手术部位感染防控fgh

手术部位感染预防与控制,2016.6,SSI的基本概念SSI的危险因素SSI的预防策略,手术部位感染定义,手术部位感染(Surgical Site Infection，SSI) 如果没有植入物，发生在术后30天内的感染 如果有植入物，发生在术后1年内的感染,切口浅层组织的SSI,器官/腔隙的SSI,切口深层组织的SSI,SSI的分类,指术后30天内发生的感染，仅累及切口的皮肤或者皮下组织，并至少符合下述条件之一： 1切口浅部组织有化脓性液体。 2从切口浅部组织的液体或组织中培养出病原体。 3具有感染的症状或体征，包括局部发红、肿胀、 发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。,切口浅部组织的SSI,下列情形不属于切口浅部组织感染针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。感染的烧伤创面，及溶痂的、度烧伤创面。,指感染发生于术后30天或1年以内（有人工植入物），累及深部软组织（如筋膜和肌层），并符合下列条件之一：1.从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官、腔隙 部分。2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征 之一： 体温 38； 局部肿胀疼痛或压痛。3.经直接检查、再次手术或组织病理学或放射学检查发现切口 深部组织脓肿或其它感染证据。 4.同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织 感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为 深部组织感染。,切口深层组织的SSI,感染发生于术后30天或1年内（有人工植入物），涉及除手术过程中的切口、打开过或操作过的部位以外的任何解剖学部位。并至少符合下列条件之一： 1.器官/腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。 2.从器官/腔隙的分泌物或组织中培养出致病菌。 3.经直接检查、再度手术、组织病理学或放射检查发 现有脓肿或感染的其它证据。,器官腔隙的SSI,*人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,下列情况需怀疑切口感染,（1）发热T38（2）伤口外观改变，发红，有分泌物（3）伤口敷料变化，有脓液、脓血渗出（4）需用抗生素控制（5）需要提前拆线引流（6）伤口分泌物流出（7）临床已诊断切口感染,SSI标本采样方法（1）,如果怀疑切口感染不要急于开放病灶，先消毒脓肿表面皮肤（消毒面积以穿刺点为中心直径5cm）用无菌注射器将脓肿内容物吸出，立即进行涂片，然后用橡皮胶塞封闭注射器连同涂片立即（厌氧培养要求10分钟内）送检。如果脓液较多也可以注入培养瓶送检（可厌氧/需氧都做，首选厌氧培养）。,SSI标本采样方法（2）,如切口已经开放消毒皮肤（切口边缘15cm范围），尽量去除创面正常菌群，分别用拭子采集病灶底部或边缘的标本，进行涂片和置于无菌培养瓶中送检。开放病灶不做厌氧培养。,SSI标本采样方法（3）,标本应在1小时内送往实验室，厌氧培养要在10分钟内送检，送检前宜电话联系微生物室。若切口中脓液或分泌物较少，可用拭子沾取无菌生理盐水或蒸馏水后取样，然后涂片。,外科手术部位感染,占整个住院病人院内感染总数的1416。院内感染的第三大原因，仅次于泌尿感染和肺炎。38的院内感染均与外科部位感染有关。外科部位感染中有2/3是切口感染，其余为脏器或腔隙感染。,SSI的致病菌研究（中国）,金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,肠球菌,大肠杆菌,铜绿假单胞菌,肠杆菌属,克雷伯菌属,白色念珠菌,非白色念珠菌,占分离菌株%,全国医院感染监控网收集的2971株分离菌,吴安华, 等. 中华医院感染学杂志, 2005,15(2):210-2.,致病菌与SSI,致病菌污染手术部位是SSI的必须前提。SSI的危险可根据下列关系进行概括,细菌污染剂量毒性,患者抵抗力,SSI的危险,导致SSI的致病菌多种多样，各手术类型 和地区之间均有不同。,外科手术部位感染导致,更长的住院天数 更高的医疗费用 医护人员的压力 增加病人的死亡,外科医师必须十分注意SSI的预防！,SSI的危险因素研究,OR,必须重视手术期的处理, 患者因素, 手术因素,患者因素,年龄 免疫系统受损 糖尿病 非手术区域的感染灶 营养不良 吸烟 肥胖 激素,手术因素,预防性抗生素的使用 患者管理（体温、血糖） 皮肤准备 术前住院天数过长 手术时间过长 手卫生(洗手、卫生手消毒和外科手消毒) 手术室环境（低温、通风、消毒等状况） 手术用物准备（手术器械、无菌用物、体内植入物等） 手术技术：止血、无菌技术、异物,感染非常常见，治疗成本高，死亡率高预防费用相对于治疗成本是划算的感染预防可以挽救病人的生命，节省费用,预防SSI的关键,SSI防控核心策略,正确备皮方式 正确的抗生素使用 患者保温 控制血糖 手卫生 皮肤消毒 非手术部位感染灶的治疗 人员管理 伤口护理,术前备皮,只有当毛发确实会干扰手术时才备皮术前即刻去毛，最好用去毛剪，（电动备皮器）不建议使用剃刀自19世纪60年代就开始的研究表明剃毛可增加感染率皮肤有划痕有助于细菌聚集剃毛和手术间隔的时间越长（最长24小时），感染率越高,备皮方法剃毛备皮 5.6%脱毛或不去毛0.6%备皮时间术前24小时前20%术前24小时内7.1%术前即刻3.1%方法/时间术前即刻剪毛1.8%前1晚剪/剃毛4.0%,关于手术部位备皮方法与切口感染率的关系,正确合理使用抗生素,什么情况下需要预防使用抗生素正确把握应用抗生素的时机,什么情况下需要预防使用抗生素？,清洁手术通常不主张预防性应用抗生素，除非伴有以下情况:异物植人;手术涉及重要器官，一旦感染，后果严重;远处有感染灶;全身情况差(ASA 级);高龄或免疫缺陷患者;估计手术时间长、分离组织广、局部组织血供不良;脾切除术等。清洁一污染手术中胃癌手术、大肠或末端回肠手术、有肠管血供不良的小肠手术及胆道手术有必要预防性用药。污染手术需要术前使用抗生素。污染一感染手术则属于治疗性应用抗生素的范畴。,正确把握应用抗生素的时机,胡必杰课件：给药时间和术后切口感染的关系2847例选择性清洁或清洁污染切口。预防性使用抗菌药物，应在手术患者切开皮肤前30分钟-2小时内或麻醉诱导期给予,术中保温,围术期低体温的主要原因：麻醉药物导致体温再分布（全身麻醉、区域麻醉）手术室温度过低术中体腔暴露输注冷的液体或血制品造成围术期意外低温的其它原因可能包括 -手术持续时间 -血液和体液丢失,术中保温,围术期低温的不良作用外科手术部位感染心肌缺血和心功能紊乱凝血异常药效延长或发生改变死亡率增加寒战和热不适感麻醉苏醒延迟,术中保温,保温方式主动保温和被动保温主动保温指通过增加患者热量维持患者体温的方式，如加盖热空气压力被、电热毯、循环水毯等。被动保温指通过减少患者热量散失维持患者体温的方式，如使用保暖棉被、保暖护垫等。目的 维持患者核心温度（36）,控制血糖,围手术期和术后48h血糖维持到低于11.1mmol/L 的水平（中国香港卫生署指南3）血糖正常的患者，不但SSI风险更低，而且中风，尿路感染，肠梗阻，术后出血及死亡的风险均更低 美国拯救10万生命运动将体温和血糖控制作为干预措施的基础,外科洗手目的,降低手术部位感染(SSI)的风险提高手术病人的护理质量降低医护人员职业暴露的风险,严格手卫生,手术人员要严格按照医务人员手卫生规范进行外科手消毒。,预防SSI的其他措施完善的术前准备,尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会。消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，手术当天或前一晚应沐浴，减少皮肤上的微生物数量。采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。,有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。 鼓励患者戒烟。,术中注意事项,保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。,手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。,术后注意事项,医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。不推荐碘伏冲洗。外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及