2014ESCMID曲霉指南

1,2014ESCMID曲霉指南,广州医科大学广州第一人民医院曾军,2014ESCMID曲霉指南,2,诊断儿童曲霉病血液/肿瘤/HCT曲霉病慢性肺曲霉病,血清GM的价值,3,4,血清GM的价值,GM-BAL诊断价值,5,活检物GM,6,血清G试验,7,曲霉PCR检查（B）,8,-采用标准方法（规范）-联合两种独立的检测方法如GM ELISA+PCR单用PCR-联合两种独立的检材如血浆和细胞成分单一检材-单次PCR阴性足以排除IA诊断-两次阳性证实IA（因其特异性高）,9,血液高危患者无抗真菌预防治疗,GM0.52次/周监测,粒缺发热对抗菌药物无效或复发2天,胸片新的浸润影或侵袭性曲霉病症状/体征,痰、鼻、TS培养阳性,胸部CT（24h内）,IA特征性表现,不典型病灶,正常,多学科影像会诊,BAL（24h内在怀疑肺段进行）,培养-镜检-GM/PCR-,培养+或/和镜检+或/和GM/PCR+,6-8d无改善考虑入侵性诊断程序,寻找其他部位和病原菌,2014ESCMID曲霉指南,10,血液和肿瘤造血干细胞移植,内容：环境因素：预防治疗预防治疗症状或诊断驱动治疗策略-发热-HRCT、GM共识流程图,IA高危人群的预防,11,与下述环境隔离：建筑工地（A）附近的盆栽（B）附近的插花（C）,使用过滤水（B）粒缺患者食用高压消毒的食物、胡椒（C）,预防：隔离措施,12,小 结,13,指南推荐使用正压高效过滤器HEPA过滤的病房（B）可用层流但非必须（B）避免建筑工地或装修的尘土（如封闭环境）（A）避免室内或病房盆栽植物和插花（包括门诊）（B）推荐沐浴时使用滤水装置（B）保护性口罩无效（C）,目标治疗（IA，肺）,14,一线治疗选择,15,目标治疗（IA，肺）,小 结,16,-治疗疗程范围大，没有特别的推荐疗程-需要区别目标、拯救或二次预防的治疗-需要考虑一旦稳定，静脉转口服序贯和PK相关的患者*依据免疫系统重建的时间，持续GvHD等（如二次预防）*停药前需要达到CR（影像等）且无临床或微生物的表现-一旦停药后，密切监测（如影像的变化）,17,二次预防定义在后续出现免疫抑制阶段，需要预防IA再发的治疗策略,IA复发的患者：有IA病史的患者，接受抗真菌治疗获得成功，随后再次进入免疫抑制的高危期，包括：-异基因HCT-化疗致严重粒缺（如1C或慢性广泛GvHD-T细胞抑制治疗（如1mg强的松剂量）-高危期正在接受抗真菌治疗的活动IA（影像未达CR或PR，持续存在异常标志物或症状），不认为是二次预防,二次预防,18,二次预防,19,二次预防/预防治疗,20,高危患者预防（减少IA发生）,21,高危患者预防治疗，减少IA,22,23,高危患者预防治疗，减少IA,发热驱动治疗策略：减少IA发生降低真菌感染相关死亡,24,发热驱动治疗策略,25,持续或反复发热诊断程序/怀疑突破性IA的诊断程序,发热驱动治疗策略：抗真菌药物选择,26,发热驱动治疗策略：抗真菌药物选择,27,28,发热驱动治疗策略：抗真菌药物选择,发热驱动治疗策略,29,米卡芬净（B） 100mg氟康唑（D），对曲霉无效,共识：积极治疗/经验治疗,30,积极治疗定义：诊断驱动治疗 通常定义为GM（+）但需胸部CT（低剂量）G试验和PCR有争议一些作者认为：治疗前需要等待曲霉相关的典型影像表现（晕征、楔形改变、空气新月征）,共识：流程,31,患者：无GM/PCR监测和预防治疗,高危患者出现症状（如发热）,最少诊断：（低剂量）CT+系列血清GM检测,CT和GM阴性,无需治疗,CT或GM阳性,按发热驱动治疗,共识II：流程,32,患者：GM/PCR监测和无预防抗真菌治疗,高危患者出现症状（如发热）或GM（+）,最少诊断：（低剂量）CT+系列血清GM检测,CT阴性,无需治疗但要积极排除其他部位病灶（如鼻窦炎）,CT阳性（浸润）,按目标治疗推荐处理,共识III：流程,33,患者：无GM/PCR监测但预防抗真菌治疗,高危患者出现症状（如发热）或GM（+）,最少诊断：（低剂量）CT+微生物证据（GM）,CT阴性,继续治疗，需TDM且积极排除其他部位病灶（如鼻窦炎）,CT阳性（浸润）,终止预防治疗，需TDM按目标治疗处理，但更该抗真菌药物类别,共识IV：流程,34,患者：GM/PCR监测+预防抗真菌治疗,高危患者出现症状（如发热）或GM/PCR（+）,最少