维持性血液透析引发的难治性高血压

维持性血液透析引发的难治性高血压,主讲人：黄卓,目录,CONTENTS,目录,难治性高血压简介,难治性高血压是在调整生活方式的基础上，同时使用包括利尿剂在内至少3种不同种类、足量且合理的降压药物或至少应用4种降压药物1个月以上，血压仍在治疗目标水平(收缩压140mmHg，舒张压90mmHg)以上。,难治性高血压简介,透析中高血压发生率为5%-15%。透析中血压升高的患者两年全因死亡率高于总体透析患者全因死亡率（37.1%vs36.2%）。透析中高血压发病机制复杂，治疗难度较大，并影响患者预后1。,1Locatelli F,Cavalli A,Tucci B.The growing problem of intradielytic hypertensionJ.Nat Rev Nephrol,2010,6(1):41-48.,难治性高血压简介,2王建忠.高血压病治疗进展J.中国医刊,2006(41):48-50.,难治性高血压简介,容量超负荷,原因：体内液体增加；患者心脏扩张。方法：充分透析脱水：降低干体重2。,2任红旗,何慈江.透心中高血压的发病机制及干预措施J.肾脏病与透心肾移植杂志,2011,20(6):565-570.,难治性高血压简介,RAAS激活,超滤脱水外周血容量减少RAAS系统激活肾素、血管紧张素II分泌过多血管阻力增加、血压升高2。,2任红旗,何慈江.透心中高血压的发病机制及干预措施J.肾脏病与透心肾移植杂志,2011,20(6):565-570.,难治性高血压简介,交感神经活跃,透心中高血压与每搏输出量增加及外周血管收缩有关，交感神经过度活跃在其发展发生中起着重要的作用2。,2任红旗,何慈江.透心中高血压的发病机制及干预措施J.肾脏病与透心肾移植杂志,2011,20(6):565-570.,难治性高血压简介,电解质改变,钠离子：造成血液钠负荷增加；出现“滞后现象”。钾离子：引起血管收缩，血压升高；心律失常。钙离子：心肌细胞收缩性；血管反应性2。,2任红旗,何慈江.透心中高血压的发病机制及干预措施J.肾脏病与透心肾移植杂志,2011,20(6):565-570.,难治性高血压简介,内皮细胞功能不全,内皮细胞释放血管活性物质：血管平滑舒张因子NO；非对成型二甲基精氨酸；血管收缩因子内皮素1抑制剂2。,2任红旗,何慈江.透心中高血压的发病机制及干预措施J.肾脏病与透心肾移植杂志,2011,20(6):565-570.,难治性高血压简介,因为测量血压方法不当产生的假性难治性高血压和老年人因发生动脉粥样硬化，使用血压计测出的血压值，常常高于实际的动脉内血压值，称为“假性高血压”。,难治性高血压简介,维持性血液透析者高血压并非无症状可循，有如下症状必须进行血压测量：,排除假性难治性高血压,单纯诊室高血压,服药依从性,动态血压监测,家庭自检血压,袖带偏小,诊断及治疗,诊断及治疗,高血压患者降压治疗的目标血压值目前广泛接受的目标水平为: 一、 心血管疾病风险低中危患者为140/90 mmHg； 二、高危和极高危患者、糖尿病、肾功能不全以及已患心血管疾病患者为130/80 mmHg； 三、老年高血压患者为150/80 mmHg。, 严格控制水的摄入；严格控制钠的摄入；延长患者透析时间2。,容量控制,诊断及治疗,2任红旗,何慈江.透心中高血压的发病机制及干预措施J.肾脏病与透心肾移植杂志,2011,20(6):565-570.,抑制患者中枢交感神经活性、降低血浆儿茶酚按水平的药物：受体阻滞剂；受体阻滞剂；甲基多巴；可乐定2。,降低交感神经活性,诊断及治疗,2任红旗,何慈江.透心中高血压的发病机制及干预措施J.肾脏病与透心肾移植杂志,2011,20(6):565-570.,钠清除不充分会引起容量负荷和高血压：个体化治疗；延长透析时间；增加透析频次及夜间透析等2。,调整透析处方,诊断及治疗,2任红旗,何慈江.透心中高血压的发病机制及干预措施J.肾脏病与透心肾移植杂志,2011,20(6):565-570.,诊断及治疗,组合型人工肾功效：血浆肾素下降；血管紧张素II下降；醛固酮浓度下降；降压药物使用量减少。,组合型人工肾,3陆苇,谢芸,黄鲁生等.血液透析联合血液灌流治疗维持性血液透析患者合并难治性高血压的中长期疗效观察J.中国血液净化,2015,14(5):266-270.,结束语,维持性血液透析引发的难治性高血压病因复杂，多种因素影响患者疗效，即使联合多种药物，部分患者的血压短期内也很难达到目标值， 因此药物治疗不能急功近利，对于用药过程中出现的困难， 一方面需要结合患者的自身情况调整用药，包括药物品种和