宫颈肿瘤

宫 颈 癌,教学目标,1了解宫颈癌的高危因素2掌握宫颈癌病人的临床表现、诊断及治疗原则3了解宫颈癌的病理特点、转移途径,宫颈上皮内瘤变 （Cervical intraepithelial neoplasia，CIN）,CIN是宫颈浸润癌的癌前病变。双相的病理生理学发展过程。,病因,HPV感染（属DNA病毒，有很多亚型，低危型：6、11、42、43、44 高危型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56或58）性生活紊乱吸烟经济状况低下性传播疾病,宫颈组织学特殊性,1.正常宫颈上皮的生理 宫颈阴道部鳞状上皮 宫颈上皮 宫颈管柱状上皮 宫颈外口为交接部位原始鳞柱交接部或鳞柱交界(squamo-columnar junction SCJ)。,2. 交接部随体内雌激素的水平变化 发生移位。 原始鳞柱-状交接与生理性鳞-柱交接之间的区域称为移行带区。宫颈癌的高发区,病理学诊断和分级,I级 II级 III级轻度不典型增生 中度不典型增生 重度和原位癌上皮下1/3层 上皮下1/32/3层 占据上皮全层细胞核增大 核明显增大 核异常增大核质比例略增大 核质比例增大 显著增大核染色稍加深 核深染 核染色较深核分裂相少 核分裂相较多 核分裂相增多细胞极性保存 细胞极性尚存 无极性,临床表现,无症状阴道排液增多接触性出血体征：无病灶；局部红斑；白色上皮；或宫颈糜烂表现,诊断,宫颈刮片细胞学检查(pap smears) 最简单的辅助检查方法。阴道镜检查 可了解病变区血管情况。宫颈活组织检查 确诊的方法。,治疗,CIN I：30%可发展为HSIL或宫颈浸润癌，因此需切除可见病灶。范围小、局限的病灶 冷冻治疗（有效率约95%）范围较大、阴道累及（片状或卫星状），或累及腺体的病变 激光治疗（有效率约93%）病灶切除深度 粘膜下约67mm，以便排除宫颈浸润癌。,CIN II：可用冷冻治疗（有效率约94%左右）。病变范围大可选用激光治疗（有效率约92%）或宫颈锥形切除病灶。CIN III：无生育要求者行子宫全切除术。年轻、希望生育者可行宫颈锥形切除术，术后密切随访。,宫颈癌 （Cervical cancer）,最常见的妇科恶性肿瘤之一。年龄分布双峰 3035岁和5055岁；筛查使宫颈癌的发病率下降，死亡率下降。,Cancers of the Female Reproductive Tract:Worldwide Statistics1,Ferlay et al. GLOBOCAN 2000 IARC, WHO 2001 (www.dep.iarc.fr),病因,流行病学资料：危险因素1.婚育史：早婚、早年分娩、密产、多产2.初次性生活过早, 性生活紊乱,3 .病毒（单纯疱疹病毒II型herpes simplex virus，人乳头瘤病毒human papilloma virus16、18、33、35及45亚型、人巨细胞病毒 human cytomegalovirus）4. 高危男子 5. 吸烟,宫颈上皮化生过度活跃伴外来刺激时，具有分化潜能的储备细胞化生，进一步发生不典型增生，如致癌因素进一步作用，可发展为原位癌和浸润癌。,病理,组织学分类1、鳞状细胞癌：最常见。发生在鳞-柱状上皮的移行区。可分为高中低三个等级。2、腺癌：较少见，发生于宫颈管柱状上皮或腺上皮。3、腺鳞癌：少见，恶性程度高，转移早，预后差。,病理,1.巨检：外生型：最常见。病灶向外生长，菜花状，乳头状。内生型：宫颈肥大而硬，表面光滑或仅见轻度糜烂，整个宫颈段膨大如桶状。溃疡型：火山口样溃疡或空洞。颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐蔽在宫颈管。,病理,2.显微镜检宫颈上皮内瘤变（CIN）镜下早期浸润癌：原位癌的基础上，穿破基底膜，深度5mm，宽度7mm 。宫颈浸润癌：浸润间质5mm，侵犯淋巴和血管细胞分化程度：I级：高分化-角化珠； II级：中等分化-无明显角化： III级：低分化小细胞型。,转移途径,直接蔓延 最常见。癌组织局部浸润，向邻近器官及组织扩散。,2.淋巴转移 一级组： 包括宫旁、宫颈旁、或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结二级组：包括腹股沟深浅、腹主动脉旁淋巴结。3.血行转移 少见，晚期时可有血转。可转移至肺、肾或脊柱,宫颈癌临床分期,0期 原位癌I 癌灶局限于宫颈 Ia 镜下早期浸润癌 a1 间质浸润深度3mm，宽度7mm。a2 间质浸润深度最深为35mm，宽度7mm。,Ib 肉眼可见局限于宫颈的癌灶或显微镜下超出Ia2范围的癌灶b1 临床癌灶最大直径4cm。b2 临床癌灶最大直径4cm。,期 癌灶累及阴道，但未达阴道下1/3。癌灶已超出宫颈，侵犯宫旁，但未达盆壁。A 癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润。B 有宫旁浸润。,期 癌灶累及阴道下1/3和（或）骨盆壁A 癌累及阴道为主，已达下1/3，但未达骨盆壁B 癌灶已达盆壁，或有肾盂积水或无功能肾。期 癌灶超出真骨盆或浸润膀胱粘膜及直肠粘膜。A 癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜B 癌灶超出真骨盆，有远处转移。,临床表现,症状 阴道流血 尤其是接触性出血，常发生在性生活后或妇科检查后。（1） 早期：流血量少；晚期侵蚀大血管造成大出血。（2） 外生型癌： 出血早，血量多。 内生型癌：出血晚， 血量少，易漏诊、误诊。（3）年轻患者也可表现月经失调；老年患者绝经后阴道出血应该警惕此病。,2.阴道排液 阴道排液增多，白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有腥臭。3.晚期癌的症状 ：疼痛（1）侵犯症状：尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、下肢肿痛等；（2）压迫症状：严重时导致输尿管梗阻、肾盂积水，最后尿毒症。（3）疾病末期：恶病质。,体征,早期病变，无明显病灶，宫颈光滑或轻度糜烂。外生型：宫颈赘生物呈息肉状或乳头状突起，继而形成菜花状赘生物，易触血。内生型： 宫颈肥大、质硬，宫颈管膨大如桶状。如阴道浸润，则阴道壁有赘生物；如宫旁组织有浸润，则子宫两侧增厚，呈结节状。,诊断,根据病史、症状和体征，详细全身检查及妇科检查；辅助检查：1.宫颈刮片： 用于筛查宫颈癌。注意：必须在宫颈移行带区刮片检查。涂片用巴氏染色，结果分五级。III级以上应重复刮片或行宫颈活检。II级消炎后复查。,2.碘试验 将碘溶液涂在宫颈和阴道壁上，观察其着色情况。(碘+糖原）不着色处可能有病变。,3.阴道镜检查：宫颈刮片细胞学检查III级或III级以上，应行阴道镜检查，取宫颈组织活检。,4.宫颈和宫颈管活组织检查： 是确诊宫颈癌及其癌前病变的方法。选择宫颈鳞柱交接处3、6、9、12点处取4点活检应用小刮匙刮宫颈管，活检物及刮出物分瓶送病检。,5.宫颈锥切术宫颈刮片多次检查为阳性，宫颈活检为阴性活检为原位癌，不能排除浸润癌,6.其他检查：胸部x线摄片，淋巴造影，膀胱镜，直肠镜检查等，以协助确定临床分期。,鉴别诊断,慢性宫颈炎宫颈结核宫颈乳头状瘤子宫内膜异位症子宫内膜癌子宫粘膜下肌瘤,处理,（1）手术治疗：IaIIa期早期患者，无严重内外科合并症，无手术禁忌症，年龄不限，Ia1期：经腹全子宫切除术，卵巢正常者应保留。Ia2期：子宫改良根治术，卵巢正常者应保留，必要时行盆腔淋巴结清扫术。IbIIa期：子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术，如卵巢正常，患者年轻，则保留。,处理,（2）放射治疗：适应于IIbIV期术前术后，年老或有严重合并症的。包括腔内及体外照射。放射并发症有放射性直肠炎和膀胱炎。手术及放射综合治疗：术前缩小病灶或术后补充治疗。,（3）化疗：主要晚期或复发转移的患者。现也有采用化疗作为手术或放疗的辅助治疗。一般采用联合化疗。,处理,化疗方案：鳞癌：PVB方案（顺铂、长春新碱、博来霉素）与BIP方案（博来霉素、异环磷酰胺与顺铂）。腺癌：PM方案（顺铂及丝裂霉素）与FIP（氟尿嘧啶、异环磷酰胺及顺铂）化疗途径：静脉或介入。,预后,与临床期别、病理类型及治疗方法有关。有淋巴转移者预后差。早期患者手术与放疗效果相似；腺癌放疗效果不如鳞癌；淋巴结无转移者，预后好。,随访,时间：出院后1个月行第一次随访，以后每3个月随访一次。35年每6个月复查一次。第6年开始每年复查一次。随访内容：盆腔检查，宫颈刮片，B超，胸透，血常规检查。,预防,普及防癌知识，开展性卫生教育。定