动脉瘤介入手术治疗.ppt

浅谈动脉瘤的介入治疗 颅内动脉瘤 颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分 是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因 多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起 高血压 颅内动脉硬化 血管炎与动脉瘤的发生与发展有关 流行病学特点 颅内动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血年发生率为6 35 6 10万人 成人中未破裂动脉瘤约发生率约为1 6 颅内动脉瘤多见于50 69岁年龄组 约占总发生率的2 3 动脉瘤破裂出血的病人中约1 3在就诊前死亡 约1 3死于医院 仅1 3经治疗存活 流行病学特点 4 5位于Willis环前半部分 以颈内动脉 后交通动脉 前交通动脉者多见 脑底动脉环后半者约占1 5 发生于椎基底动脉 大脑后动脉及其分支 好发部位 临床表现 1 动脉瘤破裂出血症状 剧烈头痛 频繁呕吐 查体可见颈强直 Kernig征 也可能出现意识障碍 二次出血多发生在第一次出血后2周内 部分病人出血可引起视力障碍 广泛脑血管将乱 会导致脑梗死发生 病人意识障碍 偏瘫 甚至死亡 临床表现 2 局灶症状 动眼神经麻痹常见于颈内动脉 后交通动脉瘤和大脑后动脉的动脉瘤 表现为单侧眼睑下垂 瞳孔散大 内收 上 下视不能 直 间接光反应消失 脑血管痉挛脑梗死 病人可出现偏瘫 运动性或感觉性失语 巨大动脉瘤影响到视路 病人可有视力视野障碍 辅助检查 1 腰椎穿刺检查 2 CT检查 3 MRA及CTA检查 4 DSA脑血管造影术 疾病分类 动脉瘤直径小于0 5cm属于小型 直径在0 6 1 5cm为一般型 直径在1 6 2 5cm属大型 直径大于2 5cm的为巨大型 直径小的动脉瘤出血机会较多 颅内多发性动脉瘤约占20 以两个者多见 亦有三个以上的动脉瘤 治疗手段 1 非手术治疗 绝对卧床休息14 21天 头抬高30 维持内环境稳定 止血 控制颅内压 控制血压 预防脑血管痉挛 3H疗法 治疗手段 2 开颅夹闭术3 介入栓塞术 动脉瘤介入栓塞术 数字减影血管造影 DSA 是通过电子计算机进行辅助成像的血管造影方法 是70年代以来应用于临床的一种崭新的X线检查新技术 动脉瘤介入栓塞术 适应症 1 因动脉瘤难以夹闭或病人全身状况不适合开颅手术者 2 手术夹闭失败或复发者 3 不完全夹闭动脉瘤 4 与外科手术配合 禁忌症 1 对造影剂过敏者 2 严重高血压 收缩压大于200 舒张压大于110mmHg 14 66kPa 未能控制血压者 3 严重肝 肾功能损害及明显凝血功能障碍者 4 近期有心肌梗塞和严重心肌疾患 心力衰竭及心律不齐者 5 甲状腺机能亢进及糖尿病未控制者 使用材料 1 球囊 2 可控微弹簧圈 3 支架 动脉瘤介入栓塞术 Seldinger法穿刺股动脉 造影导管造影 经导引导管将微导管置入动脉瘤腔 填塞弹簧圈 1 Seldinger法穿刺 Seldinger术是由SvenIvarSeldinger于1953年提出来的血管穿刺技术 一般分为经典Seldinger术和Seldinger改良法 Driscoll1974 1 Seldinger法穿刺 经典Seldinger术 用带针芯的穿刺针穿透血管前后壁 退出针芯 缓慢向外拔针 直至血液从针尾喷出 迅速插入导丝 拔出针 通过导丝引入导管 将导管放至主动脉 即Seldinger术 1 Seldinger法穿刺 1 Seldinger法穿刺 2 造影导管造影 经股动脉鞘管置入造影导管至造影位置 推注造影剂进行造影 2 造影导管造影 适应证 怀疑血管本身病变或寻找脑血管病病因怀疑脑静脉病变脑内或蛛网膜下腔出血病因检查头面部富血性肿瘤术前检查了解颅内占位病变的血供与邻近血管的关系级某些肿瘤的定型实施血管介入或手术治疗前明确血管病变和周围解剖关系急性脑血管病需动脉溶栓或其他血管内治疗头面部及颅内血管性疾病的治疗后复查 禁忌症碘造影剂过敏或不能耐受介入器材过敏严重心 肝 肾功能不全穿刺点局部感染并发脑疝 药物调整 长期口服抗凝药物的患者 在DSA术前如何调整抗凝治疗方案 目前还缺乏研究结论 对于一般手术 需要暂时停用口服抗凝药物 通常在术前5d左右停用华法林 使国际标准化比值 INR 降低至1 5以下 如果存在较高的血栓栓塞风险 也可使用低分子肝素或普通肝素过渡治疗 药物调整 对于血管内介入操作 如冠状动脉造影及介入治疗 起搏器植入术等 多项研究结果提示继续口服华法林是安全的 并不会增加出血风险 2016年 欧洲心房颤动管理指南认为 绝大部分心血管介入操作都能在不停用华法林的情况下安全实施 因此 我们建议根据患者的个体情况进行风险 获益评估 来决定术前是否停用华法林 药物调整 二甲双胍是目前治疗2型糖尿病的主要药物之一 本身并非肾毒性药物 与碘造影剂也没有相互作用 二甲双胍主要经肾脏排泄 能抑制肝脏中乳酸转化为葡萄糖 导致乳酸蓄积甚至乳酸酸中毒 一旦发生造影剂肾病 将会产生二甲双胍的累积和潜在的乳酸酸中毒风险 进一步加重肾脏损害 目前美国放射学会 欧洲泌尿生殖放射学会均建议肾功能正常者造影前不必停用二甲双胍 结合我国的相关共识 我们建议 对于肾功能正常的患者 造影前不需要停用二甲双胍 但使用造影剂后应在医生的指导下停用二甲双胍2 3d 复查肾功能正常后可继续用药 对于肾功能异常的患者 使用造影剂前2d暂时停用二甲双胍 之后还需停药2 3d 复查肾功能正常后可继续用药 药物调整 术前准备 通常在造影手术前会要求患者禁食数小时 但是 DSA在局部麻醉下进行 发生恶心 呕吐的可能性极小 吸入性肺炎更加 建议对于清醒 能够配合的患者一般不必要求术前禁食 双侧腹股沟区备皮 预计时间较长或术后不能配合平卧位排尿 可提前留置尿管 术前需建立静脉通道 术中流程 大多数患者DSA术中不需要全身麻醉 可给予最低程度的镇静治疗以缓解患者的紧张情绪 监测患者的生命体征 包括血压 心率 呼吸 脉氧 全身肝素化 为避免动脉穿刺置鞘处以及血管内的导丝 导管形成血栓 除外活动性脑出血急性造影等病因外 大部分DSA中应该给予抗凝药物 通常选择应用普通肝素 成年患者可首先给予半量肝素化 30 40U kg 静脉推注 之后每隔h追加肝素1000U 术中经导管持续灌注肝素生理盐水 2 5U ml 二 动脉穿刺置鞘Seldinger穿刺技术及其改良方法操作简便 损伤小 目前已成为DSA的基本操作技术 股动脉是脑血管介入诊疗的最常用途径 股动脉不适合穿刺时 也可根据经验选择桡动脉或肱动脉作为穿刺点 1F 0 33mm 猪尾巴导管 前端有侧孔 观察内容 弓上血管大致走行方向 有无发育异常 血管畸形 初步观察头臂干 右锁骨下动脉近端 右椎动脉开口 右颈总动脉开口 左颈总动脉开口 左锁骨下动脉近端 左椎动脉开口有无狭窄 闭塞 血液返流及动脉硬化程度 观察椎动脉优势情况 1 主动脉弓2 头臂干3 左侧锁骨下动脉4 右锁骨下动脉5 右颈总动脉6 左颈总动脉7 右颈外动脉8 左颈外动脉9 右颈内动脉 10 左颈内动脉11 右椎动脉12 左椎动脉13 右侧内乳动脉14 左侧内乳动脉15 右侧甲状颈干16 左侧甲状颈干17 左侧肋颈干 三条大血管处于主动脉弓外弧的同一水平上 主动脉弓无名动脉自主动脉弓外弧线与内弧线之间发出 主动脉弓无名动脉自主动脉弓内弧线以下水平面发出 型弓 型弓III型弓 正常颈内动脉造影图像 正常椎动脉颅内段造影 注意事项 如动脉某一处造影剂充盈不佳 且除外骨伪影 应考虑动脉偏心狭窄的可能 可加斜位或头位造影证实 超选入椎动脉造影前提 锁骨下动脉造影排除椎动脉开口狭窄或闭塞 正常左侧颈内动脉造影 异常左侧颈总动脉开口的超选 无名动脉与左侧颈总动脉发自同一处 约占1 4 SimmonsII造影导管 左侧椎动脉正常影像 术后处理 术后右下肢动脉压迫器压迫12小时 制动24小时压迫器压迫以摸到足背动脉为宜脑血管造影术后建议给予 水化 以促进造影剂排泄 并发症处理 脑血管造影术并发症包括神经系统并发症 局部或周围血管并发症 穿刺点并发症和造影剂并发症等 其中神经系统并发症发生率可达1 30 2 63 患者年龄 基础疾病及手术时间与并发症密切相关 一 短暂性脑缺血发作和脑梗死术中血管壁斑块脱落 导管内血栓形成 气体栓塞等可造成缺血性脑卒中 预防方法包括 穿刺成功后给予全身肝素化 预防导管壁血栓形成 造影次序严格按照主动脉弓 弓上大血管及其分支超选择造影 禁止导管或导丝超越血管壁斑块 防止斑块破损或附壁血栓脱落 仔细检查并排空管道中的空气 预防气栓的发生 当证实远端血管出现栓塞时 根据病情给予溶栓或机械取栓 当患者出现气栓时 可给予高压氧治疗 二 皮质盲皮质盲表现为双眼视力丧失 瞳孔对光反射正常 也可伴有遗忘 肢体偏瘫 头痛等其他症状 多见于椎动脉造影后 其他脑血管或冠状动脉造影后也可出现 发病机制与脑血管痉挛 血脑屏障破坏有关 可能是一种与可逆性后部白质脑病综合征类似的疾病类型 脑血管造影后的皮质盲无特效处理 需完善头颅影像学检查排除后循环脑栓塞 可适当补液 促进造影剂排泄 同时给予血管解痉药物 皮质盲通常预后良好 数小时或数天内可完全恢复 三 动脉夹层发生于股动脉或髂动脉的夹层多由于穿刺针或导管 导丝进入内膜下而未及时发现 因内膜破口位于血管夹层的远心段 而血管夹层位于近心段 为逆行夹层 不易继续扩大 一般数小时或数天后可自行愈合 如血管夹层延伸过深可能累及对侧大血管供血 应及时行局部血管造影 必要时请外科协助处理 发生于弓上血管的动脉夹层为顺行夹层 应立即暂停介入操作 数分钟后行造影检查 如果未引起明显的管腔狭窄 血管壁没有明显的造影剂滞留 可不需特殊处理 如果管腔血流受到明显影响 可以考虑给予支架置入 四 血管迷走反射拔除血管鞘 手工按压 加压包扎时刺激周围血管 患者可出现迷走神经反射 主要表现为血压下降 心率下降 患者可有冷汗 苍白 四肢湿冷迷走神经反射症状 当高龄 心脏功能不全患者出现迷走神经反射时 可危及生命 处理方法为解除血管刺激 静脉推注阿托品 并适当补充血容量 必要时应用血管活性药物如多巴胺升压 五 血肿形成腹股沟局部血肿是最常见的穿刺点并发症 原因 1 凝血功能异常或使用了抗凝药物 2 术中反复穿刺股动脉 或穿刺时刺穿股动脉并同时累及股动脉的分支 3 术后股动脉穿刺处压迫止血方法不当 时间不足 及患者出现剧烈咳嗽 便秘等腹压增加症状 穿刺侧下肢过早负重活动等 预防方法 1 术前明确患者无凝血功能障碍 根据手术时间合理控制肝素用量 2 尽量减少股动脉穿刺次数 3 术后按压部位准确 按压时间不少于15min 嘱患者避免剧烈咳嗽 卧床时间不小于24h 4 少量出血可用机械压迫法处理 血肿多为自限性 可自行吸收 六 假性动脉瘤股动脉穿刺后 血液可通过损伤的壁破裂口进入血管周围组织 形成腔隙 造成假性动脉瘤 收缩期动脉血液可经过瘤颈部流向瘤腔 舒张期血液可回流至动脉内 原因 1 穿刺次数过多 2 穿刺部位偏低 3 股动脉偏细 4 致使穿刺损伤相对较大 5 血管周边软组织较多 不易压迫止血 6 动脉鞘尺寸较大等 处理 1 大部分假性动脉瘤可在超声定位下局部对瘤颈部加压包扎 复查超声了解瘤体闭塞情况 3 5d后瘤腔可以闭合 2 部分难以压迫闭塞的假性动脉瘤可在超声引导下瘤腔内注射凝血酶 3 少数情况下可使用覆膜支架将假性动脉瘤闭塞或行外科手术切除或修补 3 经导引导管超选择栓塞动脉瘤 经3D成像后选择合适的工作角度 借由导引导管在微导丝辅助下将微导管置入动脉瘤腔内1 2处 3 经导引导管超选择栓塞动脉瘤 根据测算所得动脉瘤大小选择合适的弹簧圈进行填塞 动脉瘤的测量 动脉瘤介入栓塞术 动脉瘤介入栓塞术 弹簧圈的选择 第一个弹簧圈的目的是在动脉瘤瘤腔内起支撑构架的作用 为后续的弹簧圈起到在瘤颈部架桥以防止后续弹簧圈移位脱落到载瘤动脉 因此第一个弹簧圈应该是大而且长 弹簧圈的直径应该与瘤囊的直径完全匹配且比瘤颈的宽度大 形态较规则的囊形动脉瘤以三维弹簧圈为最佳选择 NeurovascularRemolding血管重塑技术 动脉瘤栓塞技术1 篮筐技术 baskettechnique 首先送入1个或多个三维型微弹簧圈于动脉瘤腔 利用三维型微弹簧圈释放后的空间伸展性 从而在动脉瘤腔内形成一个篮筐 使随后填入的微弹簧圈被筐住而不致突入载瘤动脉 直至完全闭塞动脉瘤 该技术简便 易行 其缺点是有时栓塞后期弹簧圈仍向外凸 动脉瘤栓塞技术2 球囊辅助下的重建技术 为防止微弹簧圈突入载瘤动脉 在微导管插入动脉瘤腔后再经导引导管插入不可脱球囊导管至动脉瘤开口处 充盈球囊堵塞动脉瘤开口 然后用第一种方法闭塞动脉瘤 该技术成形较好 缺点是需阻断血流 球囊Remodeling技术 透视下 先放入一个球囊导管到瘤颈部 然后再放置一个微导管弹簧圈放置前将球囊扩张 弹簧圈定位后 卸掉球囊确定弹簧圈稳定 成篮形状好之后 将球囊再次充溢扩张 重新调整弹簧圈的位置直到其稳定 再次卸掉球囊 直到造影能够确认圈稳定后即可解脱手术过程中动脉瘤破裂出血 应立即将球囊充盈止血 迅速连续填塞几个弹簧圈进入瘤囊止血 使患者出血量最小化 注意事项 不要使球囊扩张持续5分钟以上不要过度扩张球囊 以免造成载瘤动脉的损伤球囊在使用过程中 导丝始终保留在球囊导管内如果在X线透视下不能看到球囊充盈 应立即停止并撤出球囊检查 双微导管技术 双微导管技术 动脉瘤内放置两个微导管 交替送入弹簧圈 观察弹簧圈稳定后再解脱 交互编织的弹簧圈在动脉瘤腔内的稳定性强 不易突入载瘤动脉 由于在一根载瘤动脉内同时操作两根微导管 故技术难度增加 缺血性并发症的发生率也相应增加 术中必须注意持续灌洗导管和系统肝素化 动脉支架辅助动