如何预防和治疗机械通气的气道狭窄.ppt

如何预防和治疗机械通气的气道狭窄 杨健同济大学附属上海市肺科医院胸外科ICU 普胸外科 上海市肺科医院 卫生部结核病南方中心 上海市职业病中心 核化救治中心 华东地区肺间质病治疗中心 胸外科 国家重点专科 国内专科排名前三 2014年肺手术量6800台 国内第一 今年预计超过8000台 机械通气的气道狭窄 固有气道的狭窄 插管后狭窄人工气道的狭窄 多为痰痂阻塞 少见于SBT 气囊阻塞导管移位牙垫咬口脱落ICU急症 需要即刻处理 插管后狭窄 PostintubationStenosis 监护室内的发生率 12 20 在3793位气管造口患者中 其发生率为 0 22 平均3 27 应用低压套囊以后 麻省总医院的套囊型狭窄就消失了 造口狭窄也降低到1 以下 发生时间 30 90天 最长18个月 常常被误诊为 成人发作型哮喘 狭窄位置 气管切开造口处 套囊压迫处 套囊上 导管头压迫处 气管切开造口处 开口方法 水平切开 十字形切开或T形切开 切除一段或数段的软骨 翻起一块瓣片 某种程度的瘢痕化在愈合过程中不可避免 在愈合很久以后用支气管镜和放射学进行检查 都会在原气管造口的位置发现凹陷或畸形 即前壁龛影 或前壁软化 3种造口病变都会导致阻塞 肉芽肿 气管造口上方朝后凹陷的气管壁瓣 前外侧狭窄 上述病变合并出现 病理生理 伤口愈合时 造口处就已形成了肉芽组织 时间 拔管后的数周或数月 气管内表面或许会形成肉芽组织 它可大到足以阻塞气道 乳头状肉芽组织的堆积常与造口愈合部位的变形一起出现 紧急 如果已经出现大面积的肉芽肿 那么气切套管拔除后就会即刻出现气道阻塞 需要紧急插管 有时肉芽肿会有钙化 儿童多见 套囊压迫处 由套囊压力引起的气管壁环形糜烂 现代呼吸护理最常见的并发症 ICU医生很少清楚 急症科大夫不知道 紧急插管后套囊内压力平均高达80 150mmHg 我们的测量记录 需要尽快放气降压 病理生理 压力 时间 传统高压套囊都会对气管壁施加巨大的压力 48小时内引起一定程度的气管损伤 损伤的深度和广度取决于压力和时间 如果向前侵蚀 就会导致气管 无名动脉瘘 侵蚀向后穿透 就会导致气管食管瘘 病理生理 压力 时间 产生狭窄的关键致病因素是由套囊引起的压迫性坏死 套囊挤压气管黏膜而后又挤压深部气管壁结构 病理生理 压力 时间 气管切开后48小时内会出现浅表性气管炎和纤维蛋白沉着物 软骨环的上面可见浅小溃疡 随着时间的推移 溃疡面积会增大 会露出软骨 炎症向外侧和深部蔓延 之后出现软骨断裂 显微镜检查 早期出现了急性炎症和纤维蛋白 随后出现位于软骨环上的镜下溃疡 此处黏膜在套囊和下面的软骨之间受到挤压 当溃疡加深时 气管软骨的表面变得裸露 炎性退化接踵而至 软骨下出现炎症细胞的浸润 接着软骨断裂 最后 在软骨脱离的地方只剩下一张溃疡床 在一些情况下 糜烂使得气管壁在修复过程中完全被肉芽组织所取代 在仍有气管上皮的边缘出现鳞状化生 气管瘢痕性狭窄 套囊型狭窄具有显著的瘢痕性狭窄 但软骨相对比较完整 这主要是因为接触压力的时间太短 来不及使软骨完全软化 对于少数患者 套囊型损伤区域的本身可能主要是软化 而不是严重的狭窄 动物实验 临床应用 氢离子清除法测定气道黏膜血流当套囊内压力不超过20mmHg时 黏膜血流不会降低 当套囊内压力在30 45mmHg时 黏膜血流明显降低 套囊内压过高 可能导致气道软化和声门下狭窄 动物实验 临床应用 低压套囊 25cm水柱 在整个实验过程中维持该压力 麻省总医院数千名接受通气的患者中 没有发现套囊型狭窄 而气管内膜下小动脉的灌注压为25mmHg 33cm水柱 个人以为这也是套囊压力和呼吸机气道平均压的最后心理价位 狗气管内高压套囊 7天后 15天后 人低容高压套囊 18h后 放大 再放大 人高容低压套囊 动脉丛 静脉丛 病理过程小结 套囊内高压 气管内侧壁高压 超过气管内膜毛细血管灌注压 粘膜缺血 炎症 粘膜坏死 粘膜溃疡 若此时拔管 进入愈合阶段 有三种结果 1 重塑正常结构2 肉芽肿形成3 气管狭窄 若继续置管 则气管软骨坏死 失去气管壁刚性结构支撑 有三种后果 1 气管软化2 气管向外扩张3 侵及邻近组织器官 气管无名动脉瘘或气管食管瘘 长时间麻醉 使用N20 注意 吸入高浓度N20时可使套囊内压急剧上升 加重压迫气道粘膜 产生坏死 民航飞机转运重病患者 随着海拔高度 万米高空 升高 套囊内气体膨胀 压力会渐渐升高 回到地面又恢复正常 套囊上 套囊上发生不同程度的气管炎 该节段通常很短 但它与两个损伤影响区域极为接近 在多数情况下 尽管套囊会间歇排气 但分泌物仍积聚在套囊以上 在气管造口的周围一般有大量的细菌定植 导管头压迫处 很少见 导管头与气管壁成角压迫 溃疡 修复增生 产生炎性肉芽肿 根本没有运用套囊的儿童也可能发生 我们的经验 气切套管不断往外 顶 新护士当班时 痰量明显减少 所以每天问一下痰量变化很重要 其它 AECOPD的气道狭窄 AECOPD患者需要机械通气首选无创少量患者因无法自主咳痰 持续高碳酸血症致昏迷需要有创通气 该类患者气道狭窄是功能性的 纤支镜进入气管内检查时有时不容易拔出来 机理 气管软骨环过度收缩 以产生自己的PEEP来抵消小气道的塌陷 类似于缩唇呼吸 处理 加用呼吸机PEEP 尽快改成无创通气 并提高吸气压力 减少吸气作功 和呼气压力 保持气道开放 利于二氧化碳排出 预防 医生 首先 无创通气 气管切开 不要将气管造口套管的所需开口开得大于所需要的 气管造口套管对特殊患者应当不能显得太大 其弯曲度应该恰如其分 我们的经验 在气管上做一个简单的线性纵形切口 预防 护理 气管套管的 异物 作用最常见 金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌 细致的术后处理可以使侵袭性化脓症局限化 每班测量 记录入护理病史 主管医生每日查房首要督查 或者干脆写入医嘱 可从制度上保证不发生ICU内套囊处狭窄 预防 护理 气切套管安全固定 避免气切套管的撬头 吊起连接管道和接头 以免重量经气管造口套管传抵气管壁 引起气管造口边缘的糜烂 长期机械通气 糖尿病 皮质激素 双套囊预防 通过串联双套囊的轮流膨胀以减少气管面接触压力的时间 事实证明 这只会引发更长的狭窄 诊断 根据病史 症状和体征怀疑有狭窄时 适当的影像研究将会很快确定病变的位置和范围 任何患者只要表现有用力时呼吸困难 哮鸣或气道阻塞发作 或者近期任何时候接受过气管插管和通气 在证明是其他疾病之前必须考虑患有器质性上气道阻塞 症状 呼吸困难 不拔管无症状 拔管后轻者 无症状 但有狭窄 拔管后重者 气管的横断面积缩小超过50 或更多 将出现端坐呼吸困难 我们的经验 气道内径小于4mm 出现活动后呼吸困难症状 紧急治疗 很少需要紧急气管插管 不应当强行将导管推过狭窄口 宁可将气管导管置于狭窄以上并对气道进行吸痰 痰液沉积在狭窄口上方 我们的经验 湿化很重要 为防止正常插管的病人人工气道被痰痂阻塞 要求每天2小时的中档位湿化机械通气 周六周日最好24小时使用呼吸机 请求胸外科紧急会诊 如何早期发现 拔管前松开气囊时 病人没有常见的漏气声或说话音时需要小心狭窄已发生 拔管 困难 一插管又很快恢复正常 且不需要用呼吸机 少见情况 肺手术后或胸部外伤后 支气管狭窄 断裂 也很难脱机 且易反复感染 纤支镜检查可明诊断 如何早期发现 哮喘病人和AECOPD病人对常规内科治疗效果不满意 加上既往有插管史 应高度怀疑气道狭窄 外科治疗 低位造口 激光烧灼 T管 Y管 金属支架 加强型气切套管 手术切除重建 狭窄长度4cm以内 问题 气道狭窄在何处最危险 小结 ICU内常见的狭窄为套囊处狭窄 套囊压力或气道压力长时间过大是主要原因 本ICU最擅长处理的危重病例 支气管胸膜瘘 全肺术后对侧播散气管狭窄 外伤 插管或气管切开后 重症肌无力危