TLIF手术技术

Transforaminal Lumbar Interbody Fusion经椎间孔入路腰椎体间融合术,脊柱的负荷,脊柱的负荷失平衡,理念,生物力学数据和临床经验证实同时进行前方的支撑融合结合背侧的器械操作（即3600融合）可以在手术节段产生9598的融合率,T. L. I. F手术的优势,稳定而确切的3600融合，无需腹侧入路手术扩宽神经根管减压只需切除单侧部分关节突机械撑开，如适当的话还可重新复位避免对硬脊膜和神经根等神经结构的损伤瞬间恢复节段稳定性避免损伤具有重要生物力学意义的结构，黄韧带、棘间韧带防止临近节段的失代偿尽早恢复日常活动，如坐、开车等迅速恢复工作能力,手术适应症,节段性不稳（椎间盘膨出bulging disc）椎间盘突出disc hernia并发不稳椎间盘突出protrusion并侧隐窝recess狭窄节段性骨软骨病osteochondrosis退行性滑脱 发育不良dysplastic型或溶解lytic型脊柱滑脱退行性腰椎侧弯畸形背部手术后综合症 Failed Back Surgery Syndrome椎管狭窄,手术禁忌症,严重的后凸畸形和固定性腰椎形成不良神经根管解剖异常神经根管严重的解剖学狭窄需行ALIF的无神经症状的单纯腰痛严重的精神障碍蔓延到神经根管的广泛疤痕形成,T. L. I. F手术原则,T.L.I.F. 手术技术通过打开一侧的椎间孔来清除所有的椎间组织；在正确地清除椎间组织后，通过背侧椎弓根固定撑开，获得更大的椎间隙空间，将植骨块或者金属支撑物通过扩大的椎间孔植入椎间隙达到确定的前方支撑融合效果。在植入前方的融合元件后，必须将撑开力转换为压缩力来获得脊柱节段性的稳定。 T.L.I.F. 手术入路可以避免重要解剖组织的损伤，如神经根, 硬脊膜，黄韧带和棘间韧带等。保留韧带结构对重建融合节段及其相邻节段的生物力学稳定性具有很重要的意义。,腰椎滑脱的手术入路,全麻后腰椎后正中切口。双侧骨膜下剥离棘突旁肌肉，暴露至需融合节段的横突水平。仔细的清除需融合节段的肌肉及其骨膜。,通过图象增强器来确定椎弓根的高度及椎弓根入路的水平，应用Magerl描述的方法来确定椎弓根进针点 。 在切除椎间关节之前，确定融合节段的椎弓根入路水平； 打开椎弓根，置入导针；然后，进行X线检查，在前后位及侧位来确定探针的确切位置 。 确定螺钉位于椎弓根及椎体内的位置对进一步的解剖有重要的意义。,用开口锥打开椎弓根，然后钻孔。,用丝锥在椎弓根上开出万向螺钉进入的螺纹 测深器测深,将 MOSS Miami万向钉沿着丝锥开出的通道植入椎弓根。 Harms教授术中喜欢使用万向钉是由于其独特的钉头调整。 植入椎弓根钉后检查其确切的位置，去除双侧椎间关节和软骨，以及小关节面。,应用钉头调整器将L4、L5、S1的万向钉排成直线，这样钉头的小槽可以排成一条直线，便于放入MOSS Miami棒。,将MOSS Miami棒剪成合适长度并放入钉头内。 这一过程中，钉头将自动调整到最佳位置。,从尾端开始，应用内锁和外锁将棒固定在S1和L4螺钉的顶头上。,提拉L4头侧的棒来减小部分滑脱,植入L5螺钉的内外锁,在 S1和L4间施加撑开力，同时在L4棒的头端施加提拉力；锁紧L4内外锁巩固复位。,在S1和L5间施加撑开力，也同时保证头侧棒的提拉力。,锁紧L5内外螺帽，取得暂时的固定，透视评估以上操作。 对侧采用同样的方法。,如图所示切除L5的一侧下关节突部分，用以准备进入椎间隙。,用磨头钻继续磨薄L5一侧下关节突，同时在对侧施加撑开力。,如图凿去S1上关节突,切除上关节突周围的黄韧带，为避免损伤神经，应在S1上关节突周围切开，并保留侧方的黄韧带。通过感知头侧神经根和尾侧椎体、椎弓根的位置和宽度来探测神经根管。,切除下位椎体的上关节面，从而打开通往L5-S1纤维环后侧和后外后纵韧带的通路。,切除了尾侧椎体的上关节突的中上部分，从而完全暴露神经根管，可以发现神经根经过头侧椎体椎弓根，少许覆盖椎间盘的侧方。决不应该去除神经根周围的脂肪组织，只可感知神经根的走向，在确认神经的各种结构以后进入神经根管的血管进行双极电凝，尾侧椎体椎弓根区域的电凝要非常小心，因为有可能造成严重的出血。,将硬膜囊仔细推向对侧，可暴露背侧纤维环后韧带，较多切除上位椎体的下关节面可获得更好的暴露。切开后纵韧带的外侧和纤维环，可在椎弓根中部形成一个瓣，在瓣上缝一根线，起牵开作用，将纤维环后纵韧带瓣向硬膜囊方向牵开，切除椎间盘，这样可以避免伤及硬膜。,髓核钳咬除大部分椎间盘，刮匙去除剩余部分，另外刮匙可去除终板上的软骨层，而不损伤骨组织。,切除临近椎体的上下缘，因为腰椎体上缘呈凹面，所以边缘切除终板背侧缘可使两椎体的关节面变平，这对于放入椎间盘隔离物非常重要，切除椎体的背侧缘可以形成一个均匀的间隙，当撑开力转为压缩力时，椎间盘隔离物达到合适的厚度，从而恢复正常的解剖形态结构。,将撑开钳插入椎体终板之间进行撑开，可获得满意的术路暴露和足够高的椎间隙，外侧金属杆也同时撑开，这样可看清楚前纵韧带和纤维环。现在可将终板上的软骨刮除，不能用凿，因为可能损伤终板的皮质骨结构。,Harms教授认为去除对侧终板前方1/3或1/4部分对于骨性融合来说非常重要，这一步骤可以用角形凿来完成，暴露椎体松质骨结构，保证迅速的骨性融合。终板的剩余部分必须完全保存，以适应将要放入的支撑钛笼的位置，在凿除的过程中不能损伤或凿穿前纵韧带，因为可能伤及血管，经验不足的医生可以在透视的帮助下完成这一步骤。,将髂骨放入椎间隙前部，通过保留获取得附着在髂棘上的肌肉可减少背侧的活动性，通过直的和弯的压缩钳将植入的松质骨压紧，这可以确保椎间隙前1/3形成一个确切的骨组织层，同时还可以确保植入的钛笼不占据太多的前方空间。,将剪好的钛笼放入椎间隙，因为生物力学原因，放入的位置应位于椎间隙的中间或后半部，因为笼子的尾端较锐利，因此要注意保护椎弓根部分的神经根。用笼子固定钳放入第一个笼子，小心将其放入后壁。,用钛笼固定器通过转动钛笼放入对侧中线，在旋转过程中，钛笼可靠在自体骨上而获得支撑，这可以防止钛笼靠近腹侧，放入第二个钛笼，使这两个钛笼位于中线，达到椎体间最大的接触面积。,检查钛笼的位置是否适合，用压缩钳进行节段间压缩，确切固定位于终板之间的钛笼。,作必要的检测确保位于终板之间钛笼位置的稳定性。医生也要确定是否需要做椎间孔内脂肪组织重建术。Harm教授认为是需要的。医生需要经过判定脊柱节段的稳定性来制定下一步方案，如果位置稳定时，L4的螺钉可立即去除，如较不稳定，可保留它至骨融合。放入Redon引流管，将肌肉缝于骨上，缝合筋膜，皮下组织，皮下引流，最后缝合皮肤。,参考文献,1 Harms, J., et al.: True spondylolisthesis reduction and more segmental fusion in spondylolisthesis, The Textbook of Spinal Surgery 2nd Edition Philadelphia: Lippincott Raven Publishers, 1997. 2 OBrien, J.P. et al.: Simultaneous combined anterior and posterior fusion, A surgical solution for failed spinal surgery with a brief review of the first 150 patients, Clinical Orthopaedics, 203, 1986, pp. 191195. 3 Steffee, A.D., Sitkowski, D.I.: Posterior Lumbar interbody fusion and plates, Clinical Orthopae