肾脏活体组织病理检查的诊断意义.ppt

肾脏活体组织病理检查的诊断意义 孙彬南京医科大学第一附属医院肾脏科 一 概述 经过50多年的发展 肾脏活体组织检查 肾活检 renalbiopsy 病理诊断已成为肾脏疾病尤其是肾小球临床诊断和研究的必不可少的常规检查方法 使肾小球疾病诊断水平从临床症候群提高到组织病理学的新阶段 确定组织病理学诊断类型对选择治疗方案 判断预后有十分重要的意义 一 概述 肾活检病理检查包括光镜 免疫荧光 免疫酶标 及电镜三种 光镜 要求每条组织小球数大于5 10个 包含皮质 皮髓交界及髓质 切片厚度为2 3um 常规进行苏木素 伊红染色 HE 过碘酸雪夫反应染色 PAS 六胺银染色 PASM 和马松三色染色 Masson三色 免疫荧光 切片厚3 5um 通常作免疫球蛋白 IgG IgA IgM 补体等有关抗体抗原标记染色 电镜 常规包埋切片 厚40 60nm 一 概述 组织病理 光镜 是肾活检病理诊断的基础免疫病理是肾活检病理诊断必备的条件多数情况需辅以电镜因此 须将三种检查互补 再结合临床 以得出较全面和客观的诊断 分子病理学 二 肾活检病理诊断分类 根据世界卫生组织 WHO 1982年制定的肾小球疾病的病理分类和1995年的修订 常见的类型概括如下 1 原发性肾小球疾病 1 肾小球轻微病变 minorglomerularabnormalities 和微小病变 minimalchangdisease 2 局灶性 节段性肾小球病变 其它肾小球轻微病变 focal segmentallesionswithonlyminorabnormalitiesinotherglomeruli 局灶性肾小球肾炎 focalGN 局灶性和节段性玻璃样变和硬化 focalandsegmentalhyalinosisandsclerosis 二 肾活检病理诊断分类 3 弥漫性肾小球肾炎 diffusiveGN 1 膜性肾小球肾炎 膜性肾病 membranousnephropathy membranousGN 2 增生性肾小球肾炎 proliferativeGN 系膜增生性肾小球肾炎 mesangialproliferativeGN 毛细血管内增生性肾小球肾炎 endocapillaryproliferativeGN 系膜毛细血管性肾小球肾炎 膜增生性肾炎 型及 型 mesangiocapillaryGN membranoproliferativeGN and 新月体性 毛细血管外 和坏死性肾小球肾炎 crecenticGNorextracapillaryGN 3 硬化性肾小球肾炎 sclerosingGN 二 肾活检病理诊断分类 5 未分类肾小球肾炎 unclassifiedGN 2 系统性疾病所致的肾小球疾病 狼疮性肾炎 lupusnephritis 过敏性紫癜性肾炎 nephritisofHenoch Schonleinpurpura Berger病 IgA肾病 抗肾小球基膜性肾小球肾炎 Goodpasture综合征 全身感染所致肾小球病变 二 肾活检病理诊断分类 3 血管性疾病所致的肾小球疾病 系统性血管炎 systemicvasculitis 血栓性微血管病 溶血尿毒综合征及血栓性血小板减少性紫癜 hemolytic uremicsyndromeandthromboticthrombocytopenicpurura 二 肾活检病理诊断分类 4 代谢性疾病所致的肾小球疾病 糖尿病肾病 diabeticnephropathy 致密物沉积病 densedepositGN densedepositdisease 淀粉样变性病 amyloidosis 单克隆免疫球蛋白肾病 nephropathyinmonoclonalimmunoglobulinemia 二 肾活检病理诊断分类 5 遗传性肾病 Alport综合征 Alportsyndrome 薄基底膜综合征 thinbasementmembranesyndrome 和良性复发性血尿 benignrecurrenthematuria 6 终未期肾 endstagerenaldisease 7 移植后的肾小球病 三 常见肾脏病理类型形态学特征与临床表现 肾脏病理诊断以形态学特征为依据 与临床表现有一定联系 但相同的临床综合征 却可有多种形态改变 同一病理类型又可有不同病因 NormalHumanKidney NormalHumanKidney NormalHumanKidney NormalHumanKidney NormalHumanKidney NormalHumanKidney NormalHumanKidney NormalHumanKidney 肾小球轻微病变 1 临床表现为肾病综合征 病理形态学改变主要为 光镜 上皮细胞轻微改变 有时轻度系膜区增宽或细胞增加 电镜 上皮细胞足突广泛融合 微绒毛化 免疫病理 阴性 肾小球轻微病变 2 临床表现为单纯性蛋白尿和 或 镜下血尿 病理形态学改变主要为 光镜 无明显异常或轻度系膜增生 系膜 基底膜无病变或轻度改变 系膜区沉积物有或无 阴性或IgM或IgA IgG C3或IgA C3系膜区沉积为主 肾小球轻微病变 3 临床表现为肉眼或镜下血尿持续或反复发作 病理形态学改变主要为 光镜 无明显异常或轻度系膜增生 电镜 系膜区沉积物有或阴性 免疫病理 IgA和 或 IgG及C3或IgM颗粒状沉积 系膜区为主 可有纤维蛋白 肾小球轻微病变 PodocytesinminimalchangeNS 肾小球轻微病变 肾小球轻微病变 肾小球轻微病变 Theelectronmicrographisfromapatientwithminimalchangeglomerulopathyandshowsalmostcompleteeffacementofthevisceralepithelialfootprocesses Thereiscondensationoftheepithelialcytoskeletonnearthebasementmembrane Normalpodocytes PodocytesinminimalchangeNS 肾小球轻微病变 局灶性肾炎 临床表现为肾病综合征 急性肾炎综合征 肉眼血尿 蛋白尿和 或 镜下血尿 病理形态学改变主要为 光镜 局灶节段或局灶球性病变 渗出 增生 坏死 硬化 累及小球数通常 50 电镜 系膜增生 细胞和基质 毛细血管血栓和 或纤维样坏死 纤维蛋白渐进展为胶原纤维化 免疫病理 伴或不伴IgM C3局灶节段性团块状沉积 偶见弥漫系膜沉积 局灶节段性肾小球硬化 1 临床表现为肾病综合征 激素敏感 有时激素抵抗 病理形态学改变主要为 光镜 局灶节段性非炎症性硬化和玻璃样变性 有时轻度到中度系膜区增宽和细胞增多 电镜 上皮细胞足突广泛融合 局灶节段性毛细血管塌陷 有时系膜增生及电子致密物沉积 免疫病理 伴或不伴IgM C3局灶节段性团块状沉积 偶见弥漫系膜区沉积 局灶节段性肾小球硬化 2 临床表现为单纯性蛋白尿和 或 镜下血尿 病理形态学主要改变为 光镜 局灶节段性非炎症性硬化和透明变性 有时轻度到中度系膜区增宽和细胞增多 电镜 无或仅见节段足突融合 其它同 1 免疫病理 同 1 FSGS FSGS FSGS FSGS FSGS FSGS FSGS FSGS FSGS FSGS FSGS 系膜增生性肾小球肾炎 临床表现为肾病综合征 单纯性蛋白尿和 或镜下血尿 大量蛋白尿 肉眼血尿 病理形态学改变主要为 光镜 系膜细胞增生 可有或无系膜基质增加 系膜区沉积物 电镜 系膜细胞和系膜基质增加 系膜区细颗粒状电子致密物沉积 足突融合 免疫病理 IgG和 或 IgM和 或 IgA及C3系膜区弥漫颗粒状沉积 以IgA沉积为主称为IgA肾病 或IgM和 或 C3或阴性 膜性肾病 临床表现为肾病综合征 单纯性蛋白尿和 或 镜下血尿 病理形态学改变主要为 光镜 毛细血管壁弥漫性增厚 一般不伴有细胞增生 渗出和血管壁坏死 基膜钉突形成及上皮下有嗜复红沉积物 电镜 弥漫规则分布的上皮下沉积物 伴钉突形成 沉积物出现于基膜内 有时可见虫蚀状电子透明区 免疫病理 周边袢均一的细颗粒状IgG C3沉积 有时有IgM 膜性肾病 膜性肾病 膜性肾病 膜性肾病 膜性肾病 膜性肾病 膜性肾病 膜性肾病 膜性肾病 膜性肾病 膜性肾病 膜性肾病 膜性肾病 毛细血管内增生性肾小球肾炎 临床表现为急性肾炎综合征 急性肾炎综合征伴肾衰竭 急性肾炎综合征伴大量蛋白尿 病理形态学改变主要为 光镜 系膜细胞和内皮细胞增生 系膜区单核细胞和 或中性多形核细胞浸润 毛细血管袢血栓和新月体形成 电镜 上皮下电子致密物沉积 驼峰 并非总是存在 内皮下及系膜区沉积物 免疫病理 早期颗粒状C3 IgG和 或 IgM IgA C4 纤维蛋白 备解素沉积 系膜毛细血管性肾小球肾炎或膜增生性肾炎 型 临床表现为肾病综合征伴大量蛋白尿 急性肾炎综合征 肉眼血尿 迅速进展的肾衰竭 蛋白尿 轻中度 和 或 血尿 病理形态学改变主要主要为 光镜 系膜细胞和系膜基质增加 系膜插入 毛细血管壁不规则增厚 双轨或双层化 伴或不伴肾小球分叶 新月体 电镜 系膜细胞增生和系膜基质增加 内皮下沉积物 系膜插入伴双轨 有时上皮下沉积物 新月体 足突融合 免疫病理 IgG IgM 粗颗粒 不规则C3沿毛细血管壁沉积 有时IgG IgM C4 纤维蛋白 备解素 膜增生性肾炎 型 膜增生性肾炎 型 膜增生性肾炎 型 膜增生性肾炎 型 膜增生性肾炎 型 Movingfromurinaryspacetocapillarylimenthereistheurinaryspace effacedfootprocesses thelaminalucidaexterna laminadensa thesubendothelialelectrondensedepositswhicharelyingadjacenttothelittlefingersofmesangialcytoplasmthathaveextendedintothesubendothelialzone newbasementmembranematerial andendothelialcellwithpores 膜增生性肾炎 型 Thiselectronmicrographshowstheurinaryspace theeffacedfootprocesses theoriginalbasementmembrane andconspicuoussubendothelialdeposits 膜增生性肾炎 型 Immunofluorescencemicroscopy slide47 typicallydemonstratesperipheralgranularorband likestainingthatmayoutlinethehypersegmentation InmanypatientswithtypeIMPGN C3willbethemostconspicuouscomponentinthedeposits especiallyintheidiopathicchildhoodvariant PatientswithMPGNoftenhavehypocomplementemiaandacirculatingautoantibodycalledC3nephriticfactor whichbindstotheC3convertaseofthealternativepathway 膜增生性肾炎 型 HepatitisCinfectionisacommoncausefortypeImembranoproliferativeglomerulonephritis especiallyifitisaccompaniedbymixedcryoglobulinemia Whenmixedcryoglobulinemiaispresent sometimesasshownin therewillbeglobularaccumulationsofcryoglobulininthecapillarylumens Thesecanbeseenbylightmicroscopyashyalinethrombi 膜增生性肾炎 型 Sometimes whentheimmunecomplexesarederivedfromcryoglobulins therewillbetubulararraysinthedepositsthathaveabouta30 40nanometerdiameter Whentheseimmunotactoidsarepresentintheabsenceofcryoglobulinemia theappropriatediagnostictermisimmunotactoidglomerulopathy 膜增生性肾炎 型 ThisisanuncommondiseasethatissometimesaccompaniedbyaB cellneoplasms Immunotactoidglomerulopathyshouldnotbeconfusedwiththemorecommondiseasecalledfibrillaryglomerulonephritis whichischaracterizedultrastructurallybyapproximately20nmdiameterfibrils 膜增生性肾炎II型 膜增生性肾炎II型 ThePAS onleft andH E stainedsectionsinslide52demonstratesthickeningofthebasementmembraneandcapillarywall respectively 膜增生性肾炎II型 Thediagraminillustratesthedensetransformationofthebasementmembranethatcausesthethickening 膜增生性肾炎II型 Theelectronmicrographshowstheurinaryspace anexpandedmesangialregionwithalittlebitofdensematerialintheincreasedmatrix andcapillarybasementmembranewithstretchesofnormallaminadensaandzonesofdensetransformation 膜增生性肾炎II型 showsGBMaswellasmesangialdeposits Thesedensedepositsarenotsubepithelialorsubendothelial butratherarewithinthebasementmembrane 膜增生性肾炎II型 thereisintensestainingforC3 typicallywithalmostnostainingforimmunoglobulin Thecapillarywallstainingisusuallylinearorbilinear Thereoftenaresphericalorring shapedmesangialdepositsthatcorrespondtothemesangialdensedepositsobservedbyelectronmicroscopy 系膜毛细血管性肾小球肾炎或膜增生性肾炎 型 临床表现为同上 病理形态学改变主要为 光镜 同膜增生性肾炎 型 但基底膜不规则增厚 电镜 同膜增生性肾炎 型 伴致密层 断裂 膜内沉积 或上皮下沉积物 内皮下沉积极少见 免疫病理 同膜增生性肾炎 型 新月体肾炎 临床表现为迅速进展的肾小球肾炎 偶尔肾病综合征 抗中性粒细胞胞浆抗体常阳性 有时抗GBM抗体常阳性 病理形态学改变主要为 光镜 至少 50 通常 80 的肾小球见大的细胞 纤维细胞 纤维性新月体 电镜 毛细血管壁基底膜断裂 电子致密物或透亮的沉积物因病因不同而沉积于不同部位 如感染后新月体肾炎 可出现上皮下沉积 偶而内皮下沉积 免疫病理 新月体和毛细血管袢腔纤维蛋白阳性 IgG C3沿毛细血管线状沉积或颗粒状或阴性 区分不同类型 有时阴性 硬化性肾小球肾炎 临床表现为慢性肾衰竭 病理形态学改变主要为 光镜 多数 50 的