抗菌药物概述2015全县

抗菌药物合理使用概述丰都县人民医院药剂科谭兵,耐药性,滥用,二重感染,过敏反应,感染未有效控制,反而加重,我国每年有8万人直接或间接死于抗菌药物滥用。,全球细菌耐药面临的难题,G+球菌金黄色葡萄球菌 MRSA （耐甲氧西林金黄色葡萄球菌） MRSE ( 耐甲氧西林表皮葡萄球菌) MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌） GISA株(VISA) (万古霉素中度敏感的金葡菌) GRSP株(VRSA) (完全耐万古霉素的金葡菌）肺炎链球菌 PRSP （青霉素耐药肺炎链球菌）肠球菌 VRE （耐万古霉素肠球菌）,G-杆菌肠杆菌科：ESBL (超广谱-内酰胺酶) （肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等） AmpC染色体介导I型-内酰胺酶 （阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等）非发酵菌属：多重耐药菌( MDR ),对3种以上不同类抗菌 药物耐药 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌,抗菌药物临床应用的相关文件,2004年抗菌药物临床应用指导原则2008年 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知2009年 关于抗菌药物临床管理有关问题的通知2010年全国抗菌药物联合整治工作方案2011年 抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿)2011年 开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动,介绍几个概念,抗菌药物使用强度（ defined daily dose DDD）抗菌药物使用率抗菌药物使用前微生物送检率,主要内容,抗菌药物定义及分类常见抗菌药物的特点与应用抗菌药物临床应用基本原则,抗感染药物的几个定义,抗生素 ：具抗菌作用的微生物产物及其半合成衍生物抗菌药物：抗生素+具抗菌活性的人工合成药抗微生物药：抗菌药物+抗病毒药物抗感染药物：抗菌药+抗病毒药+抗寄生虫药化疗药物：抗微生物药+抗肿瘤药物,根据结构分类,依据PK/PD抗菌药物分类,浓度依赖性,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,时间依赖且PAE或T1/2较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B,多数-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类,阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药,主要参数AUC0-24/MICCmax/MIC,主要参数TMIC和AUC/MIC,主要参数 AUC/MIC,与临床疗效有关的PK/PD参数,主要内容,抗菌药物定义及分类各类抗菌药物的共性与特点抗菌药物临床应用基本原则,-内酰胺类,-内酰胺类抗菌药物共性,杀菌剂,对人体毒性低,时间依赖性,t1/2短（除头孢曲松）,一日多次给药,青霉素类,*对产青霉酶的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌有效。*抗假单孢菌活性：哌拉西林 替卡西林 羧苄西林,The Sanford guide to antimicrobial therapy，2011,青霉素G,抗菌谱：对链球菌属包括A组链球菌、草绿色链球菌及肺炎链球菌等具有高度抗菌活性，肺炎链球菌近年来出现耐药株(PISP、PRSP)临床适应证：首选用药：溶血链球菌、肺炎链球菌、脑膜炎球菌所致肺炎、心内膜炎、脑膜炎、螺旋体所致梅毒、钩端螺旋体其它病原体所致气性坏疽、淋病主要不良反应 主要为过敏反应：过敏性休克、皮疹 、药物热等 其它不良反应低青霉素仍为许多感染的首选药，价廉，除过敏反应外，不良反应少 各级医院必备抗菌药,我院2013年第一季度革兰氏阳性球菌抗生素敏感性分析,哌拉西林/他唑巴坦对铜绿假单胞菌有良好抗菌活性，对肠球菌作用低于氨苄西林。临床适应证：铜绿假单胞菌和各种G杆菌所致的败血菌，呼吸道感染，尿路感染，胆道感染，腹腔感染，妇科感染，皮肤、软组织感染，骨、关节感染中性粒细胞减少伴发热高危患者经验用药严重感染，常与氨基糖苷类抗生素合用,关于用量(肝肾功能正常),成人及12岁以上儿童，一次3.375(含哌拉西林3g和他唑巴坦0.375g)静脉滴注，Q6h医院获得性肺炎：一次3.375g静脉滴注，Q4h，同时合并使用氨基糖苷类药物,头孢类特性比较,*限于头孢他啶、头孢哌酮,The Sanford guide to antimicrobial therapy，2011,头孢类临床应用,第1代,第2代,第3代,第4代,G+球菌、G+杆菌所致感染,G+菌、G-菌轻中度感染,G-菌：肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌所致感染,多重耐药G-杆菌所致院内感染和免疫缺陷感染,-内酰胺类/酶抑制剂, 酶抑制剂品种 舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦适应证 产内酰胺酶细菌感染 中重度感染的经验治疗 需氧菌与厌氧菌的混合感染 口服制剂也可用于社区常见感染的治疗 不推荐用于内酰胺类敏感菌感染、非产内酰胺酶耐药菌感染,三种酶抑制剂的抑菌作用比较,The Sanford guide to antimicrobial therapy，2011,头孢呋辛特 点：对G菌与第一代相似，对多数肠杆菌科有良好抗菌活性，对绿脓杆菌无效对-内酰胺酶较稳定在CSF中能达到一定浓度适应症：适用于敏感菌所致的呼吸道、尿路、腹腔及中枢系统感染,头孢曲松头孢噻肟特点：对葡萄球菌作用较一、二代为弱，对G菌包括肠杆菌的耐药菌有强大强菌活 性；对-内酰酶稳定；在脑脊液能达到有效浓度；基本无肾毒性；,2011年7-12月丰都县人民医院耐药性分析（G-）,头孢他啶 头孢哌酮共同特点： 对G菌作用较差对铜绿假单胞菌有抗菌活性头孢他啶：“抗铜绿假单胞菌”头孢头孢哌酮：75%经胆道排泄，胆道中浓度高，脑脊液中浓度较低，甲硫四氮唑,头孢吡肟（特殊使用级）特 点：抗菌谱较三代更广对G菌作用更强，对产AmpC酶稳定对铜绿假单胞菌有活性 几乎均通过肾脏排泄适应症：多重耐药菌引起的院内感染中性粒细胞所致的难治性感染,其他内酰胺类,头霉素类（类二代） 头孢西丁、头孢美唑 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类（类三代） 拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效 不宜用于铜绿假单胞菌感染单环类 氨曲南（特殊使用级） 抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，耐酶碳青霉素烯类 亚胺培南/西司他丁 美罗培南 （特殊使用级） 超广谱 MDRO引起的严重感染,头孢米诺特 点：头霉素类，抗菌活性与第三代头孢相似对ESBL酶稳定对厌氧菌有效适应症：敏感菌所致的呼吸道感染、尿路感染，需氧菌与厌氧菌所致混合感染（腹腔感染、盆腔感染）,碳青酶烯类-亚胺培南,抗菌特点 超广谱 对ESBL及AmpC酶高度稳定适应症 多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染 脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的经验治疗,大环内酯类药物共性,抗菌谱窄,交叉耐药性,时间依赖性,组织内浓度高,碱性环境作用强,大环内酯类临床应用, 作为青霉素过敏患者替代药物用于：敏感链球菌 引起的咽炎、猩红热、丹毒；白喉及白喉带菌者 百日咳携带者的治疗/密切接触人员的预防 军团菌病 幽门螺杆菌克拉霉素应用最广 社区获得性肺炎（CAP）：阿奇霉素抗菌药物临床应用指导原则，卫生部，2004,氨基糖苷类药物共性,静止期杀菌剂,较强的PAE,浓度依赖性,碱性环境作用强,耳、肾毒性,临床需求,中、重度铜绿假单胞菌感染治疗。常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的抗生素联合应用。严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一(非首选)中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。 抗菌药物临床应用指导原则，卫生部，2004,喹诺酮类药物共性,广谱,体内分布广,浓度依赖性,口服吸收好,突变耐药率低,临床应用,第三代：诺氟沙星（氟哌酸）、左氧氟沙星、环丙沙星等第四代：莫西沙星 抗菌谱广，对多数肠杆菌科具强大抗菌活性“呼吸喹诺酮”左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、对G+球菌、厌氧菌以及衣原体、支原体、军团菌抗菌作用显著增强。,左氧氟沙星抗 菌 谱：抗菌谱广、抗菌作用强。对多数 肠杆菌科有较强抗菌活性。对军团菌、衣原体、支原体有抗菌活性临床应用：呼吸系统、泌尿系统、生殖系统、 肠道感染等 见CAP、HAP、COPD指南,不良反应：中枢系统：头昏、头疼、眩晕、失眠、视觉异常、神志异常、幻觉、抽搐、惊厥；血糖影响：糖尿病者高血糖或低血糖，正常人发生高血糖，一般发生在用药3天之内；软骨损害：多发生在承重软骨18岁以下禁用；肝损害：转氨酶升高、黄疸、肝衰竭；光毒性：服用FQ后,暴露部分皮肤出现损害;可轻可重,轻者红斑,重者出现大疱性皮炎。,糖肽类药物共性（去甲万古霉素）,对MRSA高效,抗厌氧菌作用,时间依赖性,肾毒性,严格掌握适应症,临床应用, 耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西 林耐药葡萄球菌、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球 菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严 重革兰阳性菌感染。 粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。 口服用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致伪膜 性肠炎患者。抗菌药物临床应用指导原则，卫生部，2004,临床常见的条件真菌感染,念珠菌：最常见，血源感染的第4位；曲霉菌病：常见于干细胞移植、实体器官移植、大剂量化疗患者；隐球菌病：免疫力低下患者；接合菌病:多见于重症糖尿病、烧伤病及器官移植病人。,常见抗真菌药物体外抗真菌活性比较,两性氟康伊曲 伏立普沙 卡泊 米卡阿尼,氟康唑,抗菌谱：对新生隐球菌、多数念珠菌有效，对光滑 念珠菌、克柔念珠菌无效临床应用：用于念珠菌感染的治疗及高危人群的预防；脑膜炎以外的隐球菌的治疗及隐球菌脑膜炎的维持治疗耐药趋势：对光滑念珠菌及克柔念珠菌天然耐药，对白色念珠菌也有耐药趋势,两性霉素B,抗菌谱：可用于临床中多数真菌感染，但因其毒性明显，故仅用于确定的深部真菌感染且病性呈进行性发展者用 法：成人常用量可从15mg开始给药，当增至0.50.7mg/kg时维持剂量。最高不超过1mg/kg。 总剂量1.53.0g,当一疗程用量超过5g时可引起永久性肾损害,主要不良反应,过敏反应：输注过程中可出现寒战、高热、恶心、呕吐等，可发生血栓性静脉炎。肾损害：尿中出现红细胞、白细胞、蛋白、管型尿，尿素氮升高。治疗过程中肾功监测至少每周2次肝功能损害：严重肝病时禁用本品低钾：特别与激素、利尿剂合用时，每周测血钾2次,厌氧菌,分类： 有芽孢类：主要为梭状芽孢杆菌属(破伤 风、肉毒杆菌、产气荚膜杆菌、艰难 梭菌等) 无芽孢类：类杆菌、梭杆菌、韦荣球 菌、消化链球菌,厌氧菌的治疗,硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑青霉素类：头孢菌素类：一代、二代部分药物、三代头孢均有作用碳青霉烯类：其它：万古霉素、克林霉素,主要内容,抗菌药物定义及分类各类抗菌药物的共性与特点抗菌药物临床应用基本原则,选择抗菌药物前应考虑的几个问题,感染指征：患者是否有使用抗菌药物的临床指征细菌培养：抗菌药物使用前采集适当的标本经验用药：最有可能是哪些微生物引起的感染给药方案：药物选择、剂量、次数、疗程、联合 目标治疗：根据药敏结果调整降阶治疗：碳青霉烯类序贯疗法：-内酰胺类、氟喹诺酮类,临床抗菌药物使用中的几个问题,问题一：头孢类是否做皮试？2005年版临床用药须知和2004年卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联合发布的抗菌药物临床应用指导原则两个重要文件中，明确指出应用头孢菌素类抗生素无需皮试，但要求在“用本品前，须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物过敏史。禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。”。,结论如果药品说明书明文规定使用前需做皮试则必须做；如果药品说明书未明确规定，则根据患者是否为过敏体质、既往药物过敏史等综合考虑是否需要皮试。必须用原药配制皮试液。推存浓度为300500g.mL-1 ,注射量为0.1mL。头孢类抗生素皮肤过敏试验高端论坛专家共识2008,临床抗菌药物使用中的几个问题,问题二：如何根据药物的PK/PD论设计给药方案？前者探讨药物进入机体后，药物的吸收、分布、代谢与排泄规律；后者研究药物作用机制与效能。PK/PD抗菌药物可以分为浓度依赖性与时间依赖性两类，前者特征是在较大浓度范围内，随着浓度的增加，杀菌速度和程度也增加。后者表现在浓度达到一个域值（MIC值45倍）后，即使浓度增加，杀菌速度和程度也相对稳定。,1、浓度依赖型抗菌药主要参数指标：C max/MIC810，或AUC/MIC 100125时可或良好疗效，亦可防止在治疗过程中产生耐药突变株。2、时间依赖型抗菌药主要参数指标：T MIC 4050，即血药浓度达到或超过MIC 的时间达到两次给药间期的4050，细菌清除率可达85以上。,临床抗菌药物使用中的几个问题,问题三：关于围手术期抗菌药物的使用？接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。,临床抗菌药物使用中的几个问题,关于联合用药？1. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。,临床抗菌药物使用中的几个问题,关于联合用药？5. 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应