 脉搏 血茶碱浓度 住重症监护病房联合雾化吸入 2激动剂和抗胆碱能药物 静脉使用糖皮质激素 考虑静脉注射 2激动剂 考虑静脉使用茶碱类药物氧疗 必要时进行插管和机械通气 出院 如果PEF 预计值或个人最佳值的60 并用口服或吸入药物维持 住重症监护病房 如果6 12h内无改善 则转入ICU 改善 没有改善 1 喷雾吸入短效 受体机动剂 第一小时每20分钟吸入1次2 吸氧 保持PaO260mmHg或SaO295 以上3 静脉用糖皮质激素无即刻反应近期口服糖皮质激素病情严重4 禁用镇静药物 初始治疗 第1小时每20分钟一次 连用3次 然后每小时一次 根据喘息 逐渐延长用药间隔 保持心率 180次 分 无室性异位节律发生反复用药时要监测心血管功能和血钾 吸入 2受体激动剂 吸入支气管舒张剂 最有效的第一线缓解治疗 35302520151050 012345678时间 小时 FEV1改善率 联合用药沙丁胺醇异丙托溴铵 喷射性雾化吸入用药 肾上腺素皮下注射 无条件吸入型 2受体激动剂 或对吸入速效 2受体激动剂效果不佳药物剂量 每次皮下注射1 1000肾上腺素0 01ml kg 儿童最大不超过0 3ml 次 必要时每20分钟一次 不能超过3次预防心血管等不良反应的发生 吸氧 30 50 氧浓度 湿化维持PaO260mmHg SaO2 95 研究表明 无慢性疾病的哮喘 高氧不会导致呼吸抑制 甲基强的松龙 第一次剂量2mg kg 然后每6小时1次 每次1mg kg 氢化可的松 每次4 8mg kg 每6 8小时1次地塞米松 不首选 每次0 2 0 3mg kg 每6 8小时1次病情缓解后静脉用糖皮质激素应逐渐减量 继而改用吸入普米克令舒每天0 5 1mg 应用糖皮质激素 全身激素的应用指征 重症哮喘或持续状态大剂量冲击近期内曾用激素再复发慢性反复发作 其它药已足量 重度慢性反复发作 喘息发作 其它药物应用受限脆性哮喘 季节性哮喘 5 7天应激状态 预防肾上腺功能不全 2 3天协助诊断7 14天开始治疗时 增强疗效 加速缓解近期症状加重 5 7天 口服 qd 其它 1 保持呼吸道湿润补液 生理维持量1 1 5倍 PH 7 1避免环境过分干燥2 控制感染气道分泌物增加 环境条件差支原体 衣原体感染诱发哮喘大量糖皮质激素应用用抗菌素有一定的合理性3 禁用镇静药物 用于吸入无效的危重患儿 副作用大 现已少用特布他林 负荷量10 g kg维持量0 1 g kg min直至出现疗效或副作用异丙肾上腺素 首剂0 1 g kg以0 1 g kg min为单位逐渐加量调整至出现疗效或副作用最大量1 g kg min 静脉用 受体激动剂 静注 每次2 4mg kg 25 GS静脉推注Q6 8h 速度 0 2mg kg min静滴 负荷量4 6mg kg 30分钟内滴入维持量每小时0 6 1mg kg 静滴 茶碱类药物 抑制钙离子介导的平滑肌收缩 扩张支气管用于6岁以上 对其他平喘治疗无效的患儿MgSO4 每次25mg kg NS100mlIvgtt20 30分钟可出现低血压 心动过缓 面色潮红等副作用 硫酸镁 机械通气指征 1 持续严重的呼吸困难 哮鸣音和呼吸音明显减弱2 呼吸肌极度疲劳3 血气分析 PaO26 65kPa 50mmHg 4 有并发征 气胸 纵膈气肿等 机械通气 危重症哮喘住院病死率 3 收入ICU者稍高30 需要气管插管和机械通气 病死率大约8 51 功能残气量 FRC 增高 产生auto PEEP 产生auto PEEP 52 呼吸肌疲劳肺顺应性下降V Q比例下降低氧血症和CO2特征变化酸碱严重失衡和气道失液左右心功能受损 主要病理生理 53 减少呼吸做功防止呼吸肌疲劳加重 减轻氧耗增加通气 改善CO2排除和氧气吸入清除分泌物 机械通气的目的 54 对哮喘药物治疗反应不佳 出现高碳酸血症不需要气管插管无神志障碍 NIPPV适应证 55 56 扩张支气管 降低气道阻力 7cmH2OPEEPi可使小支气管直径增加1mm 中等大小支气管扩张2mm 明显减轻气道阻力萎陷的肺泡重新扩张并促进分泌物排出呼吸肌得到休息 抵消PEEPi 减少呼吸功减轻了胸内负压过度波动对血流动力学的不良影响应注意高PEEPi与支气管痉挛肺过度充气相关 应避免过高的吸气压 治疗作用 57 主要在全身情况恶化 心功能受损 呼吸心跳骤停 呼吸抑制 意识障碍 有创呼吸适应症 58 1 严重的呼吸困难或呼吸暂停 2 呼吸音减低到几乎听不到哮鸣音及呼吸音 3 因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限 4 意识障碍 烦躁或抑制 甚至昏迷 5 吸氧状态下紫绀进行性加重 6 PaCO2 65mmHg 气管导管口径应大控制性低通气 吸气峰压和平台压应尽可能低 潮气量 8 10ml kg 允许性高碳酸呼吸频率慢 吸呼比1 2 3 保证足够的呼气时间积极湿化气道预防呼吸性碱中毒 防止心律失常等 机械通气事项 59 动态过度充气 DHI 60 陷闭的气量 Vtr