上消化道出血2

上消化道大出血,一、概念上消化道出血： 指屈氏韧带以上的消化道（食道、胃、十二指肠、空肠上段及胰腺、胆道的病变引起的）急性出血，是临床常见的急症。上消化道大出血： 数小时内，1000mL或20%，常伴急性周围循环衰竭.死 亡率10%，病因误诊率20%。,二、病因 常见病：消化性溃疡，急性胃粘膜损害，食管胃 底静脉曲张，胃癌。前三者占全部出血原因 的90%。 消化性溃疡： 占首位，侵及底部肉芽组织的血管，与高胃酸密切相 关。DuGu, 可有/无病史。 急性胃粘膜损伤：急性出血性胃炎，应激性溃疡。,病因门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂 肝前性、肝性、肝后性上消化道肿瘤 食管癌、胃癌、息肉、平滑肌肉瘤,病因邻近器管疾病； 胆道出血、胰腺癌（炎）、动脉瘤、 纵隔肿瘤或脓肿破入食道管。全身疾病：血液病、尿毒症、血管疾病、结缔组 织病。血管畸形：血管瘤、动静脉畸形等其他： 食管贲门粘膜撕裂症、十二指肠炎、食管炎、,三、临床表现：1.呕血与黑粪 (haematemesis and melaena) 是上消化道出血的特征性表现二者关系： 1.上消化道出血均有黑粪，呕血不定 2.幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。幽门以 上出血，常有呕血。 3.出血量大，速度快呕血、黑粪 出血量小，速度慢黑粪,临床表现呕血颜色 棕褐色，咖啡色血液经胃酸作用形成正 铁血红素。 鲜红色出血速度快，未与胃酸充分作用黑粪 呈柏油样便典型。血红蛋白的铁经肠内硫 化物作用形成硫化铁。例外：上消化道出血速度快、量大粪便呈暗红色，甚至鲜红色 下消化道出血量小，速度慢黑粪,临床表现2.失血性周围循环衰竭症状：头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑 朦、晕厥等。排便后站立时晕倒。体征：P（120次/分） 脉压缩小30mmHg) BP（收缩压80mmHg) 皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意 识模糊、尿量减少等 处理不及时死亡。,临床表现3.血象 早期： RBC、Hb、MCV无变化 34小时后：RBC、Hb、MCV 均下降 25小时后：WBC 1-2万，血止后23天恢复正常；脾功能亢进者WBC计数可不增高。 24小时左右：网织红细胞、周围血中可见晚幼红细胞，出血停止后逐渐降至正常。,临床表现4.发热 38.5C，持续35天 机制：尚不清楚 过去肠道血液吸收后引起，但动物实 验证明胃肠道注入血液并不引起 发热。 目前周围循环衰竭及贫血因素致体温 调解中枢功能障碍。,临床表现 5.氮质血症 在消化道大出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，导致血液BUN暂时增高称为肠源性氮质血症 出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，一般不超出14.3mmol/L ，34日降为正常。 若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭,四、诊断1.早期识别：症状头昏、心悸、出汗、口渴 体征P。 鉴别：中毒性休克、心源性休克、过敏性休 克。 排除消化道以外的出血,诊断 出血量的估计粪便隐血试验阳性每日出血量 5-10mL;黑粪每日出血量50100mL;呕血胃内积血达250300mL;一次出血量 400mL无全身症状；一次出血量 400-500mL头昏、心悸等；短期内出血量 1000mL周围循环衰竭。 上述估计仅作参考,诊断可能再出血的判断 1.48小时未再出血，再出血的可能性小； 2.食管胃底静脉破裂出血较消化性溃疡出血 再出血可能性大； 3.出血量大、速度快者再出血可能性大； 4.有原发性高血压或动脉硬化者再出血可能 性大。,诊断2.出血病因 病史、症状和体征消化性溃疡：急性胃粘膜损害：肝硬化：胃癌：,2.实验室检查： WBC不升甚至下降、血小板下降肝硬化 肝功明显异常肝硬化 胆红素肝硬化、胆道出血、壶腹部肿瘤 3.胃镜检查：一般首选的方法，多主张在出血后2448小时内进行；急诊胃镜检查可根据病变的特征判断是否继续出血或估计再出血的危险性，并同时进行内镜下止血治疗。 4. X线钡餐检查：主要适用于胃镜检查禁忌或不愿进行胃镜检查者。但对胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段有特殊诊断价值。检查一般在出血停止数天后进行。,出血病因的诊断 5. 选择性动脉造影： 方法：系肠膜上、下动脉造影 适应症：a、原因不明的急性消化道出血；b、临床考虑不能到达病变部位；c、不能接受急诊内镜，又需要明确诊断。 并同时进行介入治疗。,出血病因的诊断,其他检查： 放射性核素扫描、胶囊内镜及小肠镜检查等主要适用于不明原因消化道出血。,五、治疗1、分为三个阶段，分别是紧急治疗期、病因诊断期和加强治疗期。（1）紧急治疗期：患者入院小时，治疗目标是控制急性出血、维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估，治疗手段以药物治疗为主（、生长抑素和抗菌药物联合用药）。（2）病因诊断期：入院小时内，急性出血得到控制，患者血液动力学稳定的情况下，行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗。无法行内镜检查的患者，可根据情况进行经验性诊断、评估和治疗。,1、初步诊断 患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血的初步诊断可基本成立。需要注意的是，应当除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管引起的呕血，以及服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血）引起的粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。,2、紧急处理 （1）严密监测出血征象记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量。定期复查血细胞比容、血红蛋白、红细胞计数、血尿素氮等。观察意识状态、血压、脉搏、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置尿管。危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。,（2）备血、建立静脉通道 危重大出血和老年患者应建立中心静脉通道，便于快速补液输血。（3）快速补液、输血纠正休克通常主张先输液，存在以下情况考虑输血：收缩压低于，或较基础收缩压下降超过；血红蛋白低于，红细胞压积低于；心率增快，超过次。,病情危重、紧急时，输液、输血同时进行。不宜单独输血而不输液，因患者急性失血后血液浓缩，此时输血并不能有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。输注库存血较多时，每血应静脉补充葡萄糖酸钙。对肝硬化或急性胃黏膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。,对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量。,血容量补足的参考指标* P快、弱正常有力 * 四肢末端转温、红润* 收缩压接近正常或正常 * 脉压差4kpa(30mmHg)* 尿量25ml/h * 中心静脉压恢复正常,（4）药物的治疗 抑酸药物抑酸药物能提高胃内值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。临床常用和受体拮抗剂（）。 生长抑素及其衍生物 机制：选择性收缩内脏血管；抑制胃肠道及胰腺内外分泌；抑制胃泌素及胃酸分泌。常用药物：奥曲肽。止血率：曲张静脉破裂：70%87% 消化性溃疡：87%100%。,血管活性药物 在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。抗菌药物 活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高存活率。, 出血是否停止的判断 下列情况提示继续出血或再出血：反复呕血、黑粪甚至呕血鲜红，粪便暗红， 肠鸣音亢进；2.周围循环衰竭的表现经补液输血后未见明显 改善或改善后又恶化；3.RBC、Hb、MCV持续下降，网织红细胞持续上 升；4.在补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再 次上升。,（5）内镜下止血硬化剂注射：1.5%乙氧硬化醇3-5ml于出 血粘膜内注射。纯酒精注射：99.5%医用酒精注射于出血 血管周围。 机理：脱水固定，收缩血管，血管壁变 性坏死，内皮细胞破坏，血栓形 成。,内镜下止血 高渗盐水副肾素注射： 激光止血 YAG激光照射: 使粘膜层、粘膜下层全层 凝固，纤维组织膨胀变 性，粘膜下血管狭窄变性。 氩激光：作用表浅，安全。,内镜下止血微波止血： 以很小范围的高温达到凝固治疗目的， 可使2mm动静脉完全闭塞。热电极止血： 热电极（140-150）使组织脱水，蛋白 凝固，血管萎缩。,内镜下止血内镜下曲张静脉结扎法： 机制：橡皮圈结扎曲张静脉，使局部缺 血坏死，急性炎症及血栓形成。 绞勒坏死组织于1-3天脱落形成浅 溃疡疤痕愈合，血管闭塞。,（6）内镜下止血食管曲张静脉硬化疗法 机制：静脉内血栓形成；静脉周围粘膜 凝固坏死，纤维化，静脉管壁增厚。 硬化剂选择：具有快速形成血栓，收缩血管, 导致无菌性炎性组织坏死；油 质硬化剂 。 硬化剂：0.5%-1%乙氧硬化醇,（7）经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）适应证 * 肝硬化门脉高压上消化道出血，经内窥镜下 治疗仍反复出血者 * 肝硬化门脉高压上消化道出血，急诊TIPS * 肝硬化门脉高压患者在等待肝移植前 * 肝硬化顽固性腹水,TiPS 禁忌证 * 肝肾功能严重衰竭者 * 反复发生肝性脑病者 * 肝外型门脉高压者 * 心功能不全者 * 严重凝血功能不全,经颈静脉肝内门腔静脉分流术疗效评价,止血率8899%，难治性腹水控制 率70%以上。 肝内限制性分流，创伤小，切断 侧支循环。,存在问题,分流道狭窄、闭塞肝性脑病技术、经济,（8）手术治疗： 经上述治疗仍无效，可选择手术治疗。,总结,1.常见发病部位：食管、胃、十二指肠、胰胆。2.常见发病原因：消化性溃疡，急性胃粘膜损害，食管胃 底静脉曲张。3.常见症状：呕血、黑便、失血性周围循环衰竭、血象变化、贫血、发热、氮质血症。4.检查：化验：血常规、肝功、凝血、电解质等。,特殊检查：1.内镜检查： 一般胃镜检查既能确诊。2.X线钡餐造影； 3.选择性腹腔动脉造影；4.放射性核素扫描、胶囊内镜及小肠镜检查等。治疗：1.卧床休息，保持呼吸道通畅，禁食，监测生命体征，定期复查RBC、Hb、MCV与BUN，记尿量，保持静脉通路，必要时进行中心静脉压测定。 2.补充血容量 当血红蛋白低于70g/L、收缩压低于90mmHg时，应立即输入足够量全血。,3.止血措施（1）药物治疗 血管加