高龄患者的麻醉ppt课件.ppt

CompanyLOGO 高龄患者的麻醉策略 2018 8 4 目录 2 2018 8 4 目录 3 2018 8 4 1 高龄患者的生理特点 根据现代人的生理 心理特点 WHO将人的生命周期划分为 4 2018 8 4 1 高龄患者的生理特点 高龄患者由于心肌弹性张力降低 外周血管阻力增加 部分患者伴有程度不等的左心室肥大 70岁时 心脏指数降低约30 5 2018 8 4 1 高龄患者的生理特点 40岁以后 呼吸肌 尤其是肋间肌 逐渐失去弹性 使胸壁顺应性降低 肺的弹性回缩力下降 导致肺活量每年减少约20ml 而功能残气量与闭合容量相应增加 最终导致肺底部的小气道趋于关闭 使闭合容量超过FRC 在这种情况下 吸入气体优先进入肺尖而不是肺底 造成通气 血流灌注比例失调 产生老年性 低氧血症 年龄每增长10岁 PaO2下降4mmHg 6 2018 8 4 1 高龄患者的生理特点 据统计 开胸术后肺部并发症约40 非开胸手术术后肺部并发症约20 且随年龄递增 肺部并发症的发生率呈正相关 高龄患者肺保护应避免长时间纯氧通气 尽可能使用最低FiO2 同时使用较低气道压 20mmHg PaO2随年龄递增呈下降趋势 且受体位影响 7 坐位时 PaO2 104 2 0 27 年龄 80岁时 82 6mmHg 仰卧时 PaO2 103 5 0 42 年龄 80岁时 69 9mmHg 2018 8 4 1 高龄患者的生理特点 机体衰老时 循环血浆中白蛋白浓度减少 使药物与蛋白的结合作用下降 导致有药理活性的药物浓度增高 从而产生异常的药效学影响 对高龄患者而言 有4种因素降低药物与血浆蛋白的结合 1 白蛋白浓度降低 限制与麻醉药的结合 2 血浆蛋白的性状改变可能降低其与药物的结合能力 3 同时服用其他药物可能影响血浆蛋白与麻醉药的有效结合 4 伴发某些疾病而限制血浆蛋白与药物的结合 8 2018 8 4 高龄患者的麻醉安全 WHO统计 2012年 全球约开展手术2 34亿例 中国有2700万例 因为统计源的关系 中国保守估计每年应有5200万人接受手术治疗 2008年Lancent报道 推测中国在2007年约有150万人出现围术期并发症 25万人围术期死亡 高龄患者占几何 9 2018 8 4 高龄患者围术期死亡率 术后30天内麻醉 手术相关死亡率 10 2018 8 4 高龄患者存活率评估 1 男性55岁时 围术期死亡率是1 2 吸烟者围术期死亡率加倍 3 女性围术期死亡率是男性的70 4 年龄每递增10年 围术期死亡率翻倍 11 2018 8 4 高龄患者心脏事件评估 1 年龄 70岁 2 有心 脑血管疾病史 3 心电图存在异常 4 糖尿病有上述之一者 术后各种心脏事件发生率为4 2 心肌缺血发生率为1 4 心肌梗死发生率为0 24 且以术后第一天为发病高危期 12 2018 8 4 目录 13 2018 8 4 高龄患者的麻醉需求 骨折 创伤性骨折或病理性骨折 肿瘤疝修补门诊内镜检查眼科手术妇科手术其他 如冠脉搭桥等 14 2018 8 4 目录 15 2018 8 4 高龄患者常用麻醉方式 局部麻醉 局部浸润麻醉 表面麻醉 局部静脉麻醉 区域麻醉等 神经阻滞麻醉 颈丛神经阻滞 臂丛神经阻滞 星状神经节阻滞 腰骶丛神经阻滞 坐骨神经阻滞 股神经阻滞等 椎管内麻醉 持续硬膜外麻醉 骶管麻醉 脊髓麻醉 腰 硬联合麻醉等 全身麻醉 监测治疗麻醉 全凭静脉麻醉 吸入麻醉等 复合麻醉 静吸复合全麻 椎管内复合全麻 神经阻滞复合全麻等 16 2018 8 4 高龄患者的麻醉要点 总的原则 尽量采用对生理干扰小 可控性好的麻醉方法 麻醉选择依据 A 病人情况 B 手术方式 C 麻醉医师能力 D 医院条件 麻醉选择要点 既要麻醉方案简单以减轻麻醉对病人的干扰 又要能够有效地抑制手术等强烈刺激导致的过度应激反应 17 2018 8 4 高龄患者的麻醉要点 高龄患者多合并有高血压 冠心病 不仅在术中需要维持血流动力学稳定 术后更应该维持心血管系统稳定 保证心肌氧供 氧需平衡 特别要防止术后疼痛导致血压升高及心动过速等诱发心肌缺血或脑血管意外 18 2018 8 4 术后认知功能障碍 高龄是术后认知功能障碍的独立诱发因素 谵妄是高龄患者独立的致死因素 POCD的危险因素有 1 年龄 2 文化程度 3 术前存在神经系统疾病 4 再次手术 5 麻醉 6 使用抗胆碱能药物 7 使用巴比妥类或苯二氮卓类药物 8 肺部并发症等 POCD的预防措施 1 选用短效药物 控制用量及用药种类 2 防止低氧血症和高碳酸血症 3 维持血流动力学稳定 4 完善的术后镇痛及良好的心理疏导 19 2018 8 4 目录 20 2018 8 4 高龄患者对吸入麻醉药的影响 高龄患者的最低肺泡气有效浓度 MAC 显著降低 肺泡气浓度可迅速升高 使作用于CNS的麻醉抑制效应增强 如我们常用的异氟烷与七氟烷在40岁的MAC分别为1 15 2 1 而在70岁则分别为0 8 1 5 21 2018 8 4 高龄对静脉麻醉药的影响 高龄对静脉麻醉药的敏感性显著增高 消除半衰期明显延长 22 2018 8 4 高龄对局部麻醉药的影响 年龄递增可致神经纤维的数量及密度降低 神经元退化 运动单位和动作电位抬高 外周神经感觉与运动的传导速度减缓 所以 如果给高龄患者使用高浓度局麻药可引起较长时间肢体的运动神经阻滞 增加血栓形成的危险性 影响肢体功能的康复 高龄患者对局麻药吸收较快 需要剂量相应减少 单位时间内注射过快 极易发生中毒反应 23 2018 8 4 高龄对肌肉松弛剂的影响 高龄对肌肉松弛剂的影响主要取决于药物的药代动力学 如阿曲库铵以Hoffman消除为主 故很少受年龄的影响 琥珀胆碱通过血浆假性胆碱酯酶水解 高龄患者血浆假性胆碱酯酶活性明显降低 故所需剂量减小 维库溴铵经肝脏生物转化经肾排除 罗库溴铵经胆汁排泄 哌库溴铵经肾排出 由于高龄患者肝肾功能降低 这几种药的需要量也相应减小 高龄患者麻醉复苏时如需要进行肌松拮抗不应该减少拮抗药剂量 但一定要警惕拮抗剂的副作用 24 2018 8 4 HotTip 25 2018 8 4 高龄患者的麻醉选择 短小手术采用局部麻醉或神经丛阻滞对高龄患者有诸多益处 但是 对于较复杂的手术 局部麻醉或神经丛阻滞甚至椎管内麻醉往往镇痛不全 手术刺激引起剧烈的应激反应使高龄患者难以维持内环境稳定 甚至诱发心肌梗死等意外 26 2018 8 4 高龄患者的麻醉选择 高龄患者应用椎管内麻醉时血流动力学变化常较全身麻醉显著 特别是在合并有高血压的高龄患者进行高 中平面阻滞时更易出现血压下降及呼吸抑制 高龄患者应用气管内全身麻醉特别适合心 胸 颅脑及腹部大手术 既可有效地抑制手术的强烈刺激 又便于呼吸管理 也有利于维持循环稳定 特别对合并有冠心病 高血压及呼吸功能较差的肺部疾病患者使用气管内全身麻醉不仅可有效地抑制各种不有反射 还可保持良好通气 27 2018 8 4 高龄患者的麻醉选择 目前常用的吸入全麻药如安氟醚 异氟醚 七氟醚 地氟醚对呼吸道刺激小 对手术刺激及疼痛的抑制比较完善 还有缓解支气管痉挛作用 这几种吸入麻醉药在体内较少分解代谢 大部分以原形从肺排出 苏醒快 可控性好 适合高龄患者的麻醉 多数静脉麻醉药入血后必须经过肝脏代谢及肾脏排泄 由于高龄患者清除率降低 导致麻醉时间延长 苏醒延迟 28 2018 8 4 高龄患者的麻醉选择 对病情严重 心肺功能储备差 手术复杂 术中可能引起显著的血流动力学波动及预计手术时间冗长的病人均主张采用气管内全身麻醉 老年患者 肥胖病员和长时间的手术 建议使用地氟醚或七氟醚维持麻醉 术后苏醒较快 29 中华医学会麻醉学分会吸入麻醉临床操作规范 2009 2018 8 4 30 2018 8 4 麻醉气体的致突变性研究 细菌和哺乳动物细胞 笑气 氟烷 安氟烷 异氟烷 七氟烷 地氟烷没有致突变性 DNA损害测试 笑气 氟烷 安氟烷 异氟烷 七氟烷 地氟烷结果都呈阴性只有三氯乙烯和三氟乙基乙烯醚是致突变原 已经弃用 31 中华医学会麻醉学分会关于处理麻醉气体泄漏的指导意见 2009 1 BadenJM SimmonVF Mutageniceffectsofinhalationalanesthetics MutatRes 1980 74 169 189 2 Suprane desflurane USP Volatileliquidforinhalation Physicians DeskReference 52ndEdition Montvale NJ MedicalEconomicsCo 1998 2018 8 4 麻醉气体的致癌性研究 啮齿类动物 长期暴露于微量麻醉废气异氟烷 氟烷 安氟烷 甲氧氟烷和笑气吸入致癌性均呈阴性七氟烷 地氟烷都经美国FDA批准 可在临床上使用经口饲超大计量时 发现氯仿和三氯乙烯对啮齿动物有致癌性 32 中华医学会麻醉学分会关于处理麻醉气体泄漏的指导意见 2009 1 EgerElll WhiteAE BrownCL BiavaCG CorbettTH StevensWC Atestofthecarcinogenicityofenflurane isoflurane halothane methoxyflurane andnitrousoxideinmice AnesthAnalg 1978 57 678 694 2 BadenJM KundomalYR LuttroppMEJr MazzeRl KosekJC Carcinogenbioassayofenfluraneinmice Anesthesiology 1988 69 750 753 3 BadenJM KundomalYR LuttroppMEJr MazzeRl KosekJC Carcinogenbioassayofnitrousoxideinmice Anesthesiology 1986 64 747 750 4 BadenJM EgbertB MazzeRl Carcinogenbioassayofenfluraneinmice Anesthesiology 1982 56 9 13 5 BadenJM MazzeRl WhartonRS RiceSA KosekJC CarcinogenicityofhalothaneinSwiss ICRmice Anesthesiology 1979 51 20 26 6 CoateWB UllandBM LewisTR Chronicexposuretolowconcentrationsofhalothane nitrousoxide Lackofcarcinogeniceffectintherat Anesthesiology 1979 50 306 309 2018 8 4 麻醉气体的器官毒性研究 肾 肝 生殖腺和其他器官 最大耐受剂量下异氟烷 氟烷 安氟烷和笑气无显著的病理损害推测七氟烷 地氟烷也是如此 33 中华医学会麻醉学分会关于处理麻醉气体泄漏的指导意见 2009 1 EgerElll WhiteAE BrownCL BiavaCG CorbettTH StevensWC Atestofthecarcinogenicityofenflurane isoflurane halothane ethoxyflurane andnitrousoxideinmice AnesthAnalg 1978 57 678 694 2 BadenJM KundomalYR MazzeRl KosekJC Carcinogenbioassayofisofluraneinmice Anesthesiology 1988 69 750 753 3 BadenJM KundomalYR LuttroppMEJr MazzeRl KosekJC Carcinogenbioassayofnitrousoxideinmice Anesthesiology 1986 64 747 750 4 BadenJM EgbertB MazzeRl Carcinogenbioassayofenfluraneinmice Anesthesiology 1982 56 9 13 5 BadenJM MazzeRl WhartonRS RiceSA KosekJC CarcinogenicityofhalothaneinSwiss ICRmice Anesthesiology 1979 51 20 26 6 CoateWB UllandBM LewisTR Chronicexposuretolowconcentrationsofhalothane nitrousoxide Lackofcarcinogeniceffectintherat Anesthesiology 1979 50 306 309 2018 8 4 麻醉气体对生育能影响的研究 生殖能力 交配行为 胚胎 胎儿致畸 先天异常和产崽存活及行为表现笑气 N2O 是唯一对实验动物有直接致畸作用的吸入麻醉药物24小时给予怀孕大鼠高浓度 50 75 笑气和在怀孕全程给予低浓度 0 1 笑气都会使胎儿内脏 骨骼肌异常的发生率增高 34 中华医学会麻醉学分会关于处理麻醉气体泄漏的指导意见 2009 1 ShepardTH FinkBR ed TeratogenicActivityofNitrousOxideinRats In ToxicityofAnesthetics Baltimore MD WilliamsandWilkins 1968 308 323 2 VieiraE Cleaton jonesP AustinJC MoyesDG ShawR Effectsoflowconcentrationsofnitrousoxideonratfetuses AnesthAnalg 1980 59 175 177 2018 8 4 麻醉气体对生育能影响的研究 已发表的统计资料表明 手术室工作人员流产的发生率 美国高于英国 美国常规使用废气吸附 低流量吸入麻醉 洁净手术间等措施 英国常用高浓度吸入麻醉 排污能力根本比不上美国 由此可见 麻醉气体与流产无关 35 2018 8 4 中华医学会麻醉学分会专家共识 36 遵循指南不一定让你成为名医 但是一定能避免让你成为庸医 我们难以做到知识更新 起码应该做到知识跟新 2018 8 4 高龄患者的循环控制 何为基础血压 了解术前两 三天夜里2点患者的血压脏器功能保护 麻醉必须关注器官灌注 三 低 会明显增加高龄患者围术期死亡率 而且 三低持续时间越长 则死亡率越高 37 2018 8 4 高龄患者的血压 1 2级高血压不是独立的危险因素 抗高血压药物在围术期应继续使用 受体阻滞剂特别适合围术期高血压的治疗 但是 撤药应梯次减量 避免心率及血压的反跳 3级高血压应权衡为优化降压药物而推迟手术的益处与推迟手术的风险 38 2018 8 4 目录 39 2018 8 4 病例1 患者 男 85岁 46kg 主因 直肠癌伴多处转移 急性机械性完全性肠梗阻 完全性左束支传导阻滞 拟急诊行 剖腹探查 乙状结肠造瘘术 辅检提示 HB107g L WBC4 29 109 N65 5 UREA9 57mmol L CREA103 6mmol L 胱抑素2 43mg L 总胆固醇5 33mmol L 胸片示左侧胸腔积液 双下肺间质性改变 胸椎退行性变 心脏彩超示 EF81 0 CO4 2L min ECG示 HR67bpm 窦性心律 完全性左束支传导阻滞 40 2018 8 4 病例1 患者进入OR监测提示 BP197 102mmHg HR73bpm SPO289 RR26tpm ECG示 频发室上性早搏 神志淡膜 腹部明显膨隆 腹肌轻度紧张 与外科医师沟通后 外科医师同意 腹腔间隙综合征 诊断成立 急行血气分析提示 PH7 36 PaO298 7mmHg 面罩吸氧 PaCO238 2mmHg K 2 65mmol L Na 134 0mmol L Lac1 81mmol L Glu7 30mmol L 怎么办 41 2018 8 4 麻醉经过 将患者置于头高20度卧位进行简短的心理疏导给以1mg咪达唑仑静脉注射 观察约3分钟后分两次给以5 2 5 g舒芬太尼静脉注射 继续观察3分钟后给以10mg丙泊酚 患者进入镇静状态 给以10mg罗库溴铵静脉注射 约1分钟后置入OPLAC喉罩 给以七氟烷0 4吸入及瑞芬太尼7ml h持续静脉泵注 1mg配成50ml 术者进行手术消毒铺巾 切皮前将七氟烷增加至1 瑞芬太尼增加至10ml h 并追加10mg罗库溴铵 术中根据手术刺激的强度适时调整这三种药的用量 42 2018 8 4 麻醉经过 手术历时2小时46分钟 手术结束前30分钟不再追加肌松药 同时静脉注射氟比洛芬酯50mg 手术结束前20分钟将七氟烷减量至0 6 手术结束前5分钟停止静脉泵注瑞芬太尼并连接PCIA泵 内含100 g舒芬太尼及100mg氟比洛芬酯 同时停止吸入七氟烷 手术结束时呼出端七氟烷浓度为0 2 手术结束12分钟后 患者呼之能应 自主通气良好 按指令自行拔出喉罩 观察10分钟未见异常后安全送返病房 43 2018 8 4 病例2 患者 女 94岁 57Kg 诊断 右股骨颈骨折 COPD 支气管扩张伴肺部感染 肺心病 冠心病 快速型心房纤颤 心脏扩大 心功能 级 拟行 人工股骨头置换术 辅助提示 HB102g L TP54 7g L ALB29g L WBC5 66 109 N75 5 D235mg L ECG示 快速心房纤颤 ST T改变 左心室肥厚 超声心动图示 左室顺应性降低 心律不齐 心动过速 主动脉根部弹性差 左房丰满 胸片示 双肺间质性改变 双肺气肿征 双肺下叶支气管扩张 双肺感染病变 心影增大 2018 8 4 病例2 术前会诊体格检查 HR116bpm SPO289 BP189 103mmHg 痛苦面容 对答不切题 双肺可闻及痰鸣音 双肺底可闻及少量湿罗音 心脏各瓣膜听诊区未闻及有意义的杂音 术前会诊行动脉血气分析示 PaO284 7mmHg 吸氧2L min PaCO241mmHg HCO3 21mmHG K 2 94mmol L Na 130 3mmol L 余未见异常 2018 8 4 麻醉科会诊意见 患者超高龄 基础疾病复杂 心脏储备较差 麻醉风险评估为极高危 积极控制肺部感染 加强咳痰 排痰处理 进行深呼吸 屏气 咳嗽等呼吸功能锻炼 给予美托洛尔控制心律 术前暂不停用拜阿司匹林 给予适度镇痛处理 积极控制血压 患者D235mg L 应行双下肢血管超声检测 以明确有无深静脉血栓形成 我科拟为该患者施行静吸复合麻醉 与患方进行详细沟通麻醉风险与麻醉预案 术毕送入ICU加强监护治疗 2018 8 4 麻醉经过 患者进入OR检测提示 BP167 92mmHg HR81bpm SPO289 RR17tpm ECG示 房颤律 麻醉诱导 缓慢序贯分次给以1 0 5mg咪达唑仑静脉注射 观察约5分钟后给以5ug舒芬太尼静脉注射 继续观察3分钟后 患者进入镇静状态 给以2 5mg顺式阿曲库铵静脉注射 约1分钟后置入OPLAC喉罩 给以七氟烷0 4吸入及瑞芬太尼6ml h持续静脉泵注 术者进行手术消毒铺巾 切皮前将七氟烷增加至1 瑞芬太尼增加至10ml h 并追加1mg顺式阿曲库铵 术中根据手术刺激强度适时调整这三种药的用量 2018 8 4 麻醉经过 手术历时1小时15分钟 手术开始后10分钟曾追加1mg顺式阿曲库铵 手术结束前约30分钟静脉注射氟比洛芬酯50mg 手术结束前20分钟将七氟烷减量至0 6 手术结束前5分钟停止静脉泵注瑞芬太尼