缺血性脑卒中的诊断策略最新版本.ppt

缺血性脑卒中的诊断策略 神经外科重症监护加强治疗病房吕彦锋 卒中流行病学 血流减少80 会发生脑缺血 心源性梗死占20 30 动脉硬化性梗死占14 40 腔隙性脑梗死占15 30 其他 血液动力学 分水岭 梗死及其他原因等 腔隙性梗死 腔隙指发生在大脑深部小型软化灶 在CT问世前 腔隙性脑梗死只能依靠病理检查才能证实 腔隙性梗死病因 主要原因是高血压 血管炎 动脉硬化玻璃样变和淀粉样血管变性 所引起的微动脉粥样硬化 脂质透明变性 纤维素样坏死 腔隙性梗死 CT的阳性检出率平均为50 左右CT显示出低密度软化灶可以证实临床诊断 CT未显示出来也不排除腔隙性梗死的存在 一是腔隙灶的部位 凡内囊 丘脑区者易于显示 而桥脑区不易显示 二是腔隙灶的大小 有症状者腔隙灶直径一般都大于0 71cm 而无症状者一般都小于0 63cm 三是扫描时间 最早期软化的脑组织对X线的吸收率与正常脑组织差别不大 CT难以分辨 过晚又容易与出血灶形成的囊腔混淆 以十天左右进行CT扫描其检出的阳性率与准确率最高 超过58 腔隙性梗死 大多数腔隙直径在0 5cm左右 最大直径可到1 8cm 绝大多数腔隙分布在壳核 尾状核 丘脑 脑室旁白质 也见于桥脑 小脑 但大脑皮层少见 临床表现不严重 常见纯感觉性脑卒中 纯运动性轻偏瘫 共济失调性轻偏瘫 构音不全 手笨拙综合征 感觉运动性脑卒中 在所有的梗死类型中 腔隙性梗死预后最好 栓塞性梗死 心源性 房颤 近期心肌梗死 人工瓣膜 先天性瓣膜病 心内膜炎 附壁血栓 扩张性心肌炎 动脉源性 指血栓性 胆固醇性栓子 发展自动脉弓和颅外动脉 如颈内动脉和椎动脉 栓塞性梗死 栓塞性梗死具有突发性 神经影象显示有数个血管区的既往梗死 栓子主要来源于心脏附壁血栓 颈动脉及主动脉不稳定的动脉粥样硬化斑块 心房纤颤时脱落的栓子脱落后沿升主动脉进入颅内 遇到比栓子直径小的动脉时发生堵塞 诊断线索 突然起病 症状迅速达到高峰 有风湿性心脏病或急性心肌梗死的病史 心电图表明有心房纤颤 颈动脉和主动脉超声发现有不稳定斑块 TCD栓子检测发现脑血流中有过量的栓子存在 血栓形成性梗死 内皮细胞损伤或缺失显露内皮下结构激活血小板 促发血栓生成 抑制纤溶系统 血液凝滞 患者全身性动脉粥样硬化可产生颅内的动脉粥样硬化 诊断线索 发病年龄大 多有动脉硬化及高血压 发病前可有TIA 安静休息时发病较多 常在睡醒后发病 症状多在几小时或更长时间内逐渐加重 多数病人意识清楚 偏瘫 失语等神经系统局灶体征明显 脑脊液多正常 CT检查早期多正常 24 48小时后出现低密度灶 分水岭梗死 分水岭梗死占缺血性脑血管病的10 若有颈内动脉狭窄或闭塞 可占40 临床诊断线索包括 病史中有全身血压下降的佐证 由坐位或卧位变为直立位时起病 病史中反复一过性黑朦 颈动脉检查发现有高度狭窄 影象学上发现符合分水岭梗死的表现 DWI区分脑梗死类型Stroke 2001 32 1323 1329 A C D B 隐匿性卒中 心脏瓣膜病心室血栓血栓前状态等 其他病因 动脉壁的炎症 结核性 梅毒性 化脓性 钩端螺旋体感染 结缔组织病 变态反应性动脉炎等 还可见于先天性血管畸形 真性红细胞增多症 血高凝状态等 夹层引起壁间出血偏头痛 血管痉挛药物滥用有些脑血管病原因不明 动脉夹层 颈内动脉分叉部无明显狭窄 血管闭塞 FMD 巨细胞性动脉炎 巨细胞性动脉炎 多发性大动脉炎AJNR2002 结节性多动脉炎 不明原因血管病变 一 临床血管检查 病史询问触诊血压测量脑供血动脉的听诊辅助检查 病史询问 发病时间发病的体位诱发因素时间概况 临床血管检查 病史询问触诊血压测量脑供血动脉的听诊辅助检查 触诊 颈动脉 体表标志搏动的强度对称性异常搏动感 30 50 狭窄患者有异常的搏动感桡动脉 临床血管检查 病史询问触诊血压测量脑供血动脉的听诊辅助检查 血压的测量 双侧血压的测量差大反映椎基底动脉系统情况 主要由于锁骨下动脉的狭窄 临床血管检查 病史询问触诊血压测量脑供血动脉的听诊辅助检查 4 脑供血动脉的听诊检查 合适的听诊器 钟型听诊器抗干扰型好准确的体表标志杂音的最强部位 锁骨下易受干扰 找到最强的部位适当加压 诱发出杂音 听诊区 颈动脉听诊区 胸锁乳突肌平甲状软骨的水平 为颈动脉分叉区 其上为颈内动脉听诊区 其下为颈总动脉听诊区椎动脉听诊区 后循环 骨间穿行动脉 胸锁乳突肌后缘 C2 3水平锁骨下动脉听诊区 锁骨上窝最低处听到杂音眼动脉听诊区 轻轻闭上眼睛 听诊器放在眼球上听到杂音来源有三个 眼动脉 海绵窦漏 颈内动脉狭窄 临床血管检查 病史询问触诊血压测量脑供血动脉的听诊辅助检查 临床辅助检查 70 80年代CT80 90年代MRI优点 提供先进的诊断方法缺点 造成临床应用混杂 不知如何选择 二 卒中的辅助检查 脑结构学检查 CT MRI 脑血管检查 Dupplex TCD CTAMRA 灌注影像检查 CT PMR PWI其他脑影象检查 卒中病因相关检查危险因素评估 脑结构学检查 CT缺血的区域和缺血的大小 CT影象最清楚的影象在24小时获得 在50分钟右侧大脑中动脉高密度影象 提示早期血管闭塞发病一周后低密度保留大量脑回血管高度狭窄长期狭窄闭赛后侧枝循环开放良好短暂闭赛后再通MRI 影象更为清楚 脑血管的检查 颈部双功能超声Dupplex 普通二维超声的功能 立体超声功能 俗称彩超 可以看到境内动脉 颈总动脉 椎动脉影象TCD 大起大略80年代大量购买90年代落入低谷 提供错误的临床提示 方便便宜的血管结构学提示 双功能超声 结合二维及Doppler分析了解狭窄程度 包括截面狭窄斑块性质 溃疡随访图像质量较差检查部位受限制重度狭窄导致无法测到信号 DWI M70右侧颈动脉狭窄支架成形后 无症状 CTA 二维三维血管图象 显示血管的闭塞 高度狭窄影象 剪影方法显示更为清晰干净 MRA 非强化血管成像 为颈内狭窄范围 强化成像可显示更为大的范围影像 DSA 金标准 清晰显示动脉瘤 动脉狭窄闭塞 PerfusionCT 左侧偏瘫后40min左侧偏瘫后40min 灌注CT及氙CT对比 烟雾病 PerfusionCTCBF Xn CT 灌注影象检查 电衰竭阈值脑组织血流下降至20ml min 100g时出现功能的异常 临床出现症状膜衰竭阈值脑血流下降至8ml min 100g时出现不可逆坏死细胞膜蹦解坏死 缺血后血流灌注的影响 膜衰竭阈值 电衰竭阈值 临床常用的灌注成像 MR灌注成像 MR动态磁敏感对比成像PWI DWI提示血管近期闭塞 缺血的半暗带 提示应通过溶栓等积极措施进行开通灌注治疗PWI DWI梗塞与缺血范围相同 没有溶栓指征 MR动脉自旋标记成像 CT灌注成像 比MR灌注成像层面少 对血流的了解仅几个层面 不能全面了解血管 XeCT灌注成像 PET 同位素标记 选择性表现糖代谢 氧代谢缺点 昂贵 临床很少应用 其他影像技术 3D DSA血管内镜纤维束成像功能磁共振 3D DSA血管内镜 纤维束成像 早期预测预后 横断纤维束 出现严重的并发症 解释特定的发病机制例如 经皮层感觉性失语 功能磁共振 呈现视觉皮层等为临床功能恢复时功能的组合 神经可塑性等研究提供资料 病因学检查 特定心脏检查 经食道超声心动 提示卵圆孔未闭 危险因素评估 高血压心脏病高血脂吸烟 饮酒高纳摄入其他选择合适的预防方案 三 缺血性卒中的诊断步骤 1 缺血性卒中的初步诊断2 急性卒中的病理生理学3 卒中的血管损伤的判定4 评估卒中全身危险因素5 卒中机制6 卒中的严重程度7 病人因素 1 缺血性卒中的初步诊断 卒中 假卒中 CT等区别脑瘤 硬膜下血肿 动脉瘤 缺血性卒中 出血性卒中 静脉系统血栓 2 急性卒中的病理生理学 缺血性脑损伤的严重程度 灌注学检查 缺血半暗带 灌注异常未坏死 脑低灌注的持续时间和程度 CBV信息 判定血管闭塞的程度 严重闭塞 血管再通 严重狭窄 介入治疗 轻度狭窄 3 卒中的血管损伤的判定 血管病变的部位心脏 大动脉 主动脉弓 颈部血管 颅内血管血管损伤的原因心脏 附壁血栓 瓣膜病 PFO 心内膜炎血管 动脉粥样硬化中度狭窄 动脉粥样硬化斑块破裂 夹层动脉瘤 血管痉挛 纤维肌发育不良 动脉炎 4 评估卒中全身危险因素 传统危险因素 高血压 吸烟 糖尿病 血脂异常易栓症 抗磷脂抗体综合征 红细胞增多症 血小板增多症 高纤维蛋白原血症 蛋白C缺乏症 蛋白S缺乏症 凝血酶变异 其他 高同型半胱氨酸血症主要目的 二级预防 获得病因学信息 5 卒中机制 原位血栓形成 溶栓栓塞性卒中 稳定斑块抗凝腔隙性卒中 改善循环血流动力学 分水岭梗死 扩容血管痉挛 尼膜地平 6 卒中的严重程度 临床 NIHSS美国博立卫生院评分