《做好的护理查房》PPT课件.ppt

肿瘤内科护理查房 2011年1月26日 肾癌 基本资料 姓名 刘杰性别 男年龄 岁出生地 湖南民族 汉职业 警察婚姻 已婚现住址 衡阳市环城北路11号203户 既往史 既往有 糖尿病 高血压 病史 无药物过敏史和输血史 患者于09年4月2日因 左侧腰痛 诊断为 左肾癌 后于 月 日在我院泌尿外科行 左肾癌根治性切除术 术后病检 左肾 肾透明细胞癌 未转移 于4月18日病情好转出院 患者于09年8月21日 CT示 腹膜改变 考虑转移瘤可能性大 双肺内多发转移瘤可能性大入院 10年11月3日 CT示 骨盆多发转移瘤 双肺多发转移瘤 肝内多发结节影 考虑部分多发囊肿 部分转移瘤入院 月 号因肾癌转移入住我科 予对症支持治疗 病情好转出院 现病史 患者因 肾癌 术后1年9个月 多处转移 1年4月余 呕血2天于2010年12月30日10 30入院 体查 KPS40分 Bp120 70mmg 全身皮肤巩膜无黄染 贫血貌 浅表淋巴结未扪及肿大 头颅五官大小形态正常无畸形 颈软 气管居中 甲状腺不肿大 呼吸运动自如 双肺语颤正常 叩诊呈清音 听诊双肺呼吸音稍低 未闻及干湿罗音 心率88次 分 律齐 腹平软 左上腹可见一长约16厘米的斜行手术疤痕 愈合可 上腹部轻压痛无反跳痛 肝脾未扪及 双肾区无叩痛 移动性浊音 肠鸣音正常 病程记录 12月30日患者前天及昨晚呕吐咖啡色及暗红色胃液 共约400ml左右 未解大便 仍有顽固性呃逆 予完善相关检查 洛赛克制酸 立止血 止血敏 和宁止血治疗 预约输注红细胞 监测生命体征及消化道出血情况并向家属交代病情 12月31日患者未再出现呕血现象 解少量大便 颜色偏黑色 血常规示WBC正常 HB54 4G L 重度贫血 予输注悬浮少白细胞红细胞1 5U 胃镜了解出血原因 01月01日患者未出现消化道出血情况 呃逆基本消失 有乏力 夜间盗汗等不适 开始进流质饮食 01月03日患者未出现消化道出血 呃逆消失 精神较前好转 进食尚可 体查仍有贫血貌 01月04日患者输注悬浮少白细胞红细胞1 5U 下午开始感畏寒 晚上开始出现发热 体温高达39 7度 01月05日患者今早体温基本正常 胃镜示浅表非糜烂性胃炎 未见明显出血部位 01月08日至今患者未见消化道出血 仍有呃逆 贫血貌 精神欠佳 01月18日血常规示WBC正常 HB59G L分别于19日和20日输注悬浮少白细胞红细胞 饮食以半流质为主 主要的护理诊断 一 有窒息的危险 上消化道出血二 疼痛三 体液不足 贫血四 预感性悲哀五 有感染的危险六 体温过高七 营养失调 低于机体需要量八 皮肤完整性受损九 活动无耐力 有窒息的危险 消化道出血 相关因素 急性大量呕血误吸预期目标 病人未发生窒息护理措施 1 加强巡视 警惕窒息的各种症状 如胸闷 气急 呼吸困难 出现紫绀 血从口中喷出等 2 密切观察呼吸 意识 紫绀等变化 监测血压 脉搏 呼吸 神志 瞳孔 3 准备好抢救物品 如吸引器 氧气 气管插管包 气管切开包 呼吸机 吸痰管 止血药 呼吸兴奋剂等 4 如发现病人有窒息现象 立即通知医生 并让病人头低脚高位 必要时迅速抱起其双脚呈立位 清除口腔内血块保持呼吸道通畅 5 遵医嘱运用止血药 并观察疗效及副作用 疼痛 相关因素 肿瘤引起的疼痛 预期目标 疼痛减轻并得到很好的控制 生活质量提高 护理措施 1 询问疼痛史 部位 性质 程度 频率 持续时间和已经采用过的减轻疼痛的自卫措施 2 让病人采取能减少疼痛的卧位 避免疼痛部位的张力和压力 3 为病人创造安静 舒适的环境 鼓励病人参加适当的娱乐活动 如聊天 听音乐等 以减轻疼痛 4 与病人共同制定止痛计划 指导病人使用镇静剂 以达到满意效果 按医嘱运用止痛药并记录 监测疗效及副作用 5 对有认为用药时间长会导致成瘾的恐惧心理时 应说明正确用药可靠疗效 解除思想顾虑 体液不足 相关因素 消化道出血致贫血预期目标 病人能维持充足的体液量 护理措施 1 观察皮肤弹性 黏膜是否干燥 2 去除影响摄入或吸收液体的因素 通过不同途径补充人体必需的体液 3 密切监测血压 脉搏 尿量变化 及时发现休克先兆症状 4 如果出现呕血 迅速建立静脉通道 遵医嘱快速补液或输血 补充血容量 预感性悲哀 相关因素疾病的晚期 疾病逐渐恶化 自理能力逐渐下降对治疗及预后缺乏信心 对生活失去兴趣对死亡的恐惧预期目标 病人情绪稳定 能表达自己的悲哀情绪 能积极配合治疗和护理护理措施 1 尽量减少外界压力 关心体贴同情安慰病人 承认病人的感受 提供合适的环境使病人表达情绪 对病人表示理解 2 平时多与病人交谈 用直接提高和相互交谈的沟通技巧 理解病人的悲哀程度 耐心听取其倾诉 并表示理解 同时注意维护病人的自尊3 经常巡视病房 及时解决病人的需要 以取得病人的信赖4 指导病人保持正常的人际关系 联络家属对病人多加关心和照顾 使病人感受到爱与被爱同样有生存的价值 有感染的危险 相关因素 身体状况不佳 身体虚弱 营养不良 贫血预期目标 住院期间不发生感染 生命体征正常 护理措施 1 保持室内空气新鲜 每日通风两次 每次15 30分钟 可每日空气消毒 2 定期监测生命体征变化及血象变化 及时对症处理 3 加强营养 增加机体抵抗力 病人贫血严重时 必要时遵医嘱给予输血 4 严格无菌操作 避免交叉感染 5 注意口腔卫生及保暖防感冒 体温过高 相关因素 感染 肿瘤热 输血反应预期目标 病人体温达到正常 护理措施 1 确定诱发因素 根据具体病情选择合理的物理降温 如 温水浴 冰敷等 2 指导病人保持安静卧床休息 3 遵医嘱给予退热剂 观察降温效果并记录 4 鼓励病人多饮水 禁食的病人遵医嘱为病人输入足够的液体 5 指导病人进食清淡易消化的流质或半流质 6 保持室内温度在18 22度 相对湿度为50 70 7 注意保暖 及时更换汗湿的衣单 保持皮肤清洁干燥 8 做好口腔护理 营养失调 低于机体需要量 相关因素 慢性消耗性疾病 纳差 摄入不足预期目标 1 病人体重不低于基础体重 皮肤弹性正常2 血红蛋白和白蛋白水平在正常值内护理措施 1 嘱病人注意休息 以减少体力消耗2 鼓励病人尽量进食 让病人了解充足的营养对疾病的支持和恢复有重要作用 给予高热量 高蛋白 高维生素饮食如牛奶 豆浆 鱼类 水果等 注意食物的色 香 味3 协助病人晨起 餐后 睡前漱口 加强口腔护理 保持口腔清洁湿润 提供安静清洁的进餐环境 以利病人进食4 必要时可用静脉营养 以保证热量的摄入 如氨基酸 脂肪乳剂5 每周称体重一次 皮肤完整性受损 相关因素 长期卧床脓疖破溃预期目标 病人皮肤完整 不发生压疮 脓疖愈合未出现感染护理措施 1 认真观察皮肤情况 皮肤情况班班交接 如出现皮肤变化的早期症状和体征 要立即报告以便早处理 出现破溃 可用痊愈妥敷贴 2 避免局部长期受压 鼓励和协助病人定时翻身 避免拖拉推等动作3 用温水擦浴全身皮肤 按摩受压部位及骨骼隆突部位 促进局部血液循环 动作应轻柔 使用热水袋时 水温不高于50度 不得直接与皮肤接触4 出汗较多的病人及时更换衣服 被服 保持床单平整无皱褶 清洁干燥无渣屑 避免局部刺激5 各种穿刺应避免在