胎儿超声心动图筛查基础.ppt

胎儿超声心动图基础 2015 06 中心医院超声科 前言 人类进入21世纪以来 随着现代生命科学的进步 人类对出生人口素质 自身生存质量生存质量方面有了更高的期盼 人们对产前诊断有了更高的要求 现状 卫生部公布的全国妇幼卫生监测结果医院出生缺陷发生率呈上升趋势最常见的5种畸形先天性心脏病唇裂 俗称兔唇 多指 趾 神经管缺陷脑积水常规胎儿心脏超声检查 产前检出胎儿心脏病重要临床价值 面临的困难 胎儿超声心动图是目前产前诊断胎儿心脏病唯一有效的检查手段 基层医院超声检查仪器差 未达到胎儿心脏检查的要求超声医生对胎儿心脏检查的畏惧情绪医院与医生资质问题 胎儿心脏检查未作为常规检查项目 中国医师协会2012胎儿心脏检查要求 根据中国医师协会2012三级产科超声检查要求在胎儿心脏检查中需要留存的图像为 四腔心切面 左室流出道切面 右室流出道切面 三血管切面 三血管气管切面 一 胎儿血液循环的特点 胎儿期血液循环具有下列特殊解剖通道 卵圆孔 卵圆孔是胎儿时期左 右房间血流交通的通道 可以理解为是氧合血液循环必需通道之一 动脉导管 胎儿肺动脉与主动脉之间有一较短的管状动脉结构 即动脉导管 其起始处与左肺动脉自肺动脉发出位置大致位于同一水平 静脉导管 静脉导管是一条连接于腹内段脐静脉与下腔静脉之间细小管道 无分支 脐静脉内大部分自胎盘回流高氧含量血将通过静脉导管进入下腔静脉 之后进入右房 一 胎儿血液循环的特点 上述特殊解剖结构的存在 使胎儿血液循环具有以下特点 高氧合血来自胎盘的脐静脉经静脉导管通过下腔静脉进入右房 之后大部分通过卵圆孔进入左心系统 主动脉内氧合血大部分经头臂动脉供应大脑上肢 少部分进入降主动脉内 低氧合度的血主要来自上腔静脉 其与少部分下腔静脉内血液进入右心系统 约80 肺动脉内血液将通过动脉导管流向降主动脉 其余少部分进入左 右肺动脉供应肺部 胎儿血液循环图 胎儿血液循环途径 由胎盘来的脐静脉含氧及营养丰富 进胎肝后 经静脉导管直接入下腔静脉 下腔静脉还收集由下肢 盆 腹腔器官来的静脉血 故下腔静脉血是混合性的 下腔静脉血进入右心房后 大部分经卵圆孔入左心房 再进入左心室 从左心室输出的血液大部分经主动脉弓的三个分支 分布到头 颈和上肢 小部分流入降主动脉 从头 颈部及上肢回流的静脉血经上腔静脉进入右心房经右心室进入肺动脉 由于胎儿肺处于不张状态 故肺动脉血仅少量入肺 大部分经动脉导管进入降主动脉 降主动脉的血液除供应躯干 腹腔 盆腔器官及下肢外 还经脐动脉流入胎盘 与母体血液进行气体和物质交换后 再由脐静脉送往胎儿体内 胎儿血液循环途径 由此可知 下腔静脉的血经卵圆孔到左心房 而上腔静脉的血经房室孔到右心室的原因是 下腔静脉射进的血直对卵圆孔 而上腔静脉射进的血直对房室孔头 颈 上肢部分供应的血含氧及营养丰富 使其发育快 而盆 腹部及下肢供应的血相对含氧低及营养少 故其发育较慢 胎儿血液循环途径 胎儿血液循环箭头图 脐静脉 静脉导管 下腔静脉 右心房 卵园孔 左心房 左心室 主动脉弓 头 颈 上肢 上腔静脉 右心室 肺动脉 动脉导管 降主动脉 腹 盆部 下肢 脐动脉 胎盘 胎儿出生后血液循环的变化 胎儿出生后血液循环的变化 胎儿出生后血液循环的变化 胎儿出生后血液循环的变化 胎儿出生后血液循环的变化 胎儿出生后血液循环的变化 胎儿出生后血液循环的变化 二 胎儿心脏位置的判断 首先胎儿腹横切面判断胎儿的肝脏和胃 下腔静脉和腹主动脉的位置关系 从而了解胎儿有无内脏反位 心房的正反位 胎儿腹横切面判断心脏位置异常有非常重要作用 二 胎儿心房位置判断 心房的位置有四种 心房正位 心房反位 右心房异构 左心房异构 二 胎儿心房位置的判断 心房正位胃及腹主动脉在左侧 肝及下腔静脉在右侧 且下腔静脉在腹主动脉右前方 内脏正位 一个脾脏 心房正位 二 胎儿心房位置的判断 心房反位胃及腹主动脉在右侧 肝及下腔静脉在左侧 且下腔静脉在腹主动脉左前方 内脏反位 一个脾脏 心房反位 二 胎儿心房位置的判断 左心房异构 肝脏和胃可以正位 反位 不定位 下腔静脉肝段中断 与奇静脉或半奇静脉异位连接 降主动脉和奇静脉或半奇静脉并排位于后纵膈脊柱前方 多数为多脾 二 胎儿心房位置的判断 右心房异构 肝脏的特征是对称性占据上腹部 胃可在左 也可在右 但都接近中线 下腔静脉和腹主动脉前后排列 但都在腹中线一侧 可左 可右 多数无脾 三 胎儿心室袢的判断 心室袢的判断心室袢可分为右袢和左袢两种类型 正常情况下 原始心管向右扭曲 其结果右室转至右侧 左室位于左侧 这种形式的扭曲称为右袢 D loop 异常情况下 原始心管向左扭曲 使得右室位于左室的左侧 这种形式的扭曲称为左袢 L loop 三 胎儿心室袢的判断 正常心脏 腹腔脏器正位 心房正位 心室右袢 三 胎儿心室袢的判断 孤立性心室反位 腹腔脏器正位 心房正位 心室左袢 三 胎儿心室袢的判断 左旋心 腹腔脏器反位 心房反位 心室左袢 多数情况如此 三 胎儿心室袢的判断 左旋心 腹腔脏器反位 心房反位 心室右袢 少数情况如此 三 胎儿心室袢的判断 镜像右位心 腹腔脏器反位 心房反位 心室左袢 三 胎儿心室袢的判断 孤立性心室反位镜像 腹腔内脏反位 心房反位 心室右袢 三 胎儿心室袢的判断 右旋心 腹腔内脏正位 心房正位 心室右袢 多数 三 胎儿心室袢的判断 右旋心 腹腔内脏正位 心房正位 心室左袢 少数 四 胎儿心脏切面分析方法 采用节段性分析法对胎儿进行系统检查心脏各切面的观察与显示依次判断心脏腔室 血管的大小 区分那是左房左室 右房右室 主动脉肺动脉 然后分析房室连接关系 心室与大动脉的连接关系 心房与静脉的连接关系 一旦这些结构与连接关系被确定 先天性心脏畸形的诊断就变得相对容易 四 胎儿心脏切面分析方法 初学者在上机操作检查中严格遵循规范 连续的扫查方法和节段性分析方法 胎儿超声心动图检查的探查声窗和图像质量会受到孕妇及胎儿等因素的影响 检查过程中按顺序对胎儿进行多方位 多切面检查非常重要 对任何级别的医师必须遵循规范的 连续性的扫查方法 四 胎儿心脏切面分析方法 二维超声检查方法确定胎儿宫内位置 明确胎头 面部 脊柱 足所在位置 判断胎儿左右方位 四 胎儿心脏切面分析方法 腹横切面确定心脏位置后 只需轻轻移动和转动去倾斜探头即可观察心脏 胎儿心脏距探头较远 轻轻移动就可产生很大的角度变化 一次完整的心脏检查 应该从一边到另一边 从心尖到心底逐一检查 四 胎儿心脏切面分析方法 胎儿方位确定后 根据胎儿体位确定声束入路声束从腹侧进入胎儿心脏切面最清楚 也最易显示 声束从胎儿肋间或背侧进入 受脊柱肋骨影响图像质量较差 尤其在晚孕期 胎儿骨骼影响更大 图像质量更差 四 胎儿心脏切面分析方法 主要切面超声解剖声像 四腔心切面 左室流出道切面 右室流出道切面 三血管切面 三血管气管切面辅助切面超声解剖声像 主动脉弓长轴切面 动脉导管弓长轴切面 各种短轴切面 四 胎儿心脏切面分析方法 四腔心切面胎儿心脏四腔心切面在胎儿先天性心脏畸形的产前诊断中有非常重要的意义 多数学者认为四腔心切面是胎儿心脏检查中最基本的切面 也是最重要的切面 在20世纪80年代初期即有学者用四腔心切面筛查胎儿先天性心脏畸形 多种心脏畸形在四腔心切面上都有明显不同表现 很多表现有诊断和鉴别诊断价值 四 胎儿心脏切面分析方法 四腔心切面 四 胎儿心脏切面分析方法 四腔心切面标准切面上显示心脏四个腔室清楚 能同时显示二 三尖瓣尖启闭运动 同时可显示一完整肋骨声像 脊柱为三个强回声点 四 胎儿心脏切面分析方法 四腔心切面主要观察解剖结构及内容心脏位置 正常心脏主要位于左胸腔内 约占胸腔的1 3 心尖指向左前方 心脏轴的测量 即沿房间隔与室间隔长轴方向的连线与胎儿胸腔前后轴线之间的夹角 正常值偏左约45 20 心 胸比值 心脏面积 胸腔面积比值 正常值约0 25 0 33 四 胎儿心脏切面分析方法 四腔心切面主要观察解剖结构及内容房室大小 形态结构及连接的判断 左心房和右心房大小基本相等 左心房靠近脊柱 左心房与脊柱之间可见一圆形搏动性无回声结构即降主动脉的横切面 左 右心房之间为房间隔 房间隔中部可见卵圆孔 超声在该处显示房间隔连续性中断 左心房内可见卵圆孔瓣随心动周期运动 四 胎儿心脏切面分析方法 四 胎儿心脏切面分析方法 四腔心切面主要观察解剖结构及内容左心室腔呈椭圆形 心内膜面较光滑 心尖主要由左心室尖部组成 两心室之间有室间膈 室间隔连续 完整 左 右心室壁及室间隔的厚度基本相同 实时超声下可见心室的收缩与舒张运动 但应注意 孕28周以后 正常胎儿右心室较左心室略大 四 胎儿心脏切面分析方法 四腔心切面主要观察解剖结构及内容左 右心室大小亦基本相等 右心室靠前 位于胸骨后方 右心室腔略呈三角形 心内膜面较粗糙 右心室内可见回声稍强的调节束 一端附着于室间隔的中下1 3 一端附着于右心室心尖部 四 胎儿心脏切面分析方法 四腔心切面主要观察解剖结构及内容左房室之间为二尖瓣 右房室之间为三尖瓣 实时超声下两组房室瓣同时开放关闭 开放幅度基本相等 房 室间隔与二 三尖瓣在心脏中央形成 十 交叉 二 三尖瓣关闭时 十 字更为清晰 但二 三尖瓣在室间隔的附着位置不在同一水平 三尖瓣更近心尖 而二尖瓣更近心底 四 胎儿心脏切面分析方法 四腔心切面主要观察解剖结构及内容四腔心切面上可清楚显示左 右房室连接关系及左心房与肺静脉的连接关系 并对其进行评价 也说明四腔心切面在胎儿心脏检查中的重要性 此切面的正确显示与辨认 对发现许多复杂心脏畸形很有帮助 四 胎儿心脏切面分析方法 左室流出道切面 四 胎儿心脏切面分析方法 左室流出道切面扫查方法 显示四腔心切面后 探头声束平面向胎儿头侧略倾斜 即可显示出左心室流出道切面 心尖五腔切面 在胸骨旁四腔心切面基础上 探头声束平面向胎儿右肩部旋转30 略向心室前壁倾斜 可获得胸骨旁左室流出道切面 判断标准 左心室与主动脉相连接 主动脉的前壁与室间隔相连接 主动脉后壁与二尖瓣前瓣存在纤维连接 四 胎儿心脏切面分析方法 左室流出道切面主要观察的解剖结构及内容 左心室与主动脉连接 正常心脏左心室与主动脉相连接 主动脉的前壁与室间隔相连接 主动脉后壁与二尖瓣前瓣相延续 了解左流出道情况 升主动脉径线 主动脉瓣形态及启闭运动情况 四 胎儿心脏切面分析方法 右室流出道切面 四 胎儿心脏切面分析方法 右室流出道切面扫查方法 获得左室流出道切面后 探头声束平面再向胎儿头侧稍倾斜 即可获得右室流出道 肺动脉瓣及肺动脉长轴切面 或获得心尖四腔心切面后 探头声束平面向胎儿左肩部旋转30 略向心室前壁倾斜 可获得心底短轴切面 判断标准 右心室与肺动脉相连接 主肺动脉自右心室发出后主干较短 随即分为左肺动脉 动脉导管及右肺动脉 四 胎儿心脏切面分析方法 右室流出道主要观察的解剖结构及内容 右心室与肺动脉连接 正常心脏右心室与肺动脉相连接 了解右室流出道情况 主肺动脉径线 主动脉瓣形态及启闭运动情况等 四 胎儿心脏切面分析方法 三血管切面3VV和3VT均是上纵隔横切面 3VT较3VV略高 它们都可在四腔心切面的基础上 将探头声束平面略向胎儿头侧偏斜即可获得将3VV和3VT分别作为胎儿心脏横切面检查中必不可少的第4和第5横切面 多种心脏畸形在3VV和3VT上都有明显的不同表现 有诊断和鉴别诊断价值 四 胎儿心脏切面分析方法 三血管切面 四 胎儿心脏切面分析方法 三血管气管切面扫查方法 获得3VV切面后 探头声束平面再向胎儿头侧稍倾斜即可获得3VT切面 判断标准 为上纵隔横切面 主动脉弓长轴切面 肺动脉和动脉导管延续并汇入降主动脉 与主动脉弓形成特征性的 V 形图像 气管和上腔静静脉为横断面图像 四 胎儿心脏切面分析方法 三血管气管切面 四 胎儿心脏切面分析方法 三血管气管切面主要观察的解剖结构及内容 上纵隔血管的排列关系 主要了解主动脉弓相对气管的位置排列关系及肺动脉 动脉导管 上腔静脉的位置 正常该平面从左至右依次为主肺动脉 主动脉弓 气管及上腔静脉 气管位于主动脉弓与上腔静脉之间的后方 且更靠近主动脉弓 主动脉弓自右向左跨过气管的前方 动态下主动脉弓和主肺动脉通过动脉导管在降主动脉汇合 四 胎儿心脏切面分析方法 主要观察的解剖结构及内容 上纵隔血管的径线 正常心脏血管径线为主肺动脉 主动脉弓 上腔静脉 血管管径大小关系 气管位于主动脉弓与上腔静脉之间的右后方 四 胎儿心脏切面分析方法 主要观察的解剖结构及内容 大动脉左转位3VV及3VT模式图 A3VV显示从左至右排列依次为主动脉 主肺动脉 上腔静脉 主动脉位于肺动脉左前方B3VT显示左至右排列依次为主动脉弓 主肺动脉 上腔静脉 血管排列关系异常 四 胎儿心脏切面分析方法 主要观察的解剖结构及内容 上纵隔血管的数目 正常该平面上纵隔血管可显示3根 分别主肺动脉 主动脉弓及上腔静脉 如果该平面出现血管数目增加或减少均为异常 永存左上腔静脉 永存动脉干3VV或3VT模式图 血管数目异常 四 胎儿心脏切面分析方法 主要观察的解剖结构及内容 血管走行异常 心上型肺静脉异位引流3VT模式图 永存左上腔静脉 两者区别内径较右上腔静脉小 且血流方向与右上腔静脉相反 四 胎儿心脏切面分析方法 主要观察的解剖结构及内容 右上静脉缺如但此种 情况较为罕见 血管走行异常 四 胎儿心脏切面分析方法 主要观察的解剖结构及内容 主动脉弓的连续性 正常升主动脉通过主动脉弓与降主动脉相延续 如果主动脉弓某一段出现中断 即为主动脉弓离断 A3VV显示升主动脉内径明显较主肺动脉内径小 B3VT上主动脉弓总是显示为横切面图像 与降主动脉不连续 横弓不能显示 横弓与动脉导管共同形成V形血管结构消失 血管管径大小异常 四 胎儿心脏切面分析方法 主要观察的解剖结构及内容 彩色多普勒 正常主肺动脉与动脉导管 主动脉弓的血流方向一致 均为蓝色或红色 如果肺动脉严重狭窄或闭锁和主动脉严重狭窄或闭锁时 均表现为血流方向不一致 出现一红一蓝 血流异常 主动脉狭窄 主动脉闭锁 肺动脉闭锁 四 胎儿心脏切面分析方法 主要观察的解剖结构及内容 气管的后方正常是没有血管通过 如果在气管后方有血管通过时 要考虑是否存在血管的迷走 左位主动脉弓合并右锁骨下动脉迷走 左位动脉导管3VV及3VT模式图 血管走行异常 四 胎儿心脏切面分析方法 主要观察的解剖结构及内容 气管的后方正常是没有血管通过 如果在气管后方有血管通过时 要考虑是否存在血管的迷走 血管走行异常 下腔静脉奇静脉异常连接3VT模式图 下腔静脉奇静脉异常连接 是指下腔静脉肝段缺如 肾后段下腔静脉经奇静脉或半奇静脉连接到右上腔静脉 常见于多脾综合征 3VV和3VT主要表现为位于右侧的上腔静脉内径增大 在3VT上可见主动脉弓右侧扩张奇静脉从后向前汇入右上腔静脉 四 胎儿心脏切面分析方法 主要观察的解剖结构及内容 右位主动脉弓合并左锁骨下动脉迷走 左位动脉导管 血管与气管位置关系异常 四 胎儿心脏切面分析方法 主要观察的解剖结构及内容 血管与气管位置关系异常 右位主动脉弓 右位动脉导管 四 胎儿心脏切面分析方法 主要观察的解剖结构及内容 3VT显示左 右侧主动脉弓环绕气管 T 和食道形成O形血管环 与动脉导管共同形成6形或9形 先天性血管环 双主动脉弓3VT模式图 四 胎儿心脏切面分析方法 主要观察的解剖结构及内容 左肺动脉迷走3VT模式图 显示左肺动脉起始部位于气管前方偏右侧 从主肺动脉发出后从气管的右侧 绕到气管的后方向左行走进入左肺 先天性血管环 五 胎儿超声心动图检查相关新技术 在检查过程中 选择适当的检查条件对心脏结构和血流动力学评估十分重要 尤其一些新技术的辅助应用 可提高正常心脏和心脏畸形中细微结构的显像 提高诊断准确性 胎儿超声心动图常规检查方法包括 二维超声 M型超声和多普勒超声 二维超声主要观察心脏结构和毗邻关系等 频谱超声用以评估胎儿心脏血流动力学情况 M型超声主要用于辅助分析胎儿心律失常和测量心功能 五 胎儿超声心动图检查相关新技术 随着超声设备的不断更新 专用于胎儿心脏检查的仪器所具备的一些新技术在胎儿超声心动图中也有重要应用价值 如时间 空间关联成像 高分辨率血流成像 三维成像等 这些技术在诊断方面各自有其优越性 在检查中如学会利用会使我们在胎儿心脏结构 血流动力学等的评价方面更加完善 六 胎儿超声心动图筛查分析思维 正常超声心动图观察思维方法由于胎儿期特殊血液循环状态 培养正确的分析和诊断思维对胎儿心脏检查医师十分重要 胎儿心脏病引起的血流动力学异常与成人有所不同 成人心脏的一侧心腔容量负荷或压力负荷增加时引起的是相应病变侧心腔结构和功能的变化如肺动脉高压时 右心后负荷增加 超声可探查到右心腔结构和功能发生改变 六 胎儿超声心动图筛查分析思维 正常超声心动图观察思维方法而当主动脉瓣狭窄时 左心后负荷增加 引起的是左心室壁增厚 左心腔增大等结构和功能的变化 但对于胎儿心脏而言 因存在卵圆孔和动脉导管等特殊的解剖通道 心输出量为左 右心联合输出量 当一侧心腔系统存在病理改变时同时会导致对侧心腔的变化 六 胎儿超声心动图筛查分析思维 正常超声心动图观察思维方法因此胎儿心脏结构发生异常改变时 除遵守节段性分析法外 还应按着血流动力学途径 胎儿血液循环路径分析心脏相关结构的病变的病因所在 如探查到右心增大时 可能是卵圆孔右房向左房分流受限 右心容量负荷增加引起的 亦可能是由于右室流出道梗阻或动脉导管异常引起的 还可能是因左室流出系统梗阻等疾病引起 六 胎儿超声心动图筛查分析思维 正常超声心动图观察思维方法胎儿心脏检查应细心 耐心 避免漏诊和误诊 以免延误临床处理时机 但检查者和患者都应了解目前仍有一些简单心脏畸形在产前可能会造成漏诊 还有一些简单心脏畸形在胎儿期还不能进行诊断 如部分型肺静脉异位引流 尤其为单支肺静脉异位引流 较小的 2mm 室间隔缺损可能会漏诊 部分轻度半月瓣狭窄 主动脉瓣二叶畸形等可能在出生后才表现出来 六 胎儿超声心动图筛查分析思维 正常超声心动图观察思维方法动脉导管未闭不能在胎儿期进行诊断 由于卵圆孔瓣的开放状态 大部分继发孔型房间隔缺损在胎儿期不能进行诊断 胎儿超声心动图检查应向孕妇及家属交代并说明上述情况 七 几种常见超声征象鉴别诊断 心室点状强回声 左室或右室点状 局灶性强回声可发生在2 5 的正常人群 主要表现为心室腱索或乳头肌的局部回声增强 无占位效应 腱索处的回声增强可随着探头声束方向的变换形态随之发生改变 可由团块状显示为腱索的长条状回声 胎儿心室内点状强回声为超声软性标志物之一 与21 三体综合征或先天性心脏病相关 七 几种常见超声征象鉴别诊断 目前多数学者认为单纯胎儿心室内局灶状强回声在年龄 35岁 实验室筛查无异常 不合并其他超声软标志或结构异常的人群中出现多无临床意义 但对于高危患者或合并其他超声软标志或结构异常时 需建议孕妇进行系统产前咨询和染色体检查 七 几种常见超声征象鉴别诊断 三尖瓣反流 在中晚孕期检出率约8 一般认为发生于收缩早期 反流速度 70cm s的微少量三尖瓣反流 且不合并其他心内外结构异常为胎儿生理性三尖瓣反流 对于反流速度 70cm s 持续时间超过1 2收缩期的三尖瓣反流应仔细探查有无右室流出系统梗阻 卵圆孔受限等异常 同时还需除外右室容量负荷过重 胎儿贫血 外周动 静脉瘘等 染色体异常等疾病 若均无其他异常情况存在 也建议动态观察 以免因反流程度加重引起右心功能衰竭及胎儿水肿发生 七 几种常见超声征象鉴别诊断 一过性的心律失常 胎儿心脏检查过程中常见有早搏 心动过缓及心动过速等心律失常发生 若持续时间 10min 则为一过性 在心脏发育过程中也可反复出现