中国的医疗保障体系与药品支付政策.ppt

1 中国的医疗保障体系与药品支付政策 中国医疗保险研究会泰国2010年9月 2 目录 一 中国的医疗保障体系概况二 医疗保险药品管理政策三 探索医疗保险药品管理新机制 3 一 中国的医疗保障体系概况 4 三纵三横 的医疗保障体系 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 城乡社会医疗救助 补充保障 保障主体 托底保障 5 三大基本医疗保险制度建立时间 1997年 城镇职工基本医疗保险2003年 新型农村合作医疗2007年 城镇居民基本医疗保险 6 各类型医疗保障覆盖人群构成 根据2009年各部门统计和2007年统计人口13 21亿测算 根据2008年全国卫生服务调查数据 7 城镇职工基本医疗保险进展 参保人数其中 2009年农民工参保4335万人 8 城镇职工基本医疗保险参保结构 2009年底职工医疗保险在职职工16444万人 退休5517万人在职 退休 2 98 1 扣除农民工参保为 2 32 12009年参保结构与2008年相当 9 城镇职工基本医疗保险基金收支 2004年 2008年职工医保基金收入年增长率为26 1 2009年较2008年增长18 5 支出年增长率为23 7 2009年较2008年增长30 2 10 城镇居民基本医疗保险 2007年启动 2009年在全部城镇建立覆盖人群 除城镇参加职工医保的从业人员和退休人员之外的所有城镇居民以及部分农村人口2009年底参保人数 1 8亿 11 2009年中国城镇医疗保障待遇水平 城镇职工基本医疗保险住院费用支付比例政策范围内支付比例78 7 城镇居民基本医疗保险住院费用支付比例政策范围内支付比例55 7 12 新型农村合作医疗 政策覆盖范围 所有农村居民已实施地区 全部县 市 区 参保人数 8 33亿 13 二 医疗保险药品管理政策 14 医疗保险用药管理政策 医疗保险用药范围实行药品目录管理医疗保险用药必须是临床必需 安全有效 使用方便 价格合理和市场能保证供应的药品药品目录分为甲 乙两类药品目录的制定和调整由人力资源社会保障部 卫生部 财政部 发展改革委 药监局和中医药局组织具体药品由专家进行遴选 15 纳入目录药品基本备选条件 基准条件 中华人民共和国药典 现行版 收载的药品符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品国家药品监督管理部门批准正式进口的药品排除条件主要起营养滋补作用的药品部分可以入药的动物及动物脏器 干 水 果类用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂各类药品中的果味制剂 口服泡腾剂血液制品 蛋白类制品 特殊适应症与急救 抢救除外 人力资源社会保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品 16 基本医疗保险药品目录表列 西药和中成药采用准入法制定 PositiveReimbursementList 药用成份和治疗适应症相对明确剂型 剂量 规格及其价格都有相应规定中药饮片采用排除法制定 NegativeReimbursementList 药源广泛 药材品种繁多使用剂量和规格差别大 17 基本医疗保险药品准入目录 18 药品目录制定与调整的基本程序 1 建立组织领导小组咨询专家组调整投票专家库2 基础工作广泛调研 征求意见收集药品数据制定评审原则 技术路线和选择范围 19 药品目录制定与调整的基本程序 续 3 制定备选目录清理数据库部分咨询专家初筛咨询专家分组筛选4 投票遴选分省分组抽取专家备选目录在各省投票统计票数提交咨询专家讨论 20 药品目录制定与调整的基本程序 续 5 目录确定和发布咨询专家组根据投票结果确定具体药品咨询专家组确定限制使用条件和凡例咨询专家组向领导小组报告起草通知领导小组将通知和目录提交部务会讨论 21 药品目录版本比较 2000版 国家基本医疗保险药品目录 中成药品种415个西药品种725个2004版 国家基本医疗保险和工伤保险药品目录 中成药品种823个 增加98 西药品种1031个 其中基本医疗保险基金准予支付费用的为1027个 增幅达42 2009版 国家基本医疗保险 工伤保险和生育保险药品目录 中成药987个 其中甲类154个 乙类833个西药1164个其中甲类349个 乙类791个20个仅限工伤保险用药 4个仅限生育保险用药 22 三 探索医疗保险药品管理新机制 23 基本背景 2009年中国启动新一轮深化医药卫生体制改革医疗保障制度建设进入全民医疗保障的新阶段医疗保险药品管理进入新的探索发展阶段 24 2010年基本医疗保障制度建设主要工作 巩固扩大基本医疗保障覆盖面进一步提高基本医疗保障水平提高基本医保基金管理水平 25 巩固扩大基本医疗保障覆盖面 扩大城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险覆盖面 参保人数达到4 1亿进一步做好城镇非公有制经济组织从业人员 大学生 灵活就业人员和农民工的参保工作基本解决关闭破产企业退休人员和困难企业职工的参保问题巩固新型农村合作医疗覆盖面 参合率稳定在90 以上 26 进一步提高基本医疗保障水平 提高筹资标准各级政府对新农合和城镇居民医保补助标准提高到每人每年120元适当提高个人缴费标准加快推进门诊统筹城镇居民医保门诊统筹扩大到60 的统筹地区新农合门诊统筹达到50 力争达到60 的统筹地区城镇职工医保在有条件的地区先行探索 总结经验基层医疗卫生机构门诊费用报销比例明显高于医院 27 进一步提高基本医疗保障水平 续 提高报销比例城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用报销比例达到60 以上城镇职工医保政策范围内住院费用报销比例有所提高所有统筹地区城镇职工医保 城镇居民医保和新农合的统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资 居民可支配收入和全国农民人均纯收入的6倍以上加大医疗救助力度在资助城乡所有低保对象 五保户参保的基础上 对其经医保报销后仍难以负担的医疗费用给予补助 逐步开展门诊救助 取消住院救助病种限制探索开展重特大疾病救助办法开展儿童白血病 先天性心脏病等儿童重大疾病医疗保障试点 28 提高基本医保基金管理水平 大力推广就医 一卡通 等 方便参保人员就医和医疗费用结算 在80 的城镇职工医保 城镇居民医保和新农合统筹地区实现医疗费用即时结算积极做好农民工等流动就业人员基本医疗保险关系跨制度 跨地区转移接续工作 开展以异地安置退休人员为重点的就地就医 就地结算服务推行按人头付费 按病种付费 总额预付等支付方式 选择50种左右临床路径明确的疾病开展按病种付费试点 探索建立医疗保险经办机构与医疗机构 药品供应商的谈判机制 发挥医疗保险对医疗服务和药品费用的制约作用鼓励有条件的地方提高基本医疗保险统筹层次 科学论证 有序开展基本医疗保障经办管理资源整合 探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务 29 四个方面的药品管理政策衔接要求 与国家基本药物制度相衔接与加快建设多层次医疗保障体系的要求相衔接 兼顾不同形式的医疗保险制度 工伤保险和生育保险的用药管理需要与加强医疗保险医疗服务管理相衔接 促进合理用药和医疗保险管理的规范化与建立医疗保险谈判机制相衔接 发挥医疗保险对医疗费用的制约作用 30 加强用药管理的科学性及技术性建设 专家团队实力雄厚咨询专家300余名 遴选专家22000余名数据库翔实系统药品评审引入循证医学引入药物经济学分析 31 建立翔实系统的药品管理数据库 药品价格信息药物安全性资料医疗保险药品使用情况数据库国外权威机构的药物经济学评价资料国内知名专业机构的药物经济学评价资料 32 对药品谈判机制