CRRT的基础和临床

连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）,重症医学科蔡晶晶,内容,相关概念及原理发展概况常用的治疗模式特点CRRT处方的主要元素CRRT的治疗决策监测和并发症,连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一组体外 的治疗技术，是所有 清除 治疗方式的总称。,血液净化,连续、缓慢,水分和溶质,相关概念,腹膜透析血液透析连续肾脏替代治疗CRRT血浆置换血液灌流血浆滤过吸附免疫吸附人工肝,血液净化,相关概念,小分子物质,氯化钠 Sodium Chloride 58.5尿素 Urea 60磷酸 Phosphate Acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180,原理,中分子物质,多肽 Peptide A 778维生素B12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin 5200微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素 Heparin 11200肌球蛋白 Myoglobin 17000因子D Factor D 24000白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶 Pepsin 35000肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000,原理,大分子物质,前白蛋白 Pre-albumin 55000抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000白蛋白 Albumin 66000血红蛋白 Hemoglobin 68000凝血酶原 Prothrombin 68000转铁蛋白 Transferrin 76500免疫球蛋白G IgG 160000纤维蛋白原 Fibrinnogen 341000纤维连接蛋白 Fibronectin (dimer) 450000,原理,原理,1.分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧，以达到相同的浓度。2.应用于透析（dialysis）中。3.清除率与分子大小、膜孔通透性及膜两侧物质浓度差有关。4.对小分子物质清除效果好。,弥散,小分子物质,氯化钠 Sodium Chloride 58.5尿素 Urea 60磷酸 Phosphate Acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180,原理,1.在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜2.人的肾小球以对流清除溶质和水分3.应用于血液滤过（hemofiltration）,对流,中分子物质,多肽 Peptide A 778维生素B12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin 5200微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素 Heparin 11200肌球蛋白 Myoglobin 17000因子D Factor D 24000白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶 Pepsin 35000肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000,超滤,原理,1.对流时对溶剂的清除超滤。2.透析膜两侧的压力差使血液的水分从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动。,原理,吸附,1.溶质吸附在滤器的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上。2.应用于血液灌流等模式中。,原理,弥散和对流的比较：1.透析对小分子溶质清除好于滤过2.应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式3.透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,不同原理对不同分子量的清除能力,原理,原理,不同治疗模式理论基础不同 血液透析以弥散清除为主 血液滤过以对流清除为主，弥散和吸附为辅 血液灌流以吸附清除为主 血浆置换以置换清除为主,血液净化,原理,各种净化技术对炎症因子的清除范围,小分子物质的清除主要取决于血流量和透析液流量，而增加超滤量也可以在一定范围内增加清除率。中分子物质的清除取决于超滤率。对流可以清除更多的中分子物质，这些物质在败血症、多脏器功能障碍综合征的致病中起重要作用。,原理,内容,相关概念及原理发展概况常用的治疗模式CRRT处方的主要元素CRRT的治疗决策监测和并发症,发展概况,1977年Karmer最初创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH）技术治疗急 性肾衰竭，在很大程度上克服了传统的间歇性血液透析（IHD）所存在的“非生理性”治疗的缺陷，标志着一种新的连续性血液净化技术诞生。 1982年，美国FDA批准CAVH可在重症监护病房（ICU）应用，从而相继衍生出连续性动静脉血液透析（CAVHD）、动静脉缓慢连续超滤（CAVSCUF），连续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF）等技术。,发展概况,随着中心静脉双腔导管在临床中的普及，又衍生出了静脉静脉血液滤过（CVVH） 、静脉静脉缓慢连续性超滤（VVSCUF）、连续性静脉静脉血液透析（CVVHD）、连续性静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF)。 1995年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT学术会议上，CRRT被正式定义。 近年来，随着新的CRRT理念的形成， CRRT已从单纯的肾脏替代治疗发展为多器官功能的支持，从而提出以持续性血液净化(continuous blood purification, CBP)的命名更为合适。,内容,相关概念及原理发展概况常用的治疗模式特点CRRT处方的主要元素CRRT的治疗决策监测和并发症,CRRT 的分类比较,1.CAVH, CAVHD, CAVHDF利用自身动静脉压差调节超滤率2.CVVH, CVVHD, CVVHDF用静脉（静脉建立血管通路用血泵驱动体外血液循环）更适用于心输出量低，动静脉压差小和/或血管条件不好的患者。,常用的治疗模式,简称 治疗目标 原理连续性动(静)静脉血液滤过 CA(V)VH 清除溶质 弥散+对流+吸附连续性动(静)静脉血液透析 CA(V)VHD 清除溶质 弥散+少量对流连续性动(静)静血液透析滤过 CA(V)VHDF 清除溶质和液体 弥散+对流+吸附动(静)静脉缓慢连续性超滤 A(V)VSCUF 清除液体 对流,几种常见模式的治疗目标及原理,常用的治疗模式,SCUF CVVH CVVHD CVVHDF 血流量（ml/min） 50100 50200 50200 50200透析液流量（ml/min） 1020 1020清除率（ml/min） 有限 1236 1436 2040超滤率（ml/min） 25 10 24 812中分子清除力 血滤器/透析器 高通量 高通量 低通量 高通量置换液 无 需要 无 需要溶质转运方式 无 对流为主 弥散 对流弥散有效性 清除液体 清除中小分子 清除小分子 清除中小分子,常用的治疗模式,CVVH 的管路安装后稀释,CVVH 的管路安装前稀释,CVVH 的管路安装前后稀释,HVHF 高容量血液滤过,只有在超滤量在大于60升/天的血液滤过才能称为HVHF。 方法：超滤率3-6L/h,持续24h 夜间标准CVVH，日间超滤率6L/h.目的： 更好地维持败血症动物的血液动力学的稳定性； 清除机体中许多分子量较大的毒素，如TNF-，IL1等炎症介质。临床应用： 高容量血液滤过能有效地纠正SIRS、MODS、ARDS等由炎症介质引发 的内环境紊乱，并改善危重病症的血液动力学的稳定性和机体器官功能。,常用的治疗模式,内容,相关概念及原理发展概况常用的治疗模式特点CRRT处方的主要元素CRRT的治疗决策,CRRT与IHD 1.两次透析之间，体内会累积大量毒素和水份;由于是间歇性的清除体内废物及水份，饮食限制较为严格;透析当中，体内水份及血压变化大，长期下来较不利于心肺血管系统。 2.ICU重症危重病人虚弱的身体，对这种非生理性的快速间断治疗耐受性不佳。 3.CRRT治疗主要是模仿人的自然肾脏功能（连续性的滤出和再吸收）这种温和的生理性治疗支持技术能有效地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸碱度平衡，使病人的内环境得到持续的平衡、减少脏器的工作压力，为身体机能的恢复创造有利条件，进一步保护器官免受更深的损害。,特点,血流动力学稳定 CRRT连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质，能不断调节液体平衡，可以清除更多的液体量，更符合生理状况，能较好地维持血流动力学的稳定。,特点,溶质清除率高CRRT缓慢、连续性清除溶质，在整个治疗中，CRRT清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次IHD所达到的效果。如果置换液量增至 2L/h， 则 IHD必须 7次/周，68h/次 ，才能达到相同的尿毒症毒素清除 ；CRRT能使氮质血症控制在稳定的水平，且尿毒症毒素浓度较低，而IHD氮质血症存在峰值和谷值，且尿毒症毒素平均浓度较高。,特点,营养支持IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意，限制了营养支持治疗，重症患者存在明显的负氮平衡，热能摄入不足。传统的透析治疗对水清除的波动较大，制定的热卡摄入量往往不能达到要求，蛋白质摄入量常需控制在0.5g/(kg.d)以内，常出现负氮平衡，所以影响患者的营养支持。而CRRT能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。 CRRT不仅为营养支持准备了“空间”，同时控制了代谢产物的水平、代谢性酸中毒和血磷，为营养支持治疗及静脉用药提供了充足的保障。,特点,清除炎性介质近年来研究证实，CRRT可以清除炎性介质（IL-1、IL- 6、IL-8、TNF-等 ，给治疗MODS带来了新观念大多数学者认为高容量血液滤过，增加治疗剂量，可大大提高炎性介质的清除率。,特点,CRRT的缺点与IHD相比，CRRT有诸多优势，但是也有不足： 需要连续抗凝； 间断性治疗会降低疗效； 滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质； 采用乳酸盐替换液对肝功能衰竭患者不利； 能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建 立每种药物的应用指南； 费用较高； 可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气栓塞等。,特点,热量的丢失葡萄糖的丢失氨基酸代谢激素和蛋白质的丢失脂肪的丢失维生素和微量元素的丢失,肾脏替代治疗对营养支持治疗的影响,特点,肾脏替代治疗对药物的影响,特点,药物清除率与肾脏、CRRT、其他器官代谢等三个因素相关。在CRRT开始给予负荷剂量后，药物剂量需要根据血清浓度和临床判断进行调整,CRRT治疗时药物的应用,内容,相关概念及原理发展概况常用的治疗模式特点CRRT处方的主要元素CRRT的治疗决策监测和并发症,重症患者CRRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。,1.建立血管通路,床旁血滤机：血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵等多泵系统，多种治疗模式，液体平衡控制系统，加温系统。,2.血泵应用,3.血液滤过器,滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确 （通过中、小分子物质），高通量、抗高压，滤 器内容积较小（40-60ml）,Vriese ASD， JASN 1999；10：846,15例脓毒血症病人，AN69膜CVVH,说明：2hr内清除作用明显，2hr 后清除作用减弱；6hr后无清除作用，浓度逐渐升高；12hr 更换滤器，治疗24小时后没见到明显的毒素浓度降低。,3.血液滤过器,4.置换液,概念：滤过液中溶质的浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需保证补充和细胞外液相似的液体，称置换液。电解质应接近血浆成分无成品，需自行配置,4.置换液,我科CVVH置换液配方 0.9%氯化钠注射液 3000ml 注射用水 1000ml 5%葡萄糖注射液 80ml 10%氯化钾注射液 13ml 葡萄糖酸钙注射液 26ml 硫酸镁注射液 2.6ml,5.抗凝,应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。高出血风险患者CRRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子 钙浓度。高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可采 用非抗凝策略。,5.抗凝,无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量 ，2530 IU/kg静注，然后以510 IU/（kgh）；肝素局部抗凝，一般以10001666IU/h滤器前持续输注，并在滤器后按1mg :100IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT250s和患者外周血ACT6.5mmol/L)或血钾迅速升高、怀疑与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变或肌病、严重的钠离子紊乱(血Na+160mmol/L或39.5 )、病理性凝血障碍需要大量血制品。符合上述标准中任何1项，即可开始CRRT，而符合2项时必须开始CRRT。,定义早期CRRT的指标：尿量、BUN、Cr和时间,急性肾功能衰竭,CRRT的治疗决策,急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT治疗。重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT。重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低 于35ml/kg/h,CRRT的治疗决策,全身感染全身炎症反应综合征心脏术后重度血钠异常顽固性心力衰竭横纹肌溶解中毒,HVHF通过清除大量炎症介质而显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率，因此其可作为全身感染、感染性休克和MODS的辅助治疗手段。 HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于45ml/kg/h。,全身感染,1.急性胰腺炎 适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过。SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗。2.创伤 CVVH是通过有效清除应激激素而降低应激反应（血皮质醇含量、IL-6）,全身炎症反应综合征,心脏手术患者在术前多伴有慢性缺血导致的脏器损伤，术后常并发前负荷过多、急性肾功能损伤以及高钾血症和/或代谢性酸中毒等。 心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭尽早CRRT有助于代谢和血容量稳定而不引起血液动力学的紊乱。,心脏术后,高钠和低钠血症均可接受RRT治疗，但时机难定 严格控制血钠变化速率 治疗高钠血症时，血钠降低的幅度应限制在每24小时降低10%以内，以避免脑水肿 和颅内高压。 急性低钠血症（48小时内血钠降至120mmol/L以下），若有癫痫发作，则应在1小时内提高血清钠5mmol/L，然后以12mmol/L/h的速率将血钠提高到130mmol/L，然后维持在130135mmol/L水平。治疗慢性低钠血症时，第一个24h内血清钠上升速度不能超过12mmol/L，此后每24h不超过8 mmol/L；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变,高、低钠血症,当药物治疗无效时，CRRT也可用于顽固性心力衰竭，只要心衰症状改善和治疗目的达到，即应停止血