2011年11月质量持续改进计划

海南省农垦三亚医院海南省农垦三亚医院 内科医疗质量考核评分表内科医疗质量考核评分表 100100 分 分 科别 神经内科 检查日期 2011 年 11 月 30 日 质量项目指标分值得分得扣分理由 1 病床使用率 90 5125 64 2 平均住院日 16 天 514 76 3 入院病人三日确诊率 90 10100 4 出入院诊断符合率 95 1099 62 5 危重患者抢救成功率 80 1091 38 6 医院感染率 10 医院感染漏报率 10 53 9 7 平均治愈好转率 90 541 92 55 62 8 甲级病案率 90 无丙级病历 5100 9 死亡病历 100 讨论 死后 1 周内 5100 10 各种申请单合格率 90 5100 11 三级医师查房制度健全并坚持执行 10100 12 三基及技术操作考核合格率 100 80 分以上 为合格 10100 13 医疗差错和事故登记 上报率为 100 5100 14 科内病历质控 5100 15 法定传染病报告率 100 5100 检查人 庞明武 评分标准 1 不达标准该项不得分 2 达标项目按该得分比率计分 3 第 12 项在本考核年度第四季度考核 4 非数量指标以不定期检查计分 神经内科神经内科 2011 年年 11 月份医疗质量指标月份医疗质量指标 2011 年年 11 月份的入院人数 出院人数 死亡人员 差错 事故 用抗生素人数 病例质月份的入院人数 出院人数 死亡人员 差错 事故 用抗生素人数 病例质 量存在的问题等量存在的问题等 项目人次备注 住院人次215 出院人次212 用抗生素人次40 用抗生素占病例总数百分比 22 1 死亡人次0 死亡病例讨论0 治愈 41 92 好转 55 62 未愈 3 7 病重人次112 病危人次6 诊断符合人数228 诊断符合率 99 56 抢救人数17 抢救成功16 抢救成功率94 12 差错0 事故0 纠纷0 坠床0 跌倒0 压疮0 甲级病例230 丙级病例0 院内感染次数7 神经内科神经内科 2011 年年 11 月医疗质量会议月医疗质量会议 时间时间 2011 年年 12 月月 5 日日 星期一星期一 地点 神经内科医生办公室地点 神经内科医生办公室 主持人 何超明主任 王小丽护士长 主持人 何超明主任 王小丽护士长 参加者 参加者 内容 内容 1 2011 年年 10 月三个月医疗质量会议记录 月三个月医疗质量会议记录 10 月核心制度落实总结 月核心制度落实总结 1 10 份出院份出院 230 份 诊断符合率份 诊断符合率 98 以上 无医疗以上 无医疗 差错及事故 无坠床 跌倒及压疮等事件的发生 差错及事故 无坠床 跌倒及压疮等事件的发生 2 抗生素使用按分级管理 无滥用抗生素情况 抗生素使用按分级管理 无滥用抗生素情况 3 各项医疗指标完成较好 各项医疗指标完成较好 4 医疗制度落实好 医疗制度落实好 5 院内感染执行到位 多重耐药菌按要求隔离 院内感染执行到位 多重耐药菌按要求隔离 6 病例讨论及时完成 病例讨论及时完成 不足之处 不足之处 床位使用率高 床位使用率高 125 64 住院环境相对差 住院环境相对差 病程记录异常检查无分析或分析简单 重要治疗记录病程记录异常检查无分析或分析简单 重要治疗记录 有缺陷 病情变化时未能及时记录 分析 有缺陷 病情变化时未能及时记录 分析 2011 年年 11 月质量持续改进计划月质量持续改进计划 严格执行各项医疗制度 科室主任及科室质量管理小严格执行各项医疗制度 科室主任及科室质量管理小 组定时检查 督促落实 组定时检查 督促落实 严格按照卫生部严格按照卫生部 抗生素分级管理抗生素分级管理 要求使用抗生素 要求使用抗生素 特殊使用抗生素要科内讨论或医院抗生素小组同意并特殊使用抗生素要科内讨论或医院抗生素小组同意并 签名后用 签名后用 按照卫生部按照卫生部 患者十大安全目标患者十大安全目标 进行医疗工作 科进行医疗工作 科 室主任及科室质量管理小组定时检查 督促落实 室主任及科室质量管理小组定时检查 督促落实 针对床位使用率高 针对床位使用率高 125 64 加快周转率 缩短平 加快周转率 缩短平 均住院日 均住院日 针对住院环境相对差 加强病房管理 搞好病房卫生 针对住院环境相对差 加强病房管理 搞好病房卫生 2011 年年 12 月月 5 日日 2011 年年 11 月质量持续改进计划月质量持续改进计划 从从 8 月份始我科的平均住院日低于质量考核的标准原因可月份始我科的平均住院日低于质量考核的标准原因可 有下情况分析 有下情况分析 1 脑卒中病人 尤其是重症病人 其特点是病情重 致残 脑卒中病人 尤其是重症病人 其特点是病情重 致残 率高 短时间内一时难于恢复 率高 短时间内一时难于恢复 2 一些基层单位或二甲医院将重症病人转送我科 增加重 一些基层单位或二甲医院将重症病人转送我科 增加重 症 残病病治疗恢复时间日 一般脑卒中病人需经症 残病病治疗恢复时间日 一般脑卒中病人需经 1 2 周才周才 渐进好转 重症病人一般需一个月 故无形中增加地病人渐进好转 重症病人一般需一个月 故无形中增加地病人 的治疗难度 故治疗恢复时间相对延长 的治疗难度 故治疗恢复时间相对延长 3 大致对于医保病人症状减轻后或改善后不愿意出院到基 大致对于医保病人症状减轻后或改善后不愿意出院到基 层医院治疗 担心出院后病情再复发 层医院治疗 担心出院后病情再复发 4 哈尔滨病人要求过高 一直要求切底治疗到完全康复 哈尔滨病人要求过高 一直要求切底治疗到完全康复 加强业务水平 加强药物合理运用 加强医患的沟通 加强业务水平 加强药物