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护理病案讨论,三病区,主持人:副主任护师、护士长 记录人:参加人员:护理部(副主任护师) 主管护师: 护师:,患者 姓名:陈棣华 性别:男 年龄:75岁 住院号:161635病例属性: 疑难病例 危重病例 死亡病例 重大手术病例入院诊断:腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症讨论日期:2016.09.28 16:30分,病例简介:,患者陈棣华,男性,75岁,职业:农民。因腰痛并左下肢酸痛乏力4个月,加重2月于2016年09月08日08时50分 拟“腰椎间盘突出症”收住入院。刻下:患者腰痛放射左下肢酸痛乏力,间隙间跛行,左足下垂。无头晕胸闷,无恶心呕吐,平素食纳可,二便尚调,夜寐欠安。,既往史:“高血压”病史10年,目前口服硝苯地平缓释片。否认“ 伤寒”“结核”等传染病史,无外伤手术史,无食物、药物过敏史及输血史。辅助检查:腰3/4、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出,相应节段腰椎管狭窄。,查体:,T36.7 P78次/分 R20次/分 BP130/86mmHg。神志清,精神可,发育正常。腰椎生理弧度消失,腰4、5棘突及棘突左侧压痛,压痛放射至左下肢。腰部活动受限。左小腿及足内侧皮肤感觉相对外侧及右侧相应区域皮肤感觉减退,左足下垂、背伸不能,左拇趾背伸不能,左侧跟腱反射存在,但较右侧减弱,双下肢末梢循环尚正常。疼痛评分3分,双下肢肌力4级,压疮评分20分。,入科后予骨科二级护理,半流质,平卧板床,完善各项检查,予补肾强腰、营养神经等治疗。于09月12号在全麻下行椎管减压髓核摘除后路钉棒系统内固定+横突间植骨术。术后予心电监护、吸氧,支持及预防感染用药。,下面就患者术后第一天病情状况及观察处理要解决的问题,做讨论分析,不足之处请大家补充。,一、疼痛:与术后伤口、不舒适体位有关二、便秘:与长期卧床、手术后活动受限有关三、有体液不足的危险:与术后出血等因素有 四、有皮肤完整性受损的可能:与长期卧床,限制活动有关 五、潜在并发症:肌肉萎缩、神经根粘连、感染、深静脉血栓,讨论记录:护士长:大家畅所欲言,希望通过这次讨论对该类病人有更深的了解,对护理措施更全面的掌握。,问题1:缓解疼痛护士李存静:评估患者疼痛部位、性质、程度及持续时间,鼓励患者说出自己的感受,给其精神上的安慰。给予患者舒适体位,主要以平卧与侧卧为主。要保持肩和臀部同时翻动,防止脊柱扭转、屈曲造成伤口裂开而增加病人痛苦。 提供安静舒适的环境减少外界刺激。遵医嘱使用止痛药并观察用药效果。,护师:,注意妥善固定切口引流管,防止其移动致切口牵拉痛。为患者进行中医操作耳穴贴压,取腰椎、骶椎、神门等穴进行按压, 每穴按压30-60秒,按压5分钟,两耳交替进行。 疼痛评分3分1分0分,问题2.:缓解便秘,护师:.指导患者多食蔬菜水果,保持大便通畅。.指导患者进行腹部按摩,刺激肠蠕动。 .指导并协助患者使用床上便器。护师葛平萍:.指导患者多饮水,每天摄入量最好达2000毫升以上。为患者进行中药貼敷,取神阙穴,用吴茱萸加米醋调成稀糊状,貼敷肚脐孔处,配合按摩腹部,从右下腹开始,向上、向左、向下至左下腹,顺时针反复推拿,一天三次,一次30分钟。 术后第6天大便通畅,问题3.:体液维持正常,护士:.严密观察体温、脉搏、呼吸、血压,尤其血压的变化。患者发生失血性休克大多在术后12小时内,应30分钟左右观察一次。.观察切口敷料有无渗血渗液、渗出的量、颜色、性状。必要时及时更换敷料。如色泽为淡血性或淺黄色,应高度怀疑有脑脊液漏可能。.观察引流液的颜色、性状和量,是否有活动性出血。引流量过多(每小时超过30毫升)应及时汇报医生,予以及时处理。 血压正常,体液平衡,问题4.:皮肤黏膜完好,护士:. 评估压疮的危险因素,受压皮肤的局部情况如范围、部位等。. 及时更换潮湿的衣物床单被套,保持皮肤及床单的清洁干燥。.鼓励多吃高蛋白食物如鸡、鱼、肉、蛋、牛奶等加强营养,多吃新鲜水果蔬菜。,护师:,建立翻身卡,勤翻身,翻身手法要正确,避免推拉等动作。床头有防压疮警示标识。 严格交接班。班班交接,监测局部受压皮肤情况。未发生压疮,皮肤完好,5.潜在并发症,护师:预防感染护理上应严格遵守无菌操作原则,保持切口敷料清洁、干燥,并及时更换敷料;如有渗液污染床单及被服应及时更换。医护人员更换敷料要严格遵守无菌原则,防医源性交叉感染;引流管不得超过切口高度,防止逆流,以免引起逆行感染;监测体温。改善营养状况,加强营养,增强机体抗感染能力。 体温正常,切口愈合良好,护师:预防深静脉血栓,患者由于术前禁食、术中失血和麻醉,术后活动受限,下肢血流缓慢,血液处于高凝状态。术毕回室后护士指导和协助早期应进行床上活动,指导做踝泵运动,改善全身血液循环,减少下肢静脉淤血引起血栓形成。严密监测下肢有无肿胀、疼痛、皮肤青紫或潮红、皮肤感觉和温度等。 下肢无肿胀,活动良好,护师:.术后一周开始进行腰肌、臀肌的等长收缩锻炼,预防肌肉萎缩。.病情允许下,帮助患者做直腿抬高试验训练,防止神经根粘连。 下肢肌力4级5级,护士长:今天我们还要强调下这个腰椎间盘突出症术后功能锻炼,大家讨论讨论。早期进行功能锻炼是非常重要的,对手术效果起到巩固、恢复的效用。一般以患者主动活动为主,被动活动为辅,循序渐进,由少多,由短长。功能锻炼应循序渐进,以不感到疲劳和疼痛为主。,主管护师:术后第二天,可协助患者做直腿抬高,幅度可从30度开始逐日增加。第三天应鼓励患者主动做直腿抬高和双下肢蹬腿锻炼,协助患者屈膝屈髋等被动活动。每日锻炼时间应酌情掌握,逐步递增,避免术后神经根粘连。,主管护师:,术后一周,应进行腰背肌锻炼,即开始做五点式锻炼,可以加强腰腹肌的力量,保持腰椎生理前凸,增加腰椎稳定性。待腰椎较有力时,可以行四点式或三点式,最后行飞燕式锻炼。(1)五点式:以头、两手肘关节及两脚后跟为支撑点靠腰背肌肉的力量使腰背离床挺起。(2)四点式:以两肘关节及脚后跟为支点,使腰背离床挺起。(3)三点式:以头及两脚后跟为支点,两手放于胸前,使腰背离床挺起。(4)飞燕式:病人仰卧,头、双手、肩、双脚及身体往后仰,使胸部与床接触,形成飞燕。,护士长:,今天大家对该病人术后第一天存在的护理问题进行了讨论,通过护理讨论,我也感受到我们责任护士能够从病人的整体病史资料评估病情,注重各种评估卡片应用,各个不同层次护理人员的理论水平有了较大的提高,这为我们临床实践能力的提升提供了更大的可能。但是临床病情又是十分复杂的,必须综合分析,合理按排护理治疗,真实记

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