曾进胜高血压伴糖尿病患者卒中二级预防的关键

高血压伴糖尿病患者卒中二级预防的关键-降压达标,中山大学附属第一医院神经科曾进胜,*For the protective factor of physical activity, the population-attributable risks are provided for individuals who do not participate in regular physical activity.,INTERSTROKE: 高血压是卒中首要危险因素,ODonnell MJ et al. Lancet 2010;.,高血压与高血糖,在卒中发病中起重要作用，卒中后并发率高均可导致脑小动脉病变诱发和加速大动脉粥样硬化对卒中的预后也有重要不良影响,giraffe,动物实验,SHR血压峰值200mmHg，自发脑卒中20%SHRSP血压峰值240-250mmHg，自发脑卒中60-80%遗传因素？RHRSP血压峰值200mmHg，自发脑卒中76%；血压峰值200mmHg，自发脑卒中46%,Okamota K, et al Circ Res 1974, 34-5(suppl 1);143.Zeng J, et al. Stroke,1998,29:1708,American Journal of Hypertension 1997;10:634 The Copenhagen City Heart Study,高血压患者脑卒中风险是正常血压的3-4倍,Women,Men,糖尿病患者卒中发生风险是非糖尿病的1.5-3倍,Almdal T, et al. Arch Intern Med. 2004;164(13):1422-1426.,The adjusted relative risk (95% confidence interval) of first admission for stroke in women and men with type 2 diabetes mellitus compared with healthy controls. The relative risk was adjusted for tobacco consumption, physical activity alcohol consumption, body mass index, and triglyceride and total cholesterol levels.,卒中后合并高血压的比例,Journal of Hospital Medicine, 2007, 2(4): 261Stroke 2002;33: 1315-20,发病48小时82的卒中患者存在高血压（IST研究）脑灌注急性受损，系统血压升高 无高血压史的患者：平均血压可达163/90 mmHg 曾经降压治疗的患者：平均血压可达214/118 mmHg应激性血压升高在卒中24h后降低，并在随后的10天自然下降,卒中恢复期合并高血糖比例高达70%,美国卒中恢复期血糖异常流行病学研究,n216,Ivey FM, et al. Cerebrovasc Dis 2006;22:368371.,无糖尿病史者52%合并高血糖,45岁，近期出现TIA/缺血性卒中，无糖尿病史，空腹血糖7.0mmol/L的患者仍有52%存在高血糖。,n=98,OGTT检测,Kernan WN, Viscoli CM, Inzucchi SE, et al. Arch Intern Med, 2005, 24:227-233.,中国南方急性缺血性卒中糖代谢障碍及预后调查Abnormal glucose metabolism associated with acute ischemic stroke in South China,主要研究者：曾进胜执行单位：中国广东及周边南方省份17个研究中心起止日期：2008年7月至2009年12月,FPG餐后2h血糖入院次日血糖分类（216例）,NGT：正常血糖IFG：空腹血糖异常IGT：糖耐量异常DM：糖尿病,卒中后入院次日血糖增高占58%,FPG OGTT 2h 14日血糖分类（216例）NGT：正常血糖IFG：空腹血糖异常IGT：糖耐量异常DM：糖尿病,卒中后入院2周血糖增高占62%,Diabetes Care,2004, 27:201207.,高血糖增加卒中死亡风险,对UKPDS研究中597例心梗患者进行分析，结果显示：HbA1c每升高1mmol/L，心梗死亡风险增加17%，卒中死亡风险升高37%。,HbA1c每升高1mmol/L死亡的HR,UKPDS 66,P=0.0144,P=0.0071,控制血糖可以改善卒中预后？,大量临床研究表明，高血糖症或糖尿病史的脑卒中患者预后较差。英国GIST临床研究2却发现非糖尿病脑卒中患者起病24h内积极干预高血糖症（静脉给予胰岛素）对卒中预后并无显著疗效。,1Adams, et al. Stroke. 2007;38:1655-711.2 Gray, et al. Lancet Neurol. 2007;6:397-406.,卒中后针对高血糖的葡萄糖-钾-胰岛素治疗：英国的葡萄糖-胰岛素卒中试验 (GIST-UK)Lancet Neurol. 2007 May; 6(5):397-406.,GIST-UK 试验,英国的多中心随机对照III期临床试验，高血糖卒中患者的葡萄糖-钾-胰岛素治疗 vs生理盐水治疗 血糖6-17 mmol/l, 发病 24 hours治疗目标为血糖正常 (4-7 mmol/l)2400名患者 (至2005年1月纳入870名)终点 = 死亡率/ mRS,结论,葡萄糖-钾-胰岛素注射显著性降低血糖和血压水平试验中的治疗方案不改善临床预后,中山大学附属第一医院神经科 曾进胜,19,HbA1c 1% 卒中 12%,Updated mean haemoglobin A1C concentration (%). BMJ 2000; 321; 405-412,会诊,BP Reductions as Little as 2 mm Hg Reduce the Risk of CV Events by Up to 10%,Meta-analysis of 61 prospective, observational studies1 million adults12.7 million person-years,Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-1913.,2 mm Hg decrease in mean SBP,10% reduction in risk of stroke mortality,7% reduction in risk of IHD mortality,BMJ 2009;338:b1665,Total:147 trials 958 000 people,BMJ 2009;338:b1665,降低收缩压带来的卒中下降,降低舒张压带来的卒中下降,降压治疗显著降低卒中风险,ADVANCE研究强化降压(SBP134mmHg)较强化降糖的心脑血管获益更大,0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60随访时间（月）,Patel A, et al. Lancet 2007; 370: 82940 ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358:2560-72,ASA治疗策略：卒中二级预防的基石,Antiplatelet抗血小板,Statins 他汀,Antihypertensive降压,ASA、ESO、中国指南一致推荐,高血压并糖尿病患者卒中预防血压达标是关键,2010年中国高血压防治指南,2009ESH/ESC指南再评价,2007 NKF-KDOQI 指南,2008美国高血压协会ASH指南,2012美国糖尿病协会ADA指南,目标血压1个降压药物，ACEI和ARB在延缓肾脏疾病进展方面更加有效，因此被推荐作为高血压合并糖尿病患者降压治疗首选用药 (Class I, Level A) 2006AHA/ASA缺血性卒中二级预防指南对于发生过卒中和TIA的糖尿病病人，遵循现有指南中的血糖和血压控制目标和治疗（级推荐；B级证据）（新增） 2011AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南伴糖尿病合并高血压的患者应严格控制血压在13080 mmHg以下，降压药物以ARB和ACEI在降低心脑血管事件方面获益明显 2010中国缺血性卒中和TIA发作二级预防指南,多项卒中二级预防指南建议高血压伴糖尿病患者首选ARB,Circulation 2006;113;e873-e923 Stroke. 2011;42(1):227-76 Chin J Neurol, Feb 2010, Vol.43, No.2.,2012年ADA指南推荐：RAS阻断剂+利尿剂是高血压伴糖尿病患者的优选起始联合方案,Diabetes Care.2012;35:S11-S-63.,糖尿病患者血压130/80mmHg(eGFR50ml/min),SBP高于目标血压20mmHg起始应用ARB或ACEI并逐步加至足量,SBP高于目标血压20mmHg起始应用ARB 或ACEI + 噻嗪类利尿剂 或CCB,加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB,加用CCB或受体阻滞剂,2-3周内复查血压仍未达标,使用醛固酮受体阻滞剂若已用CCB，加用另一亚类CCB药物,4周内复查血压仍未达标,建议高血压专科医生会诊,ASH推荐： SBP高于目标血压20mmHg的糖尿病患者首选ARB+利尿剂起始治疗,2-3周内复查血压仍未达标,2-3周内复查血压仍未达标,J Clin Hypertens.2008;10:707-13,真实世界临床数据显示 ARB+小剂量利尿剂联合降压达标率最高,ARB+HCTZ,ACEI+HCTZ,ARB+CCB,p=0.03,Clin Ther. 2011 Sep;33(9):1190-203,一项真实世界回顾性研究，分析了170000高血压患者血压达标率数据,血压达标率 %,孙宁玲主编 .高血压治疗学.北京;人民卫生出版社:2009,厄贝沙坦,氢氯噻嗪,强效降压,扩张外周血管,扩张外周血管,降低血管平滑肌细胞内Na+含量,抑制醛固酮释放促进排Na+,促进水、Na+排泄降低血容量,抑制水、Na+重吸收,阻断AT1受体,安博诺,安博诺(厄贝沙坦/氢氯噻嗪) 配伍优良协同增效强效降压,安博诺起始治疗中重度高血压伴糖尿病患者有效降低收缩压达27mmHg,INCLUSIVE研究：单药治疗未达标的高血压伴糖尿病患者,Postgrad Med 2011;123(4):126-34,INCLUSIVE研究亚组分析安博诺治疗高血压伴糖尿病患者达标率高,J of