临床麻醉学小儿麻醉

小儿麻醉,范围,出生-12岁1月-新生儿6岁在声门带套囊6-7岁换牙期 牙齿易脱落4-10岁扁桃体增殖期 影响通气气管狭窄 易阻塞 呼吸困难,呼吸生理特点,气管短 直径小 粘膜易水肿 呼吸道易阻塞腹式呼吸为主（成人胸式呼吸）肺泡数目少 呼吸储备小容量小 应减小麻醉机械死腔 代偿性频率增加小气道阻力大 换气效率不佳无效腔相对大 易CO2蓄积,循环生理特点,循环系统调节功能较呼吸系统好窦性心律不齐可见于正常小儿循环时间短 麻醉诱导较成人快,HR MAP Hb O2 次/分 mmHg g/L ml/kg.min新生儿 130 65 170 66月 120 90 110 51岁 120 95 120 52-5 90 95 125 66-12 80 120 130 3,麻醉管理,6月小儿术中脉搏低于100次/分原因：缺氧 麻醉过深 迷走神经反射血容量70-80ml/kg10kg小儿血容量800ml 丢失160ml-休克2岁短小手术听心音强弱手术大 直接动脉测压,代谢特点,代谢率高 氧耗高液体比例大 易脱水禁食时间长易引起低血糖 代谢性酸中毒,肾功能,1月时钠，钾，葡萄糖吸收能力小液体过量和不足耐受性均低1岁基本达成人水平,体温调节,体温控制中枢发育不成熟 受环境温度影响较大6月体温易升高阿托品易引起体温升高,神经系统,新生儿神经系统已发育完善有应激反应手术必须镇痛,药理特点,新生儿按体重给药剂量应大药物半衰期较长婴幼儿半衰期较短,麻醉前准备和病情衡量,早产史 窒息史 抽搐史 麻醉 手术史 用药史 变态反应史发育情况 牙齿 扁桃 心肺功能血红蛋白100g/L红细胞压积(Hct)30查因纠正上呼吸道感染暂停择期手术发烧12h脱水和酸中毒,麻醉前用药,1岁安定0.1mg/kg 吗啡0.1mg/kg+阿托品口服氯胺酮10mg/kg 咪唑安定0.5mg/kg,麻醉方法,全麻-最常用麻醉方法 肌肉 静脉 吸入 复合（静吸 ） 小手术-肌肉 静脉中等以上-气管插管 部位麻醉（硬膜外 腰麻 颈丛 臂丛 ）全+部位,吸入全麻药,氟烷安氟醚异氟醚七氟醚,氟烷,优点：无燃爆 不刺激呼吸道 分泌物少 术后肺并发症少 扩张支气管 血糖不高 价廉缺点：血/气和脂肪/血分配系数较高 起效较 慢 镇痛 肝损害 心肌对儿茶酚胺敏感性增高适应症：糖尿病 吸入诱导 哮喘禁忌症：肥胖小儿 肝炎 用过氟烷,安氟醚,优点：气道刺激小 肌松好 心肌对儿茶 酚胺应激性小 血/气分配系数低缺点 引起肌肉抽搐 适应症 各种手术 肌无力 嗜铬细胞瘤（肾上腺素）禁忌症：癫痫 严重心肝肾疾病 颅高压,异氟醚,优点：诱导及苏醒快循环稳定肌松好降低颅压缺点：价格昂贵刺激味不适宜小儿冠状血管窃血现象 抑制子宫收缩适应症：各种手术禁忌症：冠心病 产科手术,七氟醚,优点：诱导及苏醒迅速 气味芳香循环呼吸抑制轻微 缺点：与钠石灰反应（有毒）适应症：各种手术禁忌症：卤化物过敏,氯胺酮,分离麻醉：氯胺酮兴奋延髓和边缘系统抑制丘脑 这种选择性的兴奋和抑制作用表现为感觉与环境分离 情绪活动与神志消失不符 外观似浅麻醉与深度镇痛作用不一致,循环系统,交感神经系统兴奋作用血压升高 心率增快危重病人相反作用肺动脉压升高,呼吸系统,临床剂量对呼吸影响较小偶有呼吸暂停大剂量引起呼吸抑制呼吸阻力下降 松弛气管平滑肌咽喉反射存在呼吸道分泌物增多,其它系统,颅内压升高眼内压升高复视和暂时失明 肌张力增高肾功无明显影响肝功可有影响产生幻觉精神症状恶心呕吐,适应症,浅表的小手术烧伤换药诊断性检查麻醉诱导基础麻醉术中加深麻醉,禁忌症,高血压眼压高肺动脉压高颅内压高休克精神病癫痫患者脱水严重心脏病,临床应用,肌肉注射 5-7mg/kg 5min 入睡 20-30min静脉注射 2mg/kg1min入睡10-15min维持 0.1%100mg+100mlG or Nacl,肌松药,短效去极化肌松药琥珀胆碱0.6kg-1mg/kg 3-6min中效非去极化肌松药阿曲库铵（卡肌宁）0.4-0.5mg/kg维库溴铵（万可松）0.08-0.1mg/kg20-25min长效非去极化肌松药泮库溴铵（潘龙）0.2-0.4mg/kg哌库溴胺（阿端）0.08-0.1mg/kg30-40min,气管内麻醉,适应症：心胸头颈口腔重危儿肠梗阻特殊体位导管选择：内径（mm）1岁3.012岁3.5 2岁=4.0+岁/2深度（cm）=12+岁/2 25kg的小儿可用成人紧闭式麻醉机25kg的小儿均用无复吸入装置,部位麻醉,腰麻：5岁丁卡因0.15mg/cm 布比卡因 0.12-0.15mg/cm 硬膜外：利多卡因0.7-1.5%8-10mg/kg 丁卡因0.1-0.2%1.2-1.5mg/kg臂丛：利多卡因1%8-10mg/kg,监测,临床观察 粘膜色泽呼吸幅度呼吸音心音强弱 节律血压中心静脉压脉搏血氧饱和度潮气末二氧化碳体温尿量,输液输血,目的补充术前欠缺量维持必要的尿量提供能量维持胶体渗透压补充术中及麻醉丢失量包括维持量禁食时间每小时需要量麻醉手术丢失量,小儿每小时维持液体量,体重（kg） 液体量（ml/h） 20 kg+40,25kg小儿中手术,维持量 25+40=65禁食=时间维持量=2 65=130麻醉丢失量手术丢失量4 25=100第一小时应输 65+1/2 130+100=230ml葡萄糖5mg/kg.min5 25 60=7500mg7.5g 5%糖100ml:5g 125ml:7.5g林格（盐水）230-125=105ml,15kg小儿小手术,维持量 15 2+20=50禁食时间麻醉丢失量手术丢失量2 15=30第一小时应输 50+30=80ml葡萄糖5mg/kg.min 5 15 60=4500mg4.5g 5%糖50ml 林格（盐水）30ml,8kg小儿小手术,1维持量 8 4=322禁食时间3麻醉丢失量4 手术丢失量2 8=16第一小时应输 32+16=50ml葡萄糖5mg/kg.min 5 8 60=2400mg2.4g 5%糖50ml 林格（盐水)10ml,MABL,最大允许出血量 估计血容量.(患儿Hct-30)/患儿Hct血容量=70-80ml/kg MABL输血,25kg小儿中手术,Hct=4025 70=1750ml (40-30)/40=440ml440ml输血估计出血量大 先10ml/kg输注,并发症 术后管理,呼吸系统：呼吸抑制 呼吸道阻塞