冷冻消融疗法介绍和国内外进展b

1,冷冻球囊房颤消融疗法介绍及国内外进展,内容,第一部分：冷冻消融原理及安全性优势荟萃分析（有效性及并发症）可重复性及学习曲线第二部分冷冻消融系统组成及耗材简介概述冷冻球囊消融手术的步骤及重点策略第三部分国内外进展,冷冻球囊治疗已成为房颤消融的标准疗法HRS专家共识,2012 HRS Consensus Statement1,“ point-by-point RF energy andCryoballoon ablation are the twostandard ablation systems used forcatheter ablation of AF today . . .”,1. Calkins H, Kuck KH, Cappato R, et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: Recommendations for Patient Selection, Procedural Techniques, Patient Management and Follow-up, Definitions, Endpoints, and Research Trial Design. Heart Rhythm. April 2012;9(4):632-696.2. January, et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guidelines for the Management of Patient with Atrial Fibrillation. Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. JACC. 10.1016/j.jacc.2014.03.021,2014 AHA/ACC/HRS Guidelines2Catheter ablation updated to Class I with Level of Evidence A for drug refractory symptomatic paroxysmal AF,2005年Arctic Front冷冻球囊正式在欧洲开始应用,第一部分：冷冻消融原理及安全性优势荟萃分析（有效性及并发症）可重复性及学习曲线,5,冷冻消融,6,通过连续的疤痕达到肺静脉隔离，而不是通过多次的不连续的能量传递减少肺静脉重连的复发减小并发症的风险血栓附带损伤, 肺静脉狭窄, 食管损伤，AVBLOCK(冷冻大头消融AVNRT,HIS旁旁路)提高手术的耐受,冷冻消融原理,冷冻消融压缩的液态N2O蒸发时吸走组织内的热量,使组织冷却/结冰,进而影响细胞活性和功能,7,损伤灶组织学对比: 冷冻法和射频法,8,Khairy P, et al. Circulation. 2003;107:2045-2050.,冷冻瘢痕一星期时 (犬模型),-75 C 1 x 4 分钟,纤维结构完整,最小的血栓,心内膜完整,界限清晰,射频疤痕一周时(犬模型),+70 C 50 W 60 秒,还有出血,纤维化开始,出现血栓,心内膜破坏,损伤灶组织学对比,潜在并发症比较: 冷冻法和射频法,荟萃分析（有效性及并发症）,: 荟萃分析：23项纳入研究详情,人口统计学,1387 患者 109 持续性房颤以男性为主(73.6%)年龄 57.5 1.9y正常左室射血分数和左房直径高血压合并症为主 (37.8%)罕见的结构性心脏病(10.8%),手术特征,手术时间 : 206.3 72.2 分钟曝光时间: 46.0 13.3 分钟显著 熟悉28 mm 冷冻球囊占 80.1% (681/842)23mm 冷冻球囊占13.9% (117/842)两者都使用5.3% (44/842)14 项研究 (932 名患者) 结合结合冷冻消融和局灶消融(超过17.1%的患者),Andrade JG, et al. Heart Rhythm. 2011;8:1444-1451.,荟萃分析: 有效性结论,筛选了539 文章; 保留了23篇文章做最后的分析有效性:治疗AF急性成功率超过 98%12个月房颤不复发: 72.83%（包括3个月空白期）在使用 冷冻消融术和射频消融治疗的房颤患者中，6个月和12个月的房颤复发率一样,Andrade JG, et al. Heart Rhythm. 2011;8:1444-1451.,荟萃分析: 研究结果,Andrade JG, et al. Heart Rhythm. 2011;8:1444-1451.,并发症: 荟萃分析,Andrade JG, et al. Heart Rhythm. 2011;8:1444-1451.,CAP-AF研究-安全性（ STOP-AF后研究）,单组，非随机研究80位受试者 / 10个中心对系统安全性和有效性的继续评估在第1，3，6，12 个月、第 2，3，4，5年时随访评价经验对学习曲线的影响,Arctic Front冷冻球囊导管导致膈神经损伤其他研究,Kojodjojo P, ONeill MD, Lim PB,et al. Pulmonary venous isolation by antral ablation with a large cryoballoon for treatment of paroxysmal and persistent atrial fibrillation:medium-term outcomes and non-randomised comparison with pulmonary venous isolation by radiofrequency ablation. Heart. September 2010;96(17):1379-1384.Neumann T,Vogt J, Schumacher B, et al. Circumferential pulmonary vein isolation with the cryoballoon technique:results from a prospective 3-center study. J Am Coll Cardiol. July 22,2008;52(4):273-278Van Belle Y, Janse P, Theuns D, Szili-T, Jordans L. One year follow-up after cryoballoon isolation of the pulmonary veins in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Europace. November 2008;10(11)1271-1276.,二代冷冻球囊单次手术12个月无房颤率单中心发表的研究,Di Giovanni, et al.J Cardiovasc Electrophysiol. 2014 ; In Press, Frnkranz, et al. Journal of Cardiovascular Electrophysiology 2014 ; In Press, Metzner, et al., Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014; In Press, Chierchia, et al. Europace 2014; In Press, Kumar et al. J Interv Card Electrophysiol 2014; In Press, Jourda, et al. Europace 2014: In Press, Aryana, et al. J Interv Card Electrophysiol 2014: In Press,1年单次手术不服用AAD无房颤成功率,STOP AF Post Approval Study中期结果,大型、前瞻性、多中心研究（美国、加拿大）评估冷冻球囊治疗耐药性、复发性、有症状的阵发性AF患者的安全性和12个月时的有效性,402例患者入组STOP AF PAS,341例患者使用二代冷冻球囊导管安全性分析,146例患者12个月随访有效性分析,STOP AF Post Approval Study有效性1年无房性心律失常复发（n=146）,STOP AF Post Approval Study安全性（n=341）,主要手术相关事件发生：20/341（5.9%）患者20/351（5.7%）手术患者出院时，膈神经损伤（PNI）未恢复：11/341（3.2%）患者11/351（3.1%）手术无装置或手术相关的死亡报道,手术效率对比（Stop AF PAS vs STOP AF ）,3个月空白期内，二次消融率：2.9%（10/341）急性PVI成功率：99.4%（339/341）患者应用二代球囊进行PVI：更少的冷冻次数更少的冷冻消融导管使用与一代球囊（STOP AF研究）相比，手术时间更短,STOP AF Post Approval Study,中期研究结论：使用冷冻球囊进行PVI是治疗药物不敏感、反复发作症状性AF的一种高效的治疗方法12个月时，无AF复发率接近90%无AF和症状性AFL/AT的概率为86.4%,可重复性及学习曲线,Cappato R两项调查：射频消融AF的成功率差异很大,1995-2002 90个中心中心经验值：均38手术人次Off AAD 手术成功率52% （14.5%76.5%）严重并发症发生率6%致死性并发症发生率0.05%,2003-2006 85个中心中心经验值：均245手术人次Off AAD 手术成功率70% （57.5%75.4%）严重并发症发生率4.5%致死性并发症发生率0.15%48.2%用了carto，以及25%用lasso标测,荟萃分析：冷冻消融AF术后一年无复发率，重复性好,多项/未知手术3个月后无AAD72.83% (95% CI 68.79-76.62%),单项手术3个月后无AAD60.34% (95% CI 54.46-66.02%),期望看到手术和曝光时间减少，而成功率增加,Van Belle Y, et al. Eur Heart J. September 2007;28:2231-2237.,Increasing numbers of procedures ,Increasing numbers of procedures STOP-AF Trial,学习曲线,28,第二部分冷冻消融系统组成及耗材简介概述冷冻球囊消融手术的步骤及重点策略,29,冷冻消融系统,30,Arctic Front 导管,电气连接线,同轴连接线,自动连接盒,冷冻消融仪,气罐,排气管,ECG 连接线,冷冻消融系统将N2O安全递送至导管头端,以气态回收。多重安全系统减少潜在风险的发生。,球囊内部液态 N2O 蒸发，从周围组织吸收热量,蒸汽通过真空内腔管返回冷冻消融仪,冷冻消融系统,液态 N2O 通过注射管道从冷冻消融仪进入电极内层球囊,3.,4.,2.,1.,FlexCath12 可调控鞘,内径: 12 FR外径: 15 FR总长度81 cm充气管与 0.035” 导丝兼容单向偏转最大135 (内不含球囊)5.5 cm 达到90 FlexCath 鞘没有被批准用于经房间隔穿刺,Ref# 3FC12,Arctic Front 心脏冷冻消融导管,两个球囊直径Over-the-wire 系统140 cm 总导管长度102 cm 可用杆长度10 mm 远端末端 外径: 10.5 FR双向偏转(45)与FlexCath 12 可调控鞘兼容与0.032 0.035 导丝兼容,23mm,28mm,Arctic Front 导管末端示意图,内层球囊,外层球囊,热电偶,注射管,导丝腔,导丝,牵引钢丝,两个独立的连结,Achieve 环状标测电极,Achieve 有两种直径：15mm和20mm两种直径均与23mm和28mm的Arctic Front兼容,Achieve的远端环,(从近端向远端看)电极尺寸 = 1 mm长,图2. Achieve标测导管环,Achive的远端标测部分是一个圆环，其上有8个均匀间隔的电极，可用于标测左心房和肺静脉之间的电传导。,Achieve的优点,Achieve用于支持和定位Arctic Front，同时还可提供肺静脉信号记录。最大程度地降低导管更换的次数并允许手术期间进行一次房间隔穿刺。在Arctic Front冷冻消融期间可提供实时PV电位,概述冷冻球囊消融手术的步骤及重点策略,手术程序概述,设置血管入路穿间隔左房造影置换FlexCath可调控型导管鞘选择合适尺寸的球囊和ACHIEVE环状标测电极获得消融前电活动信息消融肺静脉确认并完成肺静脉隔离,冷冻球囊肺静脉隔离手术过程,导丝进入靶静脉,充气和定位,封堵和消融,主要策略:组织接触最优化,确保与组织接触良好封堵是球囊-组织良好接触的最佳指标,冻-融-冻循环可通过细胞内成冰作用来增加损伤（细胞死亡）的百分比比延长冷冻更加有助于降低传导恢复的概率,冻-融-冻的病变治疗策略,融,冻,冻,理解温度,43,温度受到以下几个参数的影响:封堵程度球囊位置（近端/远端）球囊直径,第一代球囊：用最冷区域来获得最佳组织接触,第二代球囊重大改进，前半球均匀制冷，降低操作难度和显著提高PVI持久性,温度,温度传感器位于内球囊的近端，可用于测定升温后汽化的制冷剂的温度。温度不是成功隔离的最主要预测因素.最主要因素是贴靠和TTI（time to isolation） 如果发现温度很高( -35C)或很低( -60C) ，造影下检查球囊位置.,临床考虑,保证有一个起搏导管可用:Vagal 反应膈神经起搏抗凝剂使用左心手术标准的方案在去除每个导管后抽吸和冲洗FlexCath鞘不要使球囊在FlexCath鞘内停留的时间大于 ACT 时间与麻醉师交流，肌松剂会导致不能起搏和重获膈神经,监测膈神经,推荐从HRA 或SVC持续膈神经起搏输出量最大, 1000 2000ms从消融部位上方起搏,如果你看到任何膈神经损伤的增加或膈神经反应的改变，立即停止消融,右膈神经,左膈神经,第三部分国内外进展,二代冷冻球囊：消融范围更宽，消融时间更短 2012年在欧洲和美国开始应用,Arctic Front 冷冻球囊最冷的冷冻带集中在球囊赤道附近. 消融过程中球囊与肺静脉同轴是重要因素,但在某些静脉解剖结构可能较困难,Arctic Front Advance冷冻球囊前半球冷冻效果更均一， 使球囊在肺静脉消融过程位置可以更灵活,第一代冷冻球囊Arctic Front,第二代冷冻球囊Arctic Front Advance,49,Arctic Front Advance冷冻球囊导管球囊表面温度的均一性得到提高,Medtronic Inc. Data on FileAs measured by thermocouples on thermochromic paper,Arctic Front,Arctic Front Advance,二代冷冻球囊的表面温度在23mm和28mm球囊上分别较一代球囊提高了47%和83%的均一性2,制冷剂释放靠近球囊赤道，且只有4个喷孔,改善球囊表面温度梯度,51,应用一代和二代冷冻球囊进行肺静脉电隔离,消融术后电压标测,Chierchia, et al. Cardiovasc Med (Hagerstown). 2011; 12(3): 162-166; Kenigsberg, et al. Heart Rhythm. 2014; 12(2):283-90.,Literature Review on Cryoballoon and Radiofrequency (RF) Safety and Effectiveness | August 5, 2015,52,应用二代冷冻球囊进行肺静脉隔离的持久性评估,Chiu, et al. AHA 2014 and Bordignon, et al. HRS 2014 Abstract,Chiu等: 644例AF患者，经过冷冻球囊治疗后, 73 例(11.3%)患者复发并经历二次手术 Bordignon等: 180例AF患者 ，经过冷冻球囊治疗后，15例(8%) 患者复发并经历二次手术在二次手术时，每个肺静脉都进行了传导恢复的评估,180s with a second freeze of 120s,240s with a second freeze of 240s,Chiu, et al. AHA 2014 , Abstract # 17088; Bordignon, S. et al. HRS 2014 Abstract,Literature Review on Cryoballoon and Radiofrequency (RF) Safety and Effectiveness | August 5, 2015,n=73,n=15,二代冷冻球