高血压合并冠心病的治疗策略

高血压合并冠心病的治疗策略,南京医科大学第二附属医院,目录,高血压合并冠心病的流行病学及治疗目的,1,高血压导致冠心病的病理改变及发病机制,2,高血压合并冠心病的优化药物治疗策略,3,中国冠心病患者合并高血压比例高,SERY-注册研究：2008年6月至2009年9月中国27家医学中心参加的多中心、前瞻性、登记注册研究，入选1045例冠心病患者(78.1%为NSTE-ACS，19%为稳定性心绞痛，2.9%为无症状心肌缺血)，接受YinYi支架治疗，随访1年。CREATE中国亚组：2001-2004年中国274家医院纳入7485例STEMI患者，全部接受EXCEL支架治疗，随访3年。INTER-HEART中国亚组：中国17个城市25个中心纳入2909例急性心梗首次住院患者，并入选年龄、性别配对的对照组2947例，评估急性心梗的相关危险因素。,合并高血压比例(%),60.2,40.5,48.3,Zhang RY, et al. Chin Med J (Engl). 2011;124(21):3521-6.张晗, 等. 中华心血管病杂志 2012;40(1):18-24.Xu T, et al. Chin Med J (Engl). 2011;124(14):2083-8,中国高血压患者合并冠心病同样比例高,ASCC研究：前瞻性高血压人群登记研究，共观察26655例成人高血压患者，开展基线调查，然后观察4周、12周治疗达标情况；China STATUS：多中心横断面流行病学调查，对5086例就诊于心内、肾内及内分泌门诊成人高血压患者进行流行病学调查；FEVER研究：前瞻性、多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究，纳入9711例50-79岁合并1种或2种CV危险因素的高血压患者，在氢氯噻嗪基础上随机加用非洛地平或安慰剂，平均随访40个月。CHIEF研究：多中心、随机、对照、开放标签、盲终点研究，纳入13542例50-79岁合作至少1种危险因素的高血压患者，随机分为氨氯地平+替米沙坦组或氨氯地平+复方阿米洛利组，预计平均随访4年,戚文航, 等. 中华心血管病杂志 2007; 35(5): 457-460.胡大一等.中华心血管病杂志.2010；28(3)：230-238Liu L, et al. J Hypertens. 2005;23(12):2157-72.Wang W, et al. J Hum Hypertens. 2011;25(4):271-7。,高血压是影响冠心病预后的首要因素,The GlobalBurdenof MetabolicRiskFactorsforChronicDiseases Collaboration. LancetDiabetesEndocrinol.2014 May 16. pii: S2213-8587(14)70102-0.,高血压、高血糖、高血脂及高BMI是心血管疾病、慢性肾病及糖尿病的风险因素，一项研究评估上述4项风险因素对全球心血管疾病、慢性肾病及糖尿病所致死亡的影响,因各危险因素导致缺血性心脏病死亡的比例,冠心病患者严格控制血压可显著降低终点事件,2015年AHA/ACC/ASH发表高血压合并冠心病治疗科学声明,对于高血压合并冠心病患者进行二级预防，降压至140/90mmHg是合理的(a B)对于某些冠心病、既往心肌梗死、卒中、一过性脑缺血发作或冠心病的等危疾病(冠状动脉疾病、外周动脉疾病、腹主动脉疾病等)患者，更低的血压目标值(130/80)也是合理的(b B)存在心肌缺血证据的DBP升高合并冠心病患者，应缓慢降压；合并糖尿病或60岁以上患者DBP60 mmHg时应当谨慎。脉压差大的老年高血压患者降SBP时可引起DBP降低（60 mmHg），此时医生应对患者的症状和体征进行仔细评估，特别是心肌缺血表现。（IIa，C）,J Am Soc Hypertens. 2015 Mar 30. pii: S1933-1711(15)00097-2.,目录,高血压合并冠心病的流行病学及治疗目的,高血压导致冠心病的病理改变及发病机制,2,高血压合并冠心病的优化药物治疗策略,3,1,高血压患者冠状动脉病理改变,1.高血压诱导心肌和血管结构改变2.内皮功能失调 3.血小板过度激活 4.胰岛素抵抗 （1） 激活交感神经系统 （2） 促进大血管的病变发展 （3） 干预纤溶系统 （4） 炎症反应,高血压导致冠心病的发病机制,10,1、高血压可促进冠状动脉硬化形成，使冠状动脉管腔狭窄。2、当血压突然急剧升高时，可能使斑块破裂、脱落，形成血栓，堵塞冠脉，导致心肌梗死，甚至急性猝死。,高血压合并冠心病的造影特点,多支病变、闭塞病变,高血压合并冠心病的造影特点,弥漫、扩张病变,高血压合并冠心病的造影特点,钙化病变,目录,高血压合并冠心病的流行病学及治疗目的,高血压导致冠心病的病理改变及发病机制,高血压合并冠心病的优化药物治疗策略,1,2,3,冠心病的诊断,心绞痛症状心电图 平板心电图 动态心电图心脏超声 负荷心脏超声ECT、CTA、 MR,高血压合并冠心病心绞痛,高血压合并冠心病心绞痛患者降压要缓慢，以防心肌缺血恶化，症状加重。理想的降压药能增加冠脉血流，减轻左室负荷和降低心肌耗氧量。1、对高血压合并心绞痛患者推荐用能够改善冠心病心肌缺血的受体阻滞剂、长效钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素受体阻滞剂和硝酸酯类。2、受体阻滞剂通过负性肌力作用降低心肌耗氧量，减轻劳力型心绞痛发作，是高血压合并冠心病心绞痛患者的首选药，特别适用于伴有高动力状态的心绞痛患者。3、钙通道阻滞剂扩张外周动脉、减低心脏前后负荷、降低心肌耗氧量、扩张冠脉血管、增加冠脉血流.,高血压合并急性心肌梗死,有心肌梗死的高血压患者首选受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制药。1、受体阻滞剂(如美托洛尔)对心肌有保护作用。2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）降压治疗的优先适应证为心肌梗死后期应用，能保护缺血心肌、缩小梗死面积、减少急性心肌梗死并发症和降低病死率。3、钙通道阻滞剂（地尔硫卓）：可降低心肌梗死患者病死率。,抗血小板治疗,European Heart Journal. 2017;0:1-48.,抗血小板治疗,1.阿司匹林应该在手术前及搭桥手术后6小时内开始服用以减少移植血管闭塞和心脏不良事件(Class I; Level of Evidence A).2.不停跳搭桥术后应同时应用两种抗血小板治疗1年，联合应用阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，以减少移植血管闭塞(Class I; Level of Evidence A).3.不能耐受阿司匹林或阿司匹林过敏患者，建议改用氯吡格雷75毫克每天，并建议持续终生服用. (Class IIa; Level of Evidence C).,Circulation. 2015;131:00-00.,他汀治疗三步曲, 鼓励患者长期坚持服用合适剂量（如中等强度）他汀 全面治