徐青松院前急救相关法律法规解读

上海市卫生法学研究会副秘书长第二军医大学法学教研室主任、律师 徐青松,急救医疗，是指对危及生命的突发急症、创伤、中毒者的抢救治疗，包括院前急救和院内急救。 我国目前有急救医疗的法律吗？,宪法 医疗卫生法律 国际卫生法 医疗卫生行政法规 医疗卫生地方性法规 卫生部规章一定层级市政府医疗卫生规章 医疗卫生其他规范性文件,1980年卫生部关于加强城市急救工作的意见；1983年卫生部城市医院急救科（室）建设方案；1985年卫生部确定“120”为急救电话；1986年和1987年卫生部关于进一步加强急诊抢救工作的补充规定及关于加强急诊抢救和提高应急能力的通知，对建立健全急救医疗机构网，提高急诊抢救和应急能力提出具体要求；1994年国务院医疗机构管理条例规定急救中心（站）基本标准，全国范围内三级医疗机构内普遍建立急诊科（室），部分大、中城市建立急救中心，急救医疗渐渐步入法治轨道。,1995年卫生部灾害事故医疗救援工作管理办法；1996年广州市人大常委广州社会急救医疗管理条例，我国关于社会急救医疗管理的第一个地方性法规，2011年修正；2003年国务院转发发改委、卫生部突发公共卫生事件医疗救治体系建设规划；2004年卫生部、原信息产业部关于加强院前急救网络建设及“120”特服号码管理的通知；2006年国家发改委正式批复卫生部组织编制的国家突发公共卫生事件医疗救治信息系统项目建议书；,2008年急救中心建设标准（卫办规财发2008122号）颁布，规定了急救中心、独立建制的急救分中心和独立建制急救站的建设标准；2009年卫生部急诊科建设与管理指南（试行），明确二级以上综合医院急诊科建设管理规范标准；2011年7月北京市卫生局院前医疗急救工作相关标准及规范，涉及院前急救指挥调度系统管理办法、信息报告制度、设施建设标准、医护人员工作规范、车辆管理配置规范、收费规定等13个规范性文件。,中华人民共和国侵权责任法 （2009年12月26日第十一届全国人民代表大会常务 委员会第十二次会议通过，2010年7月1日施行） 第一章一般规定 第二章责任构成和责任方式 第三章不承担责任和减轻责任的情形 第四章关于责任主体的特殊规定 第五章产品责任 第六章机动车交通事故责任 第七章医疗损害责任（54-64条） 第八章环境污染责任 第九章高度危险责任 第十章饲养动物损害责任 第十一章物件损害责任 第十二章附则,医疗事故处理条例（2002年2月20日国务院第55次常务会议 通过，自2002年9月1日起施行。） 第一章 总则 第二章医疗事故的预防与处置 第三章医疗事故的技术鉴定 第四章医疗事故的行政处理与监督 第五章医疗事故的赔偿 第六章罚 则 第七章附 则,执业医师法(1998年6月26日第九届全国人大常委会第三次会议通过，1999年5月1日起实施) 第一章 总则 第二章 考试和注册 第三章 执业规则 第四章 考核和培训 第五章 法律责任 第六章 附则 （6章48条）,我国院前急救医患关系 与院内医患关系 法律属性是否一致？,某些发达国家（如日本）院外急救机构隶属于公安消防系统，救护人员多由非医务工作者经培训考核上岗。我国目前院外急救机构（急救中心等）属于医疗机构，虽然院前与院内在工作特性上有诸多不同，但在医患关系法律属性上仍具有一致性，院前急救机构与被救治者之间是典型的医患关系。故我国院前急救医患法律关系除受规章和其它规范性文件制约外，还受侵权责任法、执业医师法、医疗事故处理条例等法律法规调整。,当院前急救相关规章、地方性法规与法律冲突时，根据立法法，以法律为准；准确理解医疗事故处理条例第四十九条规定“不是医疗事故，医疗机构不承担赔偿责任”；不管从法学理论还是从已有诉讼判例看，上位法必须优于下位法！,一、院前急救所涉纠纷的法律适用,第2条第一款：“侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。” 第5条：“其他法律对侵权责任另有特别规定的，依照其规定。”(医疗事故处理条例虽然对医疗事故赔偿做出了详细规定，但条例是由国务院公布的行政法规，不属于第五条“法律”的范畴。),侵权责任法,案例：孙患右侧胸膜炎，有包裹性积液约3cm，2001年5月29日1053，其家属拨打市急救中心120，被告知救护车全部在外执行任务，要求另想办法或等救护车回来。1105，家属再次呼救，称孙已休克，但急救中心仍无车可派。1111，执行任务结束的急救车回来后，急救中心电话核实孙地址，派车前往。急救车到达孙住所后，随车医师检查发现患者孙已死亡，仍对其,二、急救中心是否为民事主体？,采取必要抢救措施，但未成功。于是，急救 中心开具了居民死亡医学证明书并收取120元抢救费用。后家属认为急救中心未按规定科学合理安排车辆、配备合格的医务人员，且出车后又延误抢救时间，最终导致患者孙死亡，要求法院判决急救中心赔偿经济损失2万元、精神损失3万元，并退回收取的抢救费用120元。一审法院判决驳回其诉讼请求。患者家属不服，上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。,急救中心是否具备法律主体资格？法学界有争议，有认为120急救中心为“准行政部门”，如有过失应承担渎职等行政责任，造成严重后果要承担刑事责任；也有认为它与公众之间是普通合同关系，其地位就是普通民事主体，如构成民事违法，应承担违约或侵权责任。,120急救中心应界定为民法中的民事主体 医疗机构管理条例实施细则（1994年卫生部颁布）第2条：“条例及本细则所称医疗机构，是指依据条例和本细则的规定，经登记取得医疗机构执业许可证的机构。”第3条：“医疗机构的类别：（八） 急救中心、急救站；（十二） 其他诊疗机构。”,本案医疗法律关系：患方有权要求急救中心维护自己生命和健康安全，同时有义务支付必要费用；急救中心有义务尽职尽责维护患方生命和健康安全，也有权要求患方支付费用。急救中心是否有过错？根据侵权行为构成要件，侵权行为人存在过错即应赔偿。当具有法定义务的行为人不履行法定义务致人损害时应承损害赔偿责任，但履,行法定义务必须在其客观能力许可范围内，法律不能要求任何人超越自己能力承担法律义务。急救中心对社会公众负有救助义务，但本案判定急救中心是否应承担赔偿责任，关键在于认定急救中心当时是否具有救护能力。本案中，急救中心值班车已全部外出，对涉案患者而言，已暂时不具有救护能力。其次，急救中心履行了告知义务，当患者家属,数次向急救中心叫车时，急救中心均告知急救车全部外出执行急救任务，患者家属需要等待或另想办法，所以说急救中心在履行告知义务上没有过错，且急救中心在主观上并不存在延误派车的故意，客观上也为救护患者积极调度车辆。急救中心的行为与患者死亡的后果是否有因果关系？本案救护车在呼救后较迟到达现场，该行为是否是造成患者死亡,的原因，这是案件争议又一关键问题。法院认为，上述案件属于一般民事侵权案件，原告(上诉人)应就其主张的延误抢救时间导致患者死亡的内容承担举证责任，原告(上诉人)并没有就该方面主张向法院提供证据资料，也难以在没有证据的前提下确信本已病情危急的患者可以通过救护车早到而留住生命，故原告(上诉人)的请求难获法院支持。,急救硬件配置不足，谁之责？ 案例：百姓呼救120，被告知无车可派，致使病人死亡，谁之责？ 分析：表面看，急救中心属于客观不能，免责，患者告急救中心，很难胜诉；但如果患者状告行使急救中心设置审批和监管权的主管行政部门呢？,三、院前急救需注意的常见涉法问题,卫生部医疗机构基本标准规定，急救中心应按“每5万人口配1辆急救车”。以北方某市区人口304万计，急救车应配备60.8辆，而该市急救中心目前急救车总数为30辆。如果按实际工作车辆算，白天一辆急救车要承担市区内38万人院前急救工作，晚上则更紧张，某市区50万人口只有一辆急救车。“急救中心 二、急救车辆：（一） 按每5万人口配1辆急救车，但至少配备20辆急救车；”,建议：主管部门应依法审批、依法监管，相应政府部门应充分认识院前急救机构的公益事业属性，它是政府的职责之一，在财政上应给予支持，添置足够的法定最低数量的急救设备。,人员配置不规范引发的风险 案例：某地120接呼叫派一名医生、一名驾驶员（没有配备护士）出车执行急救任务，发现病人心跳呼吸骤停，司机对其实施CPR（心肺复苏）但未做心电图，病人已死。 问：医生、驾驶员各一名是否合法？司机急救是否合法？急救时心电图和CPR谁先谁后？,三、院前急救需注意的常见涉法问题,医生、驾驶员各一名是否合法？ “急救中心 四、人员：（一） 至少配备司机21名；（二） 至少配备急救医护人员30名。” 1994年卫生部医疗机构基本标准（试行）,司机急救是否合法？ 经培训的司机或担架工替代医生进行基本生命支持，技术上可行，但救治行为合法性存在疑问，目前我国法律没有明确作为院外急救机构这两类人协助医生进行相关医疗合法性认定。故目前法律条件下，只有执业医师与执业护士才是院前急救人员中合法的救治主体。,急救时心电图和CPR谁先谁后？“急救中心 二、急救车辆：（四）每急救车单元设备：与急救站机相同；”急救站 （三）每急救车单元设备：急救箱（包） 简易产包（含消毒手套）听诊器 表式血压计体温计 氧气袋（瓶）给氧鼻导管（塞） 简易呼吸机口对面罩吹气管 电动吸引器心电图机 开口器”,急救时心电图和CPR谁先谁后？ 分析：心电图是救护车到达前病人是否已死亡证据之一。但“1医1驾”救护模式，对心跳呼吸骤停病人应先做心电图还是先实施CPR存在医生自我保护与伦理道德冲突。先做心电图不符急救原则，会导致CPR时间延迟，不做心电图没有先行证据，有可能冒家属说是医生把病人“治死” 风险。如果存在救治措施不力情形，救护车到达前已死亡与到达后死亡，法律后果差距大。,法律建议：现有法律下应立即中止不具备执业资格医护人员上岗，条件许可增配护士；实行“医驾合一”模式，医生身兼医驾两职，解决人力资源限制条件下现场救治的不规范；借鉴美国等国经验，立法授于接受过严格培训，考核合格的救护车上的非医务人员（急救辅助人员EMP或技术员EMT，如司机）对病人进行基本生命支持的资格；,结合院前急救特点，修订完善院前急救诊疗规范，规范要符合当前实际，分清级别层次。如明确规定：对于心跳呼吸骤停病人，首先是基础生命支持。有条件的进行现场高级生命支持。（基础生命支持：对病危患者院前徒手抢救。包括：开放气道、人工呼吸和胸外心脏按压。目标：延长机体耐受临床死亡时间。高级生命支持：基础生命支持同时，应用辅助设备和特殊技术，如心电监护、除颤器、人工呼吸器和药物等建立与维持更有效通气和血液循环）,患者本人与家属意见冲突怎么办？ 案例：急救过程中常有送不送医院、放不放弃治疗等重大的医疗决定(措施)需要病家作决定签字时，问本人还是家属？本人与家属不一致怎么办？本人昏迷，家属意见不一致怎么办？ 分析：知情同意权维护众所周知，但出现权利冲突如何处理并非易事！,三、院前急救需注意的常见涉法问题,侵权责任法 第55条：“需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 ” 解读：比较医疗机构管理条例33条：“施行手术、特殊检查或特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或关系人同意并签字”。近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。,充分注意义务（中国首例院前急救失职案） 案例：1999年1月1日元旦，河南省新乡市67岁孔祥瑞老太太商场购物突发心脏病，9：40家属拨打120，约10分钟后，新乡市第一人民医院120急救中心救护车赶到，两名女医护人员（一名医生和一名护士），医生用听诊器在老人胸部听了听，询问了一下病情，立即给患者吸氧。病人被抬上救护车，7名家属上车护送，两名医护人员坐到了前面的驾驶室里。救护车行进途中，老人大叫,三、院前急救需注意的常见涉法问题,胸闷、憋气，下肢乱蹬，家属拍打救护车玻璃，叫医生抢救，对方回答：“到医院再说。”车继续前行，家属不停安慰：“坚持，再坚持一会儿！”当车行至新华书店（距医院约200米）时，老人嘴唇发紫，拉着四儿子的手说：“四儿，妈不行了，妈要去了”儿子、儿媳哭喊着叫驾驶室里的医生，医生回头看了一眼说：“快到了，到医院再说吧。”10点整，新乡市第一人民医院急救中心，医护人员对老人进行紧急抢救，但终无回天之力，孔祥瑞老人离开人世。,三次鉴定三种不同结论新乡市第一人民医院医疗事故鉴定委员会鉴定：根据患者病史、症状、体征等，专家一致认为孔祥瑞死于心脏猝死，系不可预见医疗意外，不构成医疗责任事故。新乡市医疗事故鉴定委员会鉴定：孔祥瑞因“冠心病”发作造成“心源性猝死”，不是医护人员未能亲自陪送直接造成的结果，不构成医疗事故。但鉴定同时指出医院应吸取四点教训。,河南省医疗事故技术鉴定委员会鉴定：新乡市第一人民法院出诊医护人员在对患者实施院前急救过程中，未守护病人。患者病情变化时，医护人员也未对患者进行查体及抢救治疗，且医院不能提供急诊医疗文书资料。依据现有资料，无法鉴定是否构成医疗事故。但出诊医护人员存在失职行为。患方向法院起诉：要求赔偿医疗费、丧葬费等计7516950元，一审根据消费者权益保护法及民法通则规定，判决医院赔偿计4454750元。当事双方均未上诉。,消费者权益保护法第42条：“经营者提供商品或者服务，造成消费者或者其他受害人死亡时，