利尿药物

2,第十三章 利尿药及脱水药,第一节 利尿药 Diuretics 概述 是一类选择性作用于肾脏，抑制肾脏对水和电解质的再吸引，增加水和电解质的排泄，从而使尿量增多的药物。临床主要用于治疗各种原因引起的水肿。,2,一、尿液形成与药物作用部位,尿液的形成是通过肾小球的滤过、肾小管和集合管的再吸收及分泌而实现的，存在有球管平衡、逆流倍增、尿液稀释功能和浓缩功能等生理作用。肾小球每天滤过180升（125ml/min) , 形成原尿；但从尿道最终排出1-2升尿液，说明99%的原尿在肾小管再吸收。如下图示意。,CA,近曲小管,皮质,髓质,降 支,高渗髓质,髓 袢,升 支 粗 段,CA,远曲小管,集合管,乙酰唑胺,依他尼酸呋塞米,噻嗪类,螺内酯阿米洛利氨苯蝶啶,2,二.常用的药物按它们的效能和作用部位分为三类： 1.高效利尿药 主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，排钠量占球滤过钠量的23%，如呋塞米等。 2.中效利尿药 主要作用于远曲小管近端（皮质部），排钠量占球滤过钠量的8%，如噻嗪类等。 3.低效利尿药 主要作用于远曲小管和集合管，排钠量占球滤过钠量的5%以下，如螺内酯、氨苯蝶啶等。,2,三、常用的利尿药,高效利尿药特点： 1 利尿作用迅速而强大； 2 利尿作用较少受肾小球滤过率及体内酸碱平衡改变的影响； 3 口服注射均有效。呋塞米 Furosemide 又称呋喃苯胺酸。强效利尿药，一般不宜作水肿治疗的常规用药，多用于其他药物无效时的严重水肿治疗,2,药理作用,一、 利尿作用强大,迅速。对肾小球滤过低下和其它药无效的病人有效。尿中排出大量的Cl-、Na+ 、K+ 、Ca2+、Mg2+,其中Cl-排泄量多于Na+ Cl-,Na+排出低氯碱中毒。 K+排出低血钾。 Ca2+,Mg2+排出低血钙、低血镁。,2,（3）机制 特异性地与Cl-竞争可与髓袢升支粗段K+-Na+-2Cl-共同转运载体蛋白的Cl-结合部位,使尿中K+、Na+、Cl-浓度增高,因而降低了肾脏的稀释功能,同时使髓质间隙渗透压降低,也降低了肾脏的浓缩功能,从而产生迅速而强大的利尿作用,排出大量等渗尿。,2,二、 扩张血管,增加肾血流量,扩张,容量血管,肾 血 管,肾血流量滤过率,原尿,对急性肾功衰有利。,扩张肺血管肺动脉压通过利尿血容量降低左室充盈压与前负荷左心衰引起的肺水肿,也能减轻心功能障碍引起的充血性心衰。,2,（二）体内过程： 可口服或静脉注射应用，作用快，维持时间68小时，以原形通过肾脏排泄，反复给药不易在体内蓄积。,2,（四） 临床应用 1、严重水肿:其他利尿药无效的严重水肿病人心性水肿：充血性心力衰竭：泵功能静脉系统淤血回心血量水肿；（首先出现于下垂部位）肝性水肿：肝硬化水肿及腹水：醛固酮灭活水钠潴留；营养不良血浆蛋白合成血浆胶体渗透压水肿（多以腹水为显著）；肾性水肿：肾病综合征，慢性肾功能衰竭：蛋白尿血浆胶体渗透压水肿；(首先出现于眼睑部及面部）对一般水肿病人， 不宜常规使用。,2,2 急性肺水肿(首选): 急性左心衰引起,利尿血容量回心血量前负荷,扩张A阻力后负荷,心功改善,缓解肺水肿。,脑水肿: 利尿作用血液浓缩血浆渗透压消除脑水肿，对合并左心衰者尤为适用。,2,4 防治急性肾衰 冲洗小管,防止肾小管坏死;增加血流量,改善缺氧,对甘露醇无效者有效。无尿者不用。5 高钙血症 抑制Ca2+的重吸收,血钙。排毒(结合输液) 巴必妥,水杨酸中毒, 强迫利尿排毒。,2,（三）不良反应：,1.水与电解质紊乱 表现为四低（低血容量、低血钾、低血钠、低血氯碱中毒），应注意补钾。2.耳毒性 呈剂量依赖性，表现为眩晕、耳鸣、听力减退、耳聋等。可能与药物引起内耳淋巴液电解质成分改变而损伤耳蜗管基底膜毛细胞有关。,2,3.高尿酸血症 由于血容量降低、胞外液浓缩，使尿酸经近曲小管的再吸收增加。以及与尿酸竞争排泄有关。4.消化道反应 可致恶心、呕吐、大剂量可引起胃肠出血。,2,噻嗪类利尿药 是临床广泛应用的一类口服利尿和降压药。该类药有共同的基本结构，其中较常用的是氢氯噻嗪。,氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide特点： 1.口服给药吸收好，利尿作用温和而持久，主要经肾小管分泌排泄。,2,2.利尿作用和抗利尿作用 利尿作用机制是选择性抑制远曲小管近端（皮质部）对NaCl再吸收，影响肾脏的尿液稀释功能。其抗尿崩症作用机制是选择性抑制远曲小管和集合管细胞内的磷酸二酯酶活性，增加胞内 cAMP的含量，提高对水的通透性。临床主要用于肾性尿崩症的治疗。3.还具有良好的降压作用，是抗高血压重要药物。4.不良反应可见低血钾、高血糖、高脂血症等。,2,【临床应用】 1、各种水肿 用于各种原因引起的水肿 轻，中度心脏性水肿疗效较好: 注意补K+和调整强心苷剂量，以防血K+过低而引起强心苷中毒。 肾性水肿：肾功能损害程度轻者疗效好，重者效差。 肝硬化腹水：与螺内酯合用，以防血K+过低 诱发肝昏迷。,2,2 高血压 治疗高血压病的基础药物之一，多与其它降压药合用，可减少后者剂量，增强疗效，减少不良反应3 尿崩症 对肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症有效。,2,【不良反应】 噻嗪类毒性较低,但长期应用时可引起下列反应： 1 电解质紊乱：低血K+， 血Mg2+，低血Na+; 注意: (1)心衰时; (2)肝硬化,肾病综合征,恶性高血压。 2 高尿酸血症：利尿细胞外液血容量近曲小管对尿酸再吸收诱发或加重痛风发作,停药可恢复,痛风病人慎用。,2,3 代谢性障碍 与剂量有关 高血糖症: 抑制胰岛素释放及对葡萄糖的利用糖尿病人慎用。 高脂血症: 血清甘油三脂及低密度脂蛋白,胆固醇,高密度脂蛋白高血脂症者慎用。4 其它：胃肠道症状, 过敏反应,溶血性贫血,血小板减少,光敏性皮炎,急性腮腺炎。,2,螺内酯 Spironolactone 是人工合成的抗醛固酮药，其化学结构与醛固酮相似。,特点：1.利尿作用是在远曲小管与醛固酮竞争受体，抑制Na+-K+交换，减少Na+的再吸收和K+的分泌，表现出排Na+留K+作用，其利尿作用与醛固酮存在有关。作用弱、慢而持久。常与噻嗪类利尿药合用，以增强利尿效果并减少K+的丢失。2.不良反应较轻，可见头痛、困倦等；久用可引起高血钾，主要见肾功能不良者。,2,氨苯蝶啶 Triamterene,特点：1.选择性作用于远曲小管和集合管，阻滞管腔Na+通道而减少Na+的再吸收，同时由于Na+的再吸收降低使管腔的负电位减少，从而减少了K+的分泌。作用与醛固酮无关。2.不良反应少见，偶见嗜睡、恶心、呕吐等。长期服用可致高血钾。,2,四利尿药的临床应用1消除水肿 这是利尿药的主要适应证 对基本疾病作病因治疗. 动员组织间水肿液或体腔中积液进入血液循环. 用低盐饮食以减少体内Na+量. 注意治疗失败的可能.,2,（1）心性水肿 消除水肿而降低心负荷、改善心功能。（2）肾性水肿 急性肾炎时,一般不用利尿药， 肾病综合征时,限水限NaCl,并给予白蛋白以提高胶体渗透压。 高度水肿者可用噻嗪类或高效利尿药加留钾利尿药（3）肝性水肿 一般宜先用留钾利尿药，或留钾利尿药加噻嗪类利尿药。,2,（4）急、慢性肾功能衰竭 能增加尿量及尿流速度,防止肾小管萎缩、坏死及急性肾衰时的无尿。（5）急性肺水肿及脑水肿 降低回心血量,减少左室充盈压及降低肺楔压；降低左室舒张末压而消除肺水肿。,2,2.慢性心功能不全的治疗 3.高血压的治疗 通过排Na+利尿,产生轻度降压4.尿崩症 肾性尿崩症,最常用噻嗪类利尿药 垂体性尿崩症,可作为辅助治疗。5.特发性高尿钙血症和钙结石 噻嗪类利尿药,2,6高血钙症 强效利尿药抑制髓袢升枝粗段对钙的再吸收。7加速某些毒物的排泄 8青光眼 乙酰唑胺,可使眼房水生成减少而降低眼内压。,2,第二节 脱水药 Osmotic diuretics,脱水药又称渗透性利尿药，代表药有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。该类药应具备如下特点：静脉注射后不易通过毛细血管进入组织；易经肾小管滤过；不易被肾小管再吸收；在体内不被代谢。,2,甘露醇 Mannitol 临床主要用20%的高渗溶液。特点：1.静脉注射有组织脱水作用和利尿作用，主要是静注后提高了血浆渗透压，使组织间液水分向血浆 转移而产生组织脱水作用，可降低颅内压和眼内压；血液水分的增多而使循环血容量及肾小球滤过率增加，并减少对NaCl和水的再吸收。同时还能扩张肾小管、增加肾髓质血流量，使髓质间液Na+和尿素易随血流移走。,2,2