中枢神经系统细菌性感染

中枢神经系统细菌性感染,海南省人民医院神经内科欧阳锋,中枢神经系统感染特点,由细菌或真菌引起的中枢神经系统感染大多属于重症病死率高，远期神经系统后遗症多存在血-脑屏障，治疗困难,急性细菌性脑膜炎,又称“化脓性”脑膜炎（流行性脑膜炎除外）细菌感染途径有：直接经鼻咽部黏膜侵入，随血流到达脑膜继发于邻近感染病灶（如中耳炎）继发于远隔部位的感染（如肺炎）发生于颅脑创伤或手术后,急性细菌性脑膜炎-病原体,不同病原体引起脑膜炎临床表现相似，难以凭症状、体征辨别何种病原菌 1个月以内新生儿，最常见病原菌是B族链球菌，其次是大肠埃希菌和其他G-杆菌、李斯特菌；很少有G+球菌 从幼儿到成人，肺炎链球菌最多见，也有流感嗜血杆菌；李斯特菌少见（免疫功能低下除外）,中枢神经系统感染特点,老年人患细菌性脑膜炎，常见病原菌是肺炎链球菌、李斯特菌和革兰阴性杆菌，包括大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌和铜绿假单胞菌 开放性颅脑创伤（尤其是伴有脑脊液漏者）或开颅手术后，包括人工耳蜗植入术后，最常引起细菌性脑膜炎的还是肺炎链球菌，但也可能是金黄色葡萄球菌、肠道杆菌和铜绿假单胞菌,急性细菌性脑膜炎-病原体,闭合性脑外伤或伴有颅骨骨折、脑脊液漏者感染常由肺炎链球菌和嗜血流感杆菌引起 脑室-腹腔引流术后发生脑室炎、脑膜炎，常见病原菌有表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠道杆菌、痤疮丙酸杆菌，偶尔可见类白喉杆菌,细菌性脑脓肿,主要来源： 四条途径邻近感染灶蔓延而来，如中耳炎、乳突炎、鼻旁窦感染 远隔部位感染灶血行播散，如肺脓肿、脓胸、骨髓炎、腹腔感染等，病死率更高创伤感染，尤其是战时颅脑创伤 手术后感染，多与脑室引流管和硬脑膜下引流管放置时间较长有关,脑脓肿致病菌种类与感染来源密切相关,总的来说链球菌最为常见，占60%70%，米氏链球菌群尤其常见源自邻近部位感染脑脓肿常为G-肠道杆菌创伤或术后脑脓肿主要是金黄色葡萄球菌厌氧菌（主要是类杆菌）相当常见，且常与需氧菌并存的混合感染,脑脓肿致病菌种类与感染来源密切相关,真菌性脑脓肿有增多倾向可能与较广泛使用免疫抑制剂（如器官移植）、糖皮质激素和广谱抗生素有关念珠菌最常见，其次是曲霉菌，但大多由其他感染部位（如肺曲霉菌病）播散而来，单独侵犯中枢神经系统极少 偶见毛霉菌脑脓肿，多发生在重病人，也有开放性颅脑损伤直接引起,硬脑膜下积脓,脓液积聚于硬脑膜和蛛网膜之间的不同部位，症状体征不同主要来源于额窦和筛窦感染，较少源自中耳和乳突感染主要病原菌为需氧链球菌和金黄色葡萄球菌，也可能是G-杆菌、肠球菌、厌氧菌（如中间链球菌、梭状芽胞杆菌、脆弱类杆菌 ）成人，颅脑损伤、手术后感染和硬脑膜下血肿继发感染多见,硬脑膜外脓肿,临床少见，脓肿局限于硬脑膜外腔，多伴有邻近颅骨骨髓炎，也常侵透硬脑膜形成硬脑膜下积脓，常发生在手术后病因和发病机制与硬脑膜下积脓相近 60%90%病原菌是金黄色葡萄球菌，约18%是需氧或厌氧链球菌，13%左右是G-杆菌，以大肠杆菌和铜绿假单胞菌为主偶有真菌（念珠菌）感染 除抗菌药物治疗外应手术清创,化脓性颅内血栓性静脉炎,主要来源于鼻旁窦（额窦，筛窦）、中耳、乳突、面部和口咽部感染预后不良，总病死率约34%，若上矢状窦完全闭塞病死率高达78%静脉海绵窦、横窦和上矢状窦最易发生，可同时引起硬脑膜外脓肿、硬脑膜下积脓和脑膜炎最常见病原菌是金黄色葡萄球菌，较少见病原菌有凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌、G-杆菌、厌氧菌；真菌有曲霉菌、毛霉菌和根霉菌,辅助检查,影像学检查：CT和MRI显示脑膜炎和脑脓肿脑脊液细胞学和生化变化：细菌性脑膜炎白细胞总数多在1 000mm3以上，多核中性粒细0.8(可达0.99)；氯化物、糖定量降低，蛋白量增高脑脊液细菌学检查：涂片检查细菌105ml，平均每个油镜视野发现1个细菌 ；脑脊液培养90可获明确诊断 抗原抗体结合试验：(1)免疫对流电泳测定抗原；(2)乳胶凝集试验；(3)间接萤光试验,抗菌药物与血脑屏障,根据通过血脑屏障能力，将抗菌药物分三类：能通过正常血-脑屏障的抗菌药物：氯霉素，磺胺嘧啶，复方新诺明，甲硝唑大剂量能部分通过血-脑屏障或能通过炎症脑膜的抗菌药物：青霉素类，头孢菌素类，氨曲南，厄他培南，美罗培南，庆大霉素，阿米卡星，妥布霉素，万古霉素，磷霉素，环丙沙星，加替沙星，伏立康唑，氟康唑，氟胞嘧啶不能通过血-脑屏障的抗菌药物：部分氨基糖苷类，多粘菌素，大环内酯类，四环素类和克林霉素,抗菌药物应用途径,鞘内注射将抗菌药物注入蛛网膜下的问题: 不易均匀分布于脑室系统，疗效欠理想 毒性反应大 剂量过大可引起脑膜或神经根刺激症状 蛛网膜下腔粘连 甚至惊厥、昏迷、死亡 故不主张鞘内注射,抗菌药物应用途径,特殊情况下，如G-肠道杆菌或金黄色葡萄球菌脑膜炎，鞘内注射(尤其是脑室内注射)仍有其适应证可使用品种包括氨苄西林、庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、万古霉素、两性霉素、多粘菌素B、多粘菌素E等,抗菌药物选择原则,首选杀菌性和广谱抗菌药 （-内酰胺类 ）药物进入脑脊液浓度要高，药量要足，半衰期和抗菌后效应（PAE）要长 一般宜静脉滴注，不选择口服给药疗程要够长，退热好转后再用药一段时间（一般2周） -内酰胺类抗生素：尽可能缩短给药间隔，增加给药次数（q8h，q6h）,抗菌药物选择原则,碳青霉烯类有较长的抗菌后效应，可适当延长给药间隔(23次/d)氨基糖苷类属于浓度依赖性抗生素，推荐把一天总量一次给药方案 氟喹诺酮类为12次/d联合用药：抗菌药物联合应用 抗菌药物与抗癫痫、降颅内压药物联合一旦作出临床诊断，应在采集标本后立即开始经验治疗；或先用药，但必须在用药后30min之内获取培养标本,抗菌药物经验治疗,脑脊液涂片染色结果阴性的细菌性脑膜炎首选氨苄西林加头孢曲松或头孢噻肟；重症也可选美罗培南 脑膜炎病人脑脊液涂片染色发现细菌 ： G-双球菌（提示脑膜炎奈瑟菌）：按流行性脑膜炎治疗，首选青霉素G G+双球菌（提示肺炎链球菌）：鉴于对青霉素耐药菌株日趋增多，宜选用头孢曲松或头孢噻肟；加万古霉素；疗程2周,抗菌药物经验治疗,G-杆菌（提示流感杆菌、肠道杆菌，有时是铜绿假单胞菌）：可选用的抗生素有头孢他啶，头孢噻肟，头孢曲松，头孢吡肟，头孢哌酮-舒巴坦；疗程4周 G+杆菌（提示李斯特菌）：氨苄西林加一种氨基糖苷类，如阿米卡星创伤或术后感染，宜用万古霉素加头孢吡肟或头孢他啶,抗菌药物针对性治疗,葡萄球菌脑膜炎：对MSSA可用苯唑西林、氯唑西林; 对MRSA，MRSE用万古霉素 铜绿假单胞菌脑膜炎：头孢他啶+氨基糖苷类，效果不好可选用美罗培南、环丙沙星等 流感杆菌脑膜炎：头孢曲松李斯特菌脑膜炎：氨苄西林+氨基糖苷类厌氧菌感染：首选甲硝唑+广谱抗生素真菌感染可选用氟康唑、伏立康唑、两性霉素B手术后急性细菌性感染，大多需要手术清创或取出体内装置物，使用抗菌药物是辅助治疗,注意事项,从安全出发一般不采用鞘内、脑室内给药，只在不得已时使用 亚胺培南、环丙沙星、甲硝唑等可能诱发癫痫，应慎用或尽量不用青霉素G剂量大于1000万U/d，会出现青霉素脑病（腱反射增强，痉挛、