01分极重窒息儿的复苏

Apgar评分0-1分极重窒息儿之复苏,2017-03-30,病例1,孕母35岁，孕34周，第一胎第一产，孕31周发现血压高，水肿。顺产，体重1500g，羊水呈血性，脐带绕颈1周，脐带过短、过细，胎盘早剥面积2/3以上。,病例1,出生后全身苍白，无呼吸，心率10-20次/分，四肢松软，无反射。立即置辐射台，清理呼吸道，吸氧。Apgar评分1分钟1分（心率），给予吸痰，气囊面罩正压通气效果不好，给予1:10000肾上腺素0.6ml脐静脉注射。生后5分钟心率消失，继续正压通气加心脏按压，再次1:10000肾上腺素0.6ml脐静脉注射。抢救至10分钟，仍无呼吸心跳，无反射，抢救无效死亡。诊断：1.新生儿重度窒息，2.早产儿、小于胎龄儿。,病例1分析,1.复苏不规范，未执行ABCD复苏方案，从AB-D2.快速评估不应该评心率，耽误抢救时机3.气管插管不及时4.生后苍白、无呼吸，心率10-20次/分，无反射，初步复苏不正规，未正压人工通气或气管插管正压人工通气5.用Apgar评分指导复苏6.倒评分，5分钟才进行胸外按压正压人工通气，未气管插管，未进行矫正通气步骤7.用药不规范，肾上腺素剂量过大8.低血容量未扩容,病例1,对于34周的早产儿出生后肤色苍白，无肌张力和反射、无呼吸，仅有微弱心跳，这是窒息最严重的状态，接近死产，或“近死产儿”，复苏不能按常规的流程、应在黄金一分钟内立即气管插管，几次正压通气后立即胸外按压，要求复苏人员，团队配合，秒秒必争，牢记流程才能有成活的希望!,病例2,停经41周，臀位，不规律腹痛3小时为主诉入院，宫缩2-3分钟/次，每次持续30秒，宫口为9cm，人工破膜，羊水为绿色。宫口全开，给予0.5u催产素引产1小时15分后肩娩出，15分钟后头娩出。（第一产程4小时30分，第二产程30分钟，第三产程15分钟，总产程5小时15分）,病例2,抢救经过：臀牵引助产娩出，肩娩出15分钟后头娩出，女婴。羊水污染，Apgar评分1分钟1分（仅有微弱心跳），无自主呼吸立即清理气道，吸痰、吸氧，肌注纳洛酮1支，继续吸氧，胸外按压同时通知儿科医师会诊，5分钟后肌注肾上腺素1/3支，持续吸氧，人工呼吸、胸外按压25分钟后心跳停止死亡。诊断：1.新生儿重度窒息,2.胎粪吸入性肺炎,病例2分析,肩娩出后15分钟头方娩出，未采取更积极的措施1.遇到高危儿（臀牵引），未及时通知儿科医生提前到现场参与抢救2.窒息复苏不规范，从A-CD3.用Apgar评分指导复苏4.羊水污染无活力未进行气管插管吸引胎粪5.未掌握复苏最重要的环节-改善通气，整个抢救过程均未正压通气及气管插管6.单纯进行胸外按压，未与正压通气配合7.用药混乱、用药途径错误、剂量错误,答案是肯定的！因为他们多数还没有死亡，只是“正在死亡”,0-1分儿能够成功复苏吗？,一、复苏程序和时间要求,请在此输入您的标题,A粪染无活力插管吸胎粪,1Spo2,3 CPAP,2MRSOPA,4 T-组合,插管100%氧 45-60S,速战速决 起死回生 强化时间：患儿一落地，ABCD几大步在顺序不变的基础上几乎同时并举、一气呵成，所耗时间越短成功率越高！ 一般不应超过30sABCD就全部实施到位，而绝不是像通常那样每步都耗时30s！,0-1分濒死儿的复苏,0-1分濒死儿的复苏,充分信心,对Apgar0-1分极重度窒息儿的抢救应保持充分的信心,认识高危,认识高危胎儿，做好分娩前的各种准备,灵活运用,复苏技术娴熟，灵活运用复苏指南,保持警觉,重视5分钟Apgar评分5分的极重度窒息儿的后续处理,复苏一旦发动，一般30s-1min内就应有心搏并渐增快（表明生效）1-2min肤色渐转红（表明将成功）在生死分界的这30s-1/2min左右，复苏动作几乎是全套。,请在此输入您的标题,包括 保暖 体位 取喉镜 灯亮 打开口腔 暴露声门 气管插管 拔管芯 视情况气管内吸一口痰 接复苏囊接氧 加压给氧（主复苏）、胸外按压（助手1） 抽取稀释肾上腺素气管内滴入（助手2） 抽取稀释碳酸氢钠脐静脉给入（助手2） 若有羊水粪染还需间歇气管内快速抽吸 继续加压给氧+胸外按压 必要时重复给药等等,娴熟、准确，在30s内完成十几个（协同）动作、配合默契,二、提高对0-1分儿的 预见和准备,请在此输入您的标题,高危因素,极低体重儿宫内窘迫胎盘早剥羊水异常（污染、血性）胎膜早破脐带异常（脱垂、真结、断裂）重度子痫前期或子痫（用了大量镇静剂）等另有帆状胎盘、母甲亢危象，妊娠期糖尿病、多胎妊娠，先天性膈疝并肺发育不良，瘢痕子宫，术中娩头困难、麻醉时间过长等。,宫内窘迫早产、极低出生体重儿胎盘早剥粪染或血性羊水产前子痫母亲疾病使用了大量镇静剂等 复苏人员早做准备！,产前能够明确的一些高危因素,产程中突发的一些高危因素,脐带脱垂娩头困难双胎后难产等 需快速正确的产科处理，更需要火速通知（资深）复苏人员提前赶赴现场！,产后多能查知的异常因素,脐带真结、帆状胎盘、先天性膈疝等往往也合并产前异常：宫内窘迫、血性羊水、早产等，均不可大意。无论何种高危因素或复杂情况，只要有一复苏娴熟人员在场，既能以一当十，以不变应万变。 不然，临阵磨刀舞枪均是徒劳的！,备齐物品,手术室、产房复苏的一应器具、物品、药品应： 常规备齐，随拿随用 须在1-2s到手，距离不超过2个手臂远 临产前更需处在打开和备用状态。,氧源、 负压吸引器、 辐射抢救台、 新生儿喉镜（包括大小镜片和有效电池）、 复苏囊和大小面罩、各号气管导管和吸痰管、 管芯、听诊器、大小注射器等， 都要摆放合理，能 即时取用， 要求新生儿专用，不要与产妇的抢救物品药品混放。,插管准备,选好气管插管，插入管芯到管端，保持管身弧度，管端斜面要朝左， 不然插管容易失败（抢救0-1分儿是不允许失败再重来的）！,插管准备,复苏囊接上氧气，喉镜装上镜片，最好握持在手，一见出头，看一下面部表情就能知八九分（正常表情丰富，0-1分儿表情尽失，就如死去一般），此时离全身娩出还有几秒，即可先打开灯亮，左手持镜，右手拿好气管插管，站好位置，等患儿一到即行气管插管， 接生人员要将儿头朝复苏者，决不允许摆错位置又来调换（时有发生）！,三、复苏方法和技巧,插管技巧,此时当务之急就是气管插管（胸外按压和给药紧随其后），此时吸痰、擦干、刺激都要放后，也不要用复苏囊面罩通气来浪费时间，所以准确讲，复苏步骤应是既有序也有别。,插管技巧-4个要点需要掌握：,1.持镜手法：掌心中空，才能自由运用2.会用小指： 四个作用： 推开下颌 提供稳定 按压喉结 触摸管端,插管技巧-4个要点需要掌握：,3.镜片位置：改置会厌谷而不是以往的会厌！,插管技巧-4个要点需要掌握,4.掌握深度：声门线平声带，或X线下管端到第二胸椎 常犯的错误是过深而不是过浅，且不被觉察，是复苏变得很艰难，常常失败！,插管越快越好！ 20秒插进是起码要求，一般10秒能完成，快者5秒，对抢救心跳停止的窒息儿尤为重要，久插不决肯定误事。,吸引技巧：要求快速而彻底,改用12-14F大孔吸痰管先插管，后吸痰气管内可极快吸一下 接复苏囊加压给氧遇羊水粪染，要交叉兼顾气管吸引和加压给氧，不可偏废，视胎粪多少决定孰先。,正压通气与清理吸引先后原则,保证有效通气是复苏成功的关键-谁重谁先，交叉进行，互不影响建议先清理吸引的情况：-气管插管咽喉部有较多分泌物或胎粪遮挡视线时-气管插管成功后，如有胎粪涌出，或感觉胎粪特别粘稠-插管成功，正压通气数次后心率无反应,通气技巧：,极端情况需要极端方法才能施救。高频高通气是唯一有效的通气给氧方法频率约（60-80次/min），压力比平时高，供氧要足，氧袋要满，方见患儿逐渐转红摆脱死亡。,胸外按压：,遇0-1分儿定要施行胸外按压，目的是心脏重新跳动。 要注意四点： 一是尽快进行 二是深度要够 三是频率要快（约120次/min） 四是易用拇指法。,用药技巧：,通常要避免滥用药，但逢0-1分儿却不能不用，还要快，目的是激动心肌，纠正酸中毒，促进氧合。 配药要花时间，及早发出口令 绝不可复苏已启动口令还没下达，或药品迟迟不来。肾上腺素：脐静脉注入（0.3ml/kg）、气管内滴入（0.5-1ml/kg） 通常后者可节约时间，效果也好，带针头注入更快。,用药技巧：,碳酸氢钠：常规要慎用，但此时利大于弊，既已插管高通气，无需担心CO2潴留用量：2mmol/kg(5%NaHCO3 1ml=NaHCO3 0.6mmol)，浓度4.2%（0.5mmol/ml）速度不超过1mmol/（Kg.min）必须缓慢静脉注射至少2min,评判技巧：注意三点：,一是初评4项指标均可一问或一望而知，无需耽搁过多时间；二是这几项均好才转入常规护理，但有一项不好（而不是均不好）即转入A步；三是初评不评心率，但遇濒死儿又需尽快听心率判断是0或1分。 一位历练医生完全不需听6秒钟，听诊器一放上去就能得出结论，100！,气管插管指征,胎粪存在，且婴儿没有活力 (A)面罩正压通气效果不好，或需时较长 (B)需要胸外按压 (C)（需要气管注入肾上腺素） (D)特殊指征：膈疝，早产