急性胰腺炎的护理..ppt

急性胰腺炎的护理 相关理论 胰腺胰是人体第二大消化腺 位于胃的后方 分为胰头 胰体和胰尾胰腺的组织可产生胰液为外分泌功能胰腺内的胰岛细胞可产生胰岛素 胰高血糖素等物质属内分泌功能 急性胰腺炎 是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化 水肿 出血甚至坏死的炎症反应 临床分型 轻症急性胰腺炎 MAP 以胰腺水肿为主 常呈自限性 预后良好 重症急性胰腺炎 SAP 胰腺出血坏死 常继发感染 腹膜炎和休克等多种并发症 病死率高 病因 胆道系统疾病国内报道约50 以上急性胰腺炎并发于胆石症 胆道感染或胆道蛔虫胰管阻塞酗酒和暴饮暴食其他手术与创伤 内分泌与代谢障碍 感染 药物 发病机理 胰腺分泌过度旺盛胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱生理性胰蛋白酶抑制物减少胰酶激活胰腺自身消化 临床表现 1 症状 1 腹痛为主要表现和首发症状 常位于中上腹 向腰背部呈带状放射 取弯腰抱膝位可减轻疼痛 2 恶心 呕吐及腹胀 3 发热多数病人有中度 38 5 以上发热 4 水 电解质及酸碱平衡紊乱 5 低血压和休克 临床表现 2 体征 1 轻型急性胰腺炎 上腹压痛 可有肠鸣音减弱 2 重症急性胰腺炎 脉搏增快 呼吸急促 血压下降 腹肌紧张 压痛 反跳痛 肠鸣音减弱或消失 可出现移动性浊音 Grey Turner征或Cullen征 由于胰酶或坏死组织液沿腹膜后间隙渗到腹壁下 致两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色 Grey Turner征 或脐周皮肤青紫 Cullen征 并发症 局部并发症脓肿假性囊肿坏死感染 并发症 全身并发症败血症消化道出血ARDS急性肾衰 ARF 心律失常与心衰胰性脑病糖尿病凝血异常血栓形成 DIC水电解质 酸碱平衡紊乱MODS 实验室检查 1 淀粉酶测定血AMS 6 12h 48h开始 持续3 5天尿AMS 12 14h 1 2周逐渐恢复正常血AMS超过正常3倍可确诊 但其高低不一定与病情成正比2 C反应蛋白 CRP 胰腺坏死时CRP明显升高3 生化检查 低血钙 2mmol l 提示重症血糖 10mmol L反映胰腺坏死高甘油三酯血症4 影像学检查 X线 B超 CT 治疗 治疗原则 减轻腹痛 减少胰液分泌 防治并发症一 抑制或减少胰液分泌1 禁食 禁饮 胃肠减压2 抑酸 H2受体拮抗剂 PPI3 生长抑素 250 g h维持二 抑制胰酶活性1 胰酶抑制剂2 乌司他丁 治疗 三 解痉镇痛腹痛剧烈者可用哌替啶 禁用吗啡以防引起Oddi括约肌痉挛 加重病情 四 抗感染重症病人常规使用抗生素五 抗休克六 营养支持 一旦胰腺炎症高峰过去 趋向稳定 淀粉酶降至正常 肠麻痹解除 即由TNP向肠内营养 EN 过渡 护理 简要病史 患者 王玉林 男性 65岁 因上腹痛20余天于2014 10 11入院 入院诊断 急性胰腺炎 双侧肺炎 脑干梗塞 高血压病 高血压性心脏病 房颤 脑梗塞后遗症 实验室检查 血淀粉酶550 入院评估 T 37 8 腋温 P 81次 分 BP 146 82mmHg R 20次 分 患者言语含糊不清 喉头可闻及痰鸣音 营养中等 双瞳孔等大等圆 光反应灵敏 直径约3mm 双肺听诊呼吸音粗 可闻及痰鸣音及湿罗音 心界扩大 律不齐 第一心音强弱不等 腹平 无腹壁静脉曲张 全腹无压痛及反跳痛 肠鸣音3次 分 带入胃管 置入55cm 带入腹股沟深静脉置管 带入保留导尿管通畅 全身皮肤完整 压疮评分11分 跌倒评分5分 疼痛评分2分 入院评估 个人史 生长于原籍 否认长期外地居住史 否认吸烟史 长期饮酒史 每天少量 婚育史 已婚已育 家人均体健 过敏史 无药物及食物过敏史 评估重点 1 神志改变 有脑梗塞 生命体征2 疼痛3 专科体检4 有无疾病诱因 饱餐 高血脂等 5 评估工具 压疮 跌倒 护理问题 首优问题 会威胁生命 需要立即解决的问题中优问题 虽不直接威胁生命 但也能导致身体不健康或情绪变化的问题次优问题 并非不重要 但在护理安排中可放后面考虑的 10 11护理问题 疼痛与胰腺及其周围组织炎症及水肿有关目标一周内疼痛减轻或好转措施1 禁食 胃肠减压2 抗胰酶药 解痉药或止痛药3 协助病人变换体位4 按摩背部评价10 13疼痛评分0分 10 11护理问题 有体液不足危险与禁食 呕吐 胃肠减压有关目标在禁食期间保证获取足够热量措施1 密切监测生命体征 意识 皮肤粘膜温度和色泽2 记录每小时尿量 24h出入量3 定时留取标本 监测血 尿淀粉酶 血糖 血清电解质的变化4 注意呕吐物量及性质 观察和记录引流量及性质 5 根据病人脱水程度 年龄和心肺功能调节输液速度注意有无休克发生 10 11护理问题 体温过高与胰腺坏死继发感染及肺部感染有关目标体温得到有效监测 发热时及时处理措施1 定时测量体温 脉搏2 及时补充营养和水分3 高热时给予物理降温 寒颤时注意保暖4 遵医嘱应用有效 足量抗炎 退热药物 并注意观察疗效及副作用 评价10 13体温正常 10 11护理问题 清理呼吸道无效与痰液粘稠 无力咳出有关目标住院期间保持呼吸道通畅措施1 观察咳嗽 咳痰情况 包括痰液的量 颜色 性状以及咳痰是否顺畅 2 遵医嘱给予祛痰药 观察用药效果及不良反应 3 定时翻身拍背 床边备吸引器 必要时吸痰 扣背排痰 1 时间 餐前30分钟或餐后2小时 2 体位 侧卧或坐位 叩击部位垫薄毛巾或一层衣服 3 方法 手指并拢 握成杯状 利用腕关节的力量 用指腹和大小鱼肌着落 有节律地叩击 4 频率 每个部位1 3分钟 每分钟120 180次 5 原则 从下至上 有外向内 背部从第十肋开始 胸部从第六肋开始 避开心脏 乳房 脊柱 肩胛以及拉链 纽扣等处 以病人能耐受的力度叩击 10 11护理问题 排尿模式的改变与留置尿管有关目标保留导尿期间无尿路感染发生措施1 会阴护理每日两次2 保持引流通畅 防止管道折叠3 避免尿袋高于膀胱4 定期监测尿常规5 每周更换尿袋两次 10 11护理问题 有皮肤完整性受损的可能与长期卧床有关目标卧床期间保持皮肤完整措施1 每日评估患者皮肤情况 做好交接班2 保持床单位清洁干燥平整无碎屑3 定时翻身 避免局部皮肤长时间受压 翻身时避免拖拉硬拽4 使用气垫床 10 14护理问题 潜在并发症急性肾衰竭 心功能不全 DIC 败血症 急性呼吸窘迫综合征 目标住院期间有效监测病情变化 及时发现并发症措施1 持续心电监护 关注生命体征的变化2 加强巡视 及时发现异常体征3 病情变化及时通知医生 及时采取应对措施4 加强床边交接 健康指导 1 疾病预防知识指导向病人及家属介绍本病的主要诱发因素和疾病的过程 教育病人积极治疗胆道疾病 2 生活指导指导病人及家属掌握饮食卫生知识 病人平时应养成规律进食习惯 避免暴饮暴食 应避免刺激强 产气多 高脂肪和高蛋白食物 戒除烟酒 防止复发 预防急性胰腺炎小知识 预防急性胰腺炎最好的办法就是管好自己的嘴 多吃低脂低蛋白的食物 忌饱餐 尽量少喝酒 因为酒精中毒在急性胰腺炎的发病中占重要地位 胆石症是急性胰腺炎发病的主要原因之一 在我国 一半以上的急性胰腺炎病人的诱因是胆石症 因此 有胆道疾病的病人要积极