李素梅-2011年全国护士演讲糖尿病的结构化管理-openning研究介绍

OPENING 研究介绍,安徽省立医院 李素梅,研究背景,2007-2008年中国糖尿病、糖尿病前期患病率分别为9.7%和15.5%2004年、2006年对中国城市糖尿病患者健康管理调查显示，平均糖化血红蛋白（A1c）分别为7.7%和7.6%，血糖控制理想（A1c6.5%）者占25.9%和25.0%，血糖控制情况无明显改善糖尿病患者中，应用胰岛素（含合用口服降糖药）者所占比例超过30%（A1c8.66%）未用药（A1c7.61%）、仅用口服降糖药（A1c7.72%）和联用口服降糖药与胰岛素（A1c8.59%）,什么是 OPENING 研究,全国第一个有关糖尿病教育多中心、随机、对照研究评价糖尿病教育对自我效能、自我管理行为、糖化血红蛋白、血脂、血压、BMI等的影响其样本量之大国际罕见接受胰岛素治疗的T2DM患者行系统性糖尿病教育、治疗监测和自我评估旨在系统评价结构化管理在胰岛素治疗中的作用及专职糖尿病教育者在糖尿病综合管理中的地位,OPENING研究的目的,评价结构化糖尿病教育的效果把国外规范的糖尿病教育项目引入国内将培养一批真正意义上的糖尿病教育者，为将来 设立此专属岗位提供证据支持。,糖尿病治疗应在多方面达到结构化管理,参与治疗人员结构化，人员应包括医师、糖尿病教育者和患者，其中患者为中心；治疗程序结构化，根据胰岛素治疗方案行个体化的自我血糖监测，继而指导治疗方案调整。在结构化管理中，糖尿病教育者发挥重要作用,OPENING研究,研究方案,T2DM患者,n=1500，年龄18岁,持续服用2种口服降糖药超过3个月且目前HbA1c7.5%以1:1比例随机分为结构化管理干预组和对照组，停用除二甲双胍和糖苷酶抑制剂外的降糖药，预混30/70，重和林M30于基线和第2周、4周、8周、12周、16周对所有患者随访，干预组除在随访时额外接受教育者关于患者教育内容的宣教外，还在第1周、3周、6周接受教育者电话随访，研究期间鼓励干预组患者主动咨询医护人员。主要疗效指标为研究终点HbA1c值较基线的变化,问题,你是怎么理解糖尿病教育的？你所教育的糖尿病患者的平均A1c、LDL、BMI是多少？,国外的糖尿病教育,是一个项目，历时至少6个月有注册、有评估、有授课、有行动计划和规律随访有评价、有结果拿得出具体数据由ADA认证，有十大标准,国内的糖尿病教育,随意性强：内容、讲者缺少系统评估没有目标设定没有系统的随访（是否来医院由患者决定）缺乏系统评价,何谓结构化管理模式,事前有课程有目标设定 过程有随访有评估 事后有系统化评价,请回忆一下你在学校的学习,即国外的“糖尿病自我管理教育”项目,结构化教育管理流程,发现问题（评估）让患者表达想法（不要想当然干预）给予充分信息（糖尿病教育）与患者讨论制定目标居家实施定期随访评价,糖尿病教育的困惑/挑战,美国教育实践的变革,从糖尿病自我管理教育(DSME)向糖尿病自我管理支持(DSMS)的延伸1已完成从说教式教育向授权式教育的过度1教育+管理 1 Martha MF et al. National Standards for Diabetes Self-Management Education. Diabetes care. 2008, 31 supplement 1:397-104.,美国糖尿病自我管理教育国家标准2008年版(National Standards for Diabetes Self-Management Education),在指导原则中提出，糖尿病教育和自我管理应从起初的说教式教育进展为更具有理论基础的授权教育。,授权：为帮助患者发现和发展自我管理责任的内在能力,授权教育概念的核心内容：由糖尿病患者承担自我管理的完全责任，而专业人员的责任是提供给患者信息、技术和支持。,行为干预流程图,哪组学得认真？,A组：“业余时间请大家学习论语”B组：“请大家学习论语，下周轮流以PPT的形式分享”,科学的糖尿病管理,1.制定阶段性目标,2.药物治疗,3.日常饮食控制,4.适当运动辅助,5.按时血糖监测,1.制定阶段性的目标,剧中所述，从心理让患者感到病情的可控性和可行性 根据患者的实际情况，制定合理的阶段性治疗目标 引导患者进行包括生活方式在内的整体自我管理,科学的糖尿病管理,关键点：设定行为目标,与患者讨论，是患者和您都同意的目标目标是可实现的目标必须具体可观察和测量一次设定1-2项目标，不要太多,目标有两种,总的控制目标（血糖、血脂、血压等）具体的行为目标,目标是可实现的,李先生，61岁，糖尿病5年，足部溃疡，糖化9.9%，空腹血糖8-10mmol/L，餐后血糖15-20mmol/L,自述“我饮食也控制了，运动也做了，我的血糖是控制不好的，大不了死了算了。”如何设定血糖控制目标？,Case1,是患者和您都同意的目标,李大伯，67岁，166cm，84kg。诊断2型糖尿病1个月，血糖高达20mmol/l。医嘱胰岛素治疗。评估发现患者饮食过度，每天摄入约2000千卡。给患者进行一对一教育，要求患者控制饮食、规律运动和减体重，但患者拒绝改变饮食。但能接受胰岛素治疗，愿意考虑运动,Case2,目标必须具体，可观察和测量,“我将每天运动”“我将每天步行30分钟，打太极拳20分钟”“我将在每天早餐后步行30分钟，晚餐后打太极拳20分钟”,项目的意义,改变国内只有知识灌输的教育模式使糖尿病教育成为一个管理项目与国际接轨,Case3,王大爷，73岁，糖尿病11年，用三联口服降糖药治疗，饮食控制较好，每天运动30分钟-1小时，糖化8.9%。拒绝胰岛素治疗,第一步：发现问题,患者不愿意使用胰岛素,第二步：让患者表达不用胰岛素的原因,“您为什么有这样的想法？”“那些原因可引起低血糖？”,第三步,就胰岛素开展全面教育重点讨论严重低血糖的预防,最后：患者接受胰岛素治疗,整个村子另外多名患者接受胰岛素治疗,第四、五步：设定目标和随访,针对出院后应制定怎样的目标？-患者能独立正确注射胰岛素-能说出低血糖的症状和处理如何随访？,第六步：评价,患者的胰岛素注射技术：装针头、排气、摇匀、选部位、部位轮换、针头的更换、注射部位检查、有关注意事项低血糖的发生情况及防治,2.药物治疗,正如剧中所述，很多病人对胰岛素注射是有误解的 我们应该鼓励患者早期就使用胰岛素注射，控制血糖，延缓或减少并发症的发生 如果等到其它药物都不能控制血糖时再使用胰岛素，各种并发症早已严重损害患者的健康了 一般患者在使用胰岛素一段时间后，病情会得到很好的控制，有少部分病人可以在停用胰岛素后，通过单纯饮食、运动结合口服药物治疗达到控制血糖的目的,科学的糖尿病管理,3.日常饮食控制,糖尿病管理最重要的一环是日常饮食的管理，如果病人没有一个健康的生活方式，吃再多的药，打再好的胰岛素都不能起到大的作用 要让病人从思想上重视起来，积极地配合医生治疗 医药公司除了药物开发外，也需要重视对患者糖尿病知识的普及，很多患者不重视饮食管理，是因为他本身并没有这样的意识，所以我们鼓励像拜耳健康小屋这样的组织有规模的进行患教服务,科学的糖尿病管理,4.适当运动辅助,除饮食控制外，适当做运动辅助治疗，对糖尿病患者也是必要的 运动糖尿病治疗中非常重要的手段之一，同时运动也会使患者心情舒畅，减轻心理压力，并且可以把沉积在血管中的垃圾（胆固醇、甘油三酯等）带走。 运动比较难坚持，可以建议患者订一个可以实施的计划，这样有助于坚持下去。,科学的糖尿病管理,5.按时血糖监测,患者的每天规律地自我监测血糖是很有必要的。通过记录每日的空腹血糖值和餐后血糖值，医生才能实时了解患者的糖尿病发展病况，从而对患者的剂量进行调整，并进行下一步的降糖方案。,科学的糖尿病管理,提