抗肿瘤药物对血管

抗肿瘤药物对血管的影响,2016.10,主要内容,背景概论抗肿瘤 药物的安全管理和使用抗肿瘤药物对血管的影响血管的评估护士的培训与教育,一、背景,静脉化疗是治疗恶性肿瘤的主要方法，约90%的在确诊或手术后需行化疗。化疗药物具有毒性和刺激性，其常见的血管并发症是化疗性静脉炎和药物外渗引起的组织坏死，做好血管评估、实施正确护理、了解化疗药毒副反应以提供安全的护理在整个化疗治疗过程中具有重要意义。,二、概论,中国每年新发肿瘤病例约为312万例，平均每年发病8550人，全国每分钟就有6人诊断为癌症，我国居民癌症死亡的几率是13%，即每7至8人中有1人因癌症死亡。全国肿瘤登记中心2012中国肿瘤登记年报,肿瘤治疗的主要手段,手术化疗放疗,化学治疗,应用化学药物治疗恶性肿瘤，抗癌药物进入体内后很快分布到全身，既可杀灭局部的肿瘤，也可杀灭远处转移的肿瘤。化疗作为恶性肿瘤治疗的重要手段之一运用越来越广泛，剂量越来越大，联合用药已经替代了原来的单一用药原则。化疗药物的非特异性靶向治疗,化疗的目的,能够辅助手术或者放射治疗缓解症状、减轻疼痛、延长生存期、提高生活质量能够缓解肿瘤的生长,减轻症状、延长生存期、提高生活质量为目的的化疗,化疗的形式,根治性化疗辅助（手术）,给药方法,三、抗肿瘤药物的安全管理和使用,抗肿瘤药物的用法用量，给药方式等差别大，对药物的正确合理使用要求高。从配置溶酶的选择，配置过程，药物终浓度，输液的稳定性，到联合化疗的给药顺序，药物相互间作用，输注时间和速度及患者用药的注意事项等多个步骤中都有特殊要求，了解和掌握常用抗肿瘤药物的特性，对于保障临床用药的安全性和有效性具有重要意义。,1.药物理化性质,抗肿瘤药物根据局部组织的刺激性分为发疱性药物和刺激性药物发疱性药物指发生静脉渗漏后可能会引起严重的、持续性组织损伤性和坏死的药物。刺激性药物可引起注射部位或沿静脉的疼痛，伴有或没有炎性反应，可能会导致沿静脉的硬化和色素沉着，烧灼感，红疹等刺激性药物发生渗漏后能引起炎性反应，刺痛，肿胀，脱皮，皮肤色素沉着等，经过适当处理后可以痊愈，一般很少导致组织坏死。,常用抗肿瘤药物的性质,储存条件,室温15-30盐酸吉西他滨，卡铂室温20-30 注射用紫杉醇室温15-25 阿糖胞苷，顺铂冷藏2-8 多柔比星脂质体，紫杉醇脂质体，贝伐珠单抗、尼妥珠单抗、西妥昔单抗避光储存：卡铂、顺铂、奥沙利铂、长春新碱、长春瑞滨、紫杉醇、环磷酰胺,溶媒选择,A使用生理盐水配制培美曲塞，依托泊苷，替尼泊苷，羟基喜树碱，环磷酰胺，吉西他滨，长春瑞滨，奈达铂，丝裂霉素，顺铂等B使用葡萄糖配制紫杉醇脂质体，多肉比星脂质体，吡柔比星，奥沙利铂，甲氨蝶呤，卡铂等,配制浓度要求,A紫杉醇0.3-1.2mg/mlB依托泊苷0.25mg/mlC多西紫杉醇0.74mg/mlD利妥昔单抗1mg/mlE表柔比星终2mg/ml,其他要求,铂类与铝反应生成沉淀导致药物效能丧失。不能使用含铝的针头，注射器、导管或静脉输注装置。卡莫司汀可与塑料给药装置和容器相作用，推荐使用聚乙烯或玻璃制品。替尼泊苷配置时应轻轻搅动，避免剧烈震动出现沉淀。紫杉醇使用非PVC容器和输液器。,给药时间与速度,吉西他滨滴注时间一般限制在30-60分钟内，超过60分钟会导致不良反应加重。奥沙利铂应滴注至少2小时，若出现不良反应如喉痉挛，在下次滴注时应减缓至6小时。顺铂的常规输注1-2小时甚至更长，但是朱成药品信息常推荐6-8小时更长时间输注，以减少肾和胃肠道毒性。雷替曲塞静脉输注15分钟。长春瑞滨静脉注射应在10分钟完成。多柔比星脂质体禁止使用精密输液器。起始给药速率不大于1mg/ml，无过敏反应60分钟完成。有过敏反应者，总剂量的5%缓慢滴注15分钟，如患者耐受，滴速加倍继续输注15分钟，余下药物在1小时内输注完毕。紫杉醇普通制剂输注时间大于3h,使用不含pvc的输液器，使用过滤装置，微孔膜孔径不超过0.22um.,给药顺序,原则：止吐药普通液体（20-30分钟）化疗药普通液体止吐药（必要时）化疗药不宜第一瓶或最后输注，不宜晚间输注。化疗药物联用，先用非发疱剂，后用发疱剂，如环磷酰胺阿素类等渗液体。刺激性强的药物上午输注；阿奇霉素，长春瑞滨，长春新碱。注意：长春新碱用后6-8小时再用环磷酰胺可增效。甲氨蝶呤用后4-6小时再用氟尿嘧啶可增效，反之减效。,给药顺序,异环磷酰胺序贯顺铂可减少前者毒性：亚叶酸钙序贯5-FU可增加后者抗肿瘤效果：蒽环类序贯紫衫醇类可减轻心脏毒性；顺铂序贯5-FU可加强后者的作用；紫杉醇顺铂，提高治疗指数；反之引起骨髓抑制加重；奥沙利铂在氟尿嘧啶之前给药。,四、抗肿瘤药物对血管的影响,医护人员要掌握药物的注意事项，了解所用药物对血管的刺激程度及给药的最佳途径。,抗肿瘤药物对血管的影响,研究显示输入化疗药物静脉炎的发生率为57.65%。细胞毒性作用PH值渗透压输注速度输注液量与时间,化疗药对静脉的影响-细胞毒性作用,损伤机制1.通过脂溶作用破坏细胞膜，导致细胞膜溶解死亡，如植物碱类成鬼臼乙苷类药品。2.化疗药与组织细胞DNA结合，导致组织细胞坏死，坏死的细胞释放药物及代谢产物（如自由基等）继续破坏周围正常细胞，使损伤不断扩大，影响组织的愈合，形成慢性的损伤过程。如阿霉素类,化疗药物对静脉影响药物PH值,PH值小于4.5的溶液时，静脉炎发生率高达100%。PH值为5.9时，50%发生轻到中度的血管炎。PH值为6.5时，即使增加输液的时间，也没有静脉炎发生。输入碱性大的溶液，使血管内CO2积蓄，血管内压升高，使血管壁通透性增强，易造成药物外渗。,化疗药对静脉的影响药物PH值,临床化疗时，溶媒多为生理盐水，5%的葡萄糖和5%葡萄糖盐水，而这三种液体皆偏酸，使得化疗药物的碱性得到一定的中和与缓冲，造成液体PH值减低。常用的化疗药物如环磷酰胺、阿霉素、氨芥等药 的PH值偏低，PH偏低的液体静脉输入时，可刺激血管内膜，导致静脉炎INS建议PH值低于5或高于9的药液需中心静脉导管输注。,化疗药对静脉的影响渗透压,血浆渗透压为240-340mosm/L,285mosm/L是等渗标准线低渗溶液240mosm/L.如0.45%氯化钠溶液使水分子向细胞内移动，细胞水分过多细胞破裂、静脉刺激与静脉炎，用于稀释或调节高渗药物。等渗溶液240-340mosm/L。如0.9%氯化钠溶液、5%GNS溶液与血液等渗而不会造成细胞壁水分子的移动高渗溶液340mOsm/L，如10%葡萄糖，20%甘露醇吸取细胞内水分、血管内膜脱水、内膜暴漏于刺激性溶液而受损静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。,化疗药对静脉的影响渗透压,药物渗透压 （mOsm/L） 阿霉素 280 5-FU 650环磷酰胺 352长春新碱 6103%氯化钠 103050%葡萄糖 2526TPN 140020% 甘露醇 10985%碳酸氢钠 1190,化疗药对静脉的影响渗透压,渗透压越高，静脉刺激越大有研究表明，药物渗透压450mOsm/L会引起中度静脉炎，药物渗透600mOsm/L则必定引起静脉炎。研究指出，溶液的渗透压在一定的范围内降低溶液的渗透压，即使增加了输液量也不会引起静脉损伤。INS建议药液渗透压高于600mOsm/L应使用中心静脉导管输液,化疗药对静脉影响-药物输注量与时间,研究指出日输入液体量超过2500ml易发生静脉炎另一项研究指出持续性输液与间断性输液相比，更易引起静脉炎的发生INS建议进行长期或管端器，持续性或间断性输注抗肿瘤药物应使用中心静脉导管,五、血管的评估,1、血管评估与选择-原则 2、化疗血管护理要点 掌握正确安全的给药 如何做好外渗和静脉炎的防治 发生外渗紧急处理办法3、常见的毒副作用举例,血管使用原则,1、根据药物选择血管：发疱性、刺激性强的化疗药物不宜选手足背小血管。2、长期化疗的病人，建立系统的静脉使用计划。3、保护大静脉：常规采血和非化疗时。 注射部位的选择：切忌选择靠近肌腱、韧 带、关节等处静脉注射。,合理选择血管 ，做好三项评估, 评估所给化疗药物的性质 评估病人情况 局部静脉状况评估及选择, 评估所给化疗药物的性质,以确定稀释药液的浓度、给药方法及输注速度。一般发疱性化疗药物采用静脉冲入法，即在建立静脉通路基础上，观察静脉点滴通畅后，将稀释药物由莫菲式滴管注入，药物冲入体内后再恢复至原滴数。同时化疗药物稀释浓度不宜过高，同时联合应用多种化疗药物时的给药顺序，先注入非发疱性药物，如果均为发泡性药物者，应先注射稀释量最少的一种化疗药物。, 评估病人情况：,是否有静脉化疗史，曾用过的穿刺部位尽可能不重复，以防放射回忆反应，即曾放疗并发生皮炎患者，在应用抗癌药物后（ADM、MMC、5-FU），原照射部位可再现类似放射性皮炎的改变，如皮肤红斑、湿性皮炎等重复现象的发生，即ADM引起损伤的一种现象，在患者以往发生皮肤损伤处，再给药物后可出现损伤或坏死。存在可能增加药物外渗的因素，避免在外周循环受阻的肢体上建立静脉通路。如有上腔静脉压迫综合症者，禁止应用上肢静脉输液；乳腺癌根治术后患者禁止选在患侧肢体行静脉输液。, 局部静脉状况评估及选择：,对于长期化疗病人需制定静脉使用计划。-刺激性强的化疗药物避免在手背或近关节处选择 静脉，尽量不用足背静脉及下肢静脉建立静脉通路 -避免在24小时内曾被穿刺静脉下方重新穿刺； -发疱性抗癌药物应选择前臂静脉及粗、直、弹性好的静脉。对于需较长时间进行化疗的病人,建议留置经外周插管的中心静脉导管PICC。,护理要点,1、顺利建立安全静脉通路，方可给药。-略2、静脉化疗副作用-静脉炎、外渗相关。-3、发生外渗及时采取正确的处理方法-,1、静脉化疗副作用-静脉炎、外渗相关,11、明确药物渗漏的原因 （1）穿刺性损伤（2）生理因素（3）药理因素,1.2、掌握外渗的临床表现：（）沿血管走行烧灼样疼痛或局部肿胀。（）外渗注射部位局部出现红、肿、热、痛、炎性反应，如 处理不及时或未加处理严重出现大水泡及簇泡疹，随后出现局部紫斑溃疡、坏死。（）紫色红斑坚硬， 烧灼样疼痛，皮下组织受累， 并活动受限。（）刺激神经末稍引起放射性疼痛并累计颈、腋下淋巴结肿大、败血症等。（）溃疡形成， 边缘明显表皮增生，不整齐 。（） 静 脉 怒 反应 主要反应特征是沿血管静脉通路方向串状皮疹， 沿血管走向局部有浅表的红斑 、水肿 、硬结 、奇痒 、触痛 ， 个别患者表现为心悸、不适的感觉， 停止用药约一天内症状消失 ，且无残留组织损伤。此反应 占，多在阿霉素应用中。,1.3外渗预防方法化疗前做好解释工作,明确告知患者化疗药物的刺激性,外渗可能引起溃疡、坏死等严重并发症。叮嘱患者化疗药物输注前排空大小便,输液时肢体尽量制动。如出现肿胀、疼痛及时告知护士。有计划地选择静脉,从四肢远端向近端,由背侧依次选择粗直静脉穿刺,左右交替,勿选用细小静脉及肘、腕关节静脉输液。输注化疗药物前应用其他液体做引导,确定针头在血管内以后再输注化疗药物。化疗过程中加强巡视,针头固定要稳妥。对于失败的穿刺应重新更换穿刺部位。化疗完毕后应用其他液体至少250mL冲洗。拔针后局部按压5min。对出凝血时间欠佳者适当延长按压时间。（7）对于连续化疗3d以上者尽量劝其使用静脉留置针，可减少反复穿刺对静脉的损伤。,1.4发生外渗处理方法 （1）静脉通路的处理 立即停止输注； 负压回抽残余药； 原静脉通路或外渗局部皮下注射拮抗剂 尽量避免对外渗局部施加压力,防止扩散 局部封闭:用0.25%-0.5%普鲁卡因多点环形 封闭, 严格无菌原则。,（2）非药物处理1） 一般处理 48h内,应抬高受累部位,以促进吸收。2） 冷敷 用冰袋间断冷敷药物外渗处皮肤24-48h可减轻蒽环类抗癌药、紫杉醇、阿霉素等所致皮损程度,但植物碱类药物外渗局部冷敷会加重其毒性。铂类化疗药，如乐沙定禁止局部冷敷。但局部用冷时，要注意观察皮肤有无红班、苍白及患者主诉疼痛加剧等表现，防止用冷不当发生冻伤。3） 热敷 局部温热敷可以加快外渗药物的吸收与分散,减轻药物外渗所致皮肤伤害。此适合于植物碱类抗癌药物的渗漏,如长春新碱、长春花碱，禁用于蒽环类抗癌药物外渗。4）家庭护理：利用马铃薯，利用芦荟叶5）心理护理,2.1明确化疗性静脉炎发生因素,（1） 药物因素1） 直接毒性作用-药物属细胞毒类药物2）血浆pH值改变 -干扰血管内膜正常代谢 3）变态反应 -血管通透性增加 （2） 物理因素-药物浓度高,输入速度快,超过了血管缓冲应激的能力,或在血管受损处堆积,均可使血管内膜受刺激导致静脉炎 （3）操作技术因素 操作中机械性损伤,2.2掌握化疗性静脉炎的临床症状及分级标准,（1） 临床症状 首先是穿刺局部不适或有轻微疼痛进而局部组织发红肿胀、灼热、疼痛, 出现静脉走向的条索状红线, 触及条索状硬结；严重者穿刺处可有脓液, 局部紫斑溃疡、坏死,皮下组织受累,活动受限。个别患者可出现心悸、不适的感觉,全身可出现畏寒、发热、颈部及腋下淋巴结肿大、败血症等症状。,（2） 化疗性静脉炎分级按美国静脉输液护理学会静脉炎程度判断标准,将静脉炎分为3级。级为穿刺点疼痛,红和(或)肿,静脉无条索状改变,未触及硬结；级为穿刺点疼痛,红和(或)肿,静脉有条索状改变,未触及硬结；级为穿刺点疼痛,红和(或)肿,静脉有条索状改变,可触及硬结。,（3）化疗性静脉炎的预防1 合理选择穿刺血管2 提高穿刺技术3 深静脉置管4 精密输液器的应用5 引路注射及化疗后冲洗 6 调节药物浓度、输液速度和pH值 调节药液pH值,可以有效地预防静脉炎,但要注意滴注多种药液时,在不影响药效的情况下,先滴注非刺激性药液；滴注刺激性大、浓度高的药液要适当减慢速度,减少静脉炎的发生。7加强输液过程中的监控 8 按压方法 按压血管及穿刺针眼；按压方向:沿血管纵向按压；拔针后立即按压至少按压3min。9 化疗性静脉炎的预防与治疗对初次化疗患者在化疗前应向其讲解预防化疗药物渗漏的相关知识，提高患者观察静脉外渗发生的意识。,（4） 化疗性静脉炎的治疗Eg:通过应用50%葡萄糖加硫酸镁、维生素B12可以有效预防化疗后所致静脉炎,明显降低疼痛程度、缩短疼痛时间,而且未见不良反应。Eg使用强刺激化疗药物时外涂喜疗妥软膏Eg一旦发生外渗或可疑外渗时,使用5%葡萄糖加地塞米松、维生素B12、利多卡因作为外敷液,效果良好。,常见化疗药物的毒副作用,1、胃肠道反应表现为食欲减退、恶心、呕吐及腹泻。给予止吐治疗，并关心患者的饮食情况，避免影响患者进食及休息。Eg: 丝裂霉素 -MMC CTX 5-FU 阿糖胞苷 VCR 紫杉醇 VP16,2 骨髓抑制表现为白细胞减少,机体免疫功能下降。应严格执行消毒隔离制度及无菌操作规程,严格限制探视人数,密切观察患者体温变化,每周检查血象1-2次用药期间应隔日查血象一次,随时注意血象变化,当白细胞下降至4*109/L,血小板降至8*109/L时,应停止化疗,应用升高白细胞的药物,同时要预防感染的发生,加用抗生素,做好消毒隔离，观察有无出血。Eg:阿霉素 表阿霉素 吡柔比星 柔红霉素 丝裂霉素 5-FU CTX VCR 紫杉醇 VP16,3 肾毒性及膀胱炎临床表现为肌酐升高、高尿酸血症和蛋白尿，崩解的瘤细胞在酸性环境中可形成黄色沉淀物,堵塞肾小管,导致肾功能衰竭,用药前要