2014+年美国成人高血压治疗指南.doc

2014 年美国成人高血压治疗指南梁峰 胡大一 沈珠军 姚远美国预防、检测、评估与治疗高血压联合委员会第八次报告（简称JNC 8）1，正式颁布了2014年美国成人高血压治疗指南，该指南基于严格的证据策略，通过系统的文献回顾审查，建立了高血压治疗的临床证据条款和推荐，以满足所有医务工作者的需要，强调使用最佳的证据资料，降低高血压相关疾病的负担，改善高血压患者临床预后，但并不是替代临床评价判断，治疗决策必须仔细考虑和结合每例患者的具体临床特性和情况。一、指导证据资料回顾审查的临床关键问题通过改良的德尔菲法确定，该项指南立足于证据，重点解决专家组的3个最关键的高血压治疗相关问题。解决这些问题提出了9项推荐。其是降压治疗启动的血压水平以及目标值，以及特定的降压药或特定种类的降压药物较其他种类降压药物是否可改善重要的健康结局。1、 成人高血压患者，是否在特定的血压水平启动降压药物治疗可改善健康结局？2、 成人高血压患者，是否降压药物治疗达到一定的血压目标值导致健康结果改善？3、 成人高血压患者，用具体的健康结果指标比较药物的利弊时，是否不同降压药物或不同种类的降压药物效果不同？二、证据资料的回顾审查证据资料的回顾集中于18岁及以上高血压患者，以及包括下列特定亚组患者的研究：糖尿病、冠心病、周围动脉疾病、心力衰竭、既往卒中、慢性肾脏病（CKD）、蛋白尿、老年患者、男性和女性、各个种族和少数民族以及吸烟者。只有干预治疗对下列健康结果产生效果的研究才进行回顾审查：（1）总死亡率、心血管疾病（CVD）相关死亡率、CKD相关死亡率，（2）心肌梗死、心力衰竭、因心衰住院率、卒中，（3）冠脉血管重建（包括冠状动脉旁路移植术、冠状动脉血管成形术以及冠脉支架置入）、其他血管重建（包括颈动脉、肾动脉和下肢血管重建），（4）终末期肾病（ESRD）（如，导致透析或肾移植的肾功能衰竭）、肌酐倍增、肾小球滤过率减半。专家组选择随机、对照的原创研究，自己从原创研究编辑综述，不采纳其他作者的综述和荟萃分析。通过证据文献资料回顾审查，精心总结制定证据条款，被通过的证据条款投票确立证据质量。一旦对回答某一关键问题的所有证据条款批准通过，然后精心制定临床治疗推荐，并确立推荐强度。三、治疗的推荐 下列推荐依据系统的证据资料回顾。推荐1-5解决关键问题1和2，即关于启动降压治疗的血压水平和降压治疗目标值。推荐6-8解决关键问题3，有关降压药物的选择。推荐9是启动和增加降压药物治疗策略的总结，是基于专家意见的。推荐 1： 在60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）150 mmHg或舒张压（DBP）90mmHg时启动降压药物治疗，降压目标值为SBP150mmHg和DBP90mmHg，为强烈推荐A级。配套推荐1：在60岁的一般人群中，如果高血压药物治疗获得较低的血压水平（如，140mmHg），而且降压药物对健康和生活质量无相关不良影响，不需调整治疗。为专家意见E级。 推荐1来自随机、对照试验（RCT）的中-高质量证据，60岁的一般人群中，降压治疗达到150mmHg的目标值，可降低卒中、心力衰竭、和冠心病（CHD）的发病率。也有低质量的证据显示，与140至160mmHg或140至149mmHg较高目标值相比，该年龄组患者达到140mmHg的较低目标值可获得额外的益处2,3。有关目标血压问题，专家组复习了所有符合入选标准的RCT，比较了特定目标血压值与无治疗或对照的结果，以及一种目标血压治疗与另一种目标血压治疗的比较。证据明确支持治疗到血压150mmHg的益处。配套推荐1反映许多治疗中的60岁高血压患者，由于按照过去指南推荐执行4，当时SBP140mmHg。专家的意见是这些患者无需调整治疗使血压上升。由于总结证据不能排除140mmHg的较低目标值的临床重要益处的可能性，故专家制定了配套推荐1。虽然专家组同意支持推荐1的证据非常强，但有关SBP目标值150mmHg的推荐未能达成一致意见。某些专家建议，对大于60岁的个体的继续使用JNC 7基于专家意见的SBP目标值140mmHg。这些专家指出，对高危组患者，如黑人、合并CVD患者包括卒中、以及合并多项危险因素患者，证据不足以将SBP目标值从140mmHg升高到150mmHg。最后专家组建议需要更多的研究确定高血压患者最佳的SBP目标值。推荐2：在60岁的一般人群中，在DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至DBP90mmHg的目标值。对3059岁个体为强烈推荐A级，对1829岁个体为专家意见E级。推荐2基于高质量的证据，5项试验证实对30-69岁血压增高的成人可改善健康结局。DBP90mmHg时启动降压治疗，血压降至DBP90mmHg的目标值，可降低脑血管事件、心力衰竭、以及总体死亡率。进一步支持DBP90mmHg目标值的是HOT试验，与90mmHg的目标值相比，将DBP降至80mmHg或85mmHg的目标值并无益处；其中患者随机于这三种目标值，在主要终点或次要终点方面三组无显著性差异5。对小于30岁的成人，无高质量和合理的RCT评价治疗DBP升高对健康结局的益处。因无证据，专家的意见是，30以内的人群启动降压治疗的血压水平和目标值应该与30-59岁人群相同。推荐3：在60岁的一般人群中，在SBP140mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg的目标值。为专家意见E级。 推荐3基于专家意见，虽然有高质量证据支持在60岁的人群启动降压治疗的SBP水平和目标值，但是没有充足的高质量和合理RCT证据支持60岁的人群启动降压治疗的SBP水平和目标值。由于缺乏这样的证据，基于多种因素，专家组建议60岁人群启动降压治疗的SBP水平为140mmHg以及SBP的治疗目标值为140mmHg。 首先，因无RCT进行该年龄组人群现在的标准（140mmHg）与其他更高或更低标准的比较，所以无足够的理由改变现在的推荐。第二，对DBP研究的试验，证实降压至DBP90mmHg的益处；试验中多数患者达到DBP90mmHg的同时SBP也可能达到140mmHg，这些试验的益处不可能明确归因于降低的DBP、SBP或二者。第三，鉴于糖尿病或CKD的成人推荐SBP目标值为140mmHg，故对60岁的一般人群推荐相同的SBP目标值能够促进指南的执行。推荐4： 在18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值。为专家意见E级。 根据RCT的入组标准，该推荐适用于估测肾小球滤过率（eGFR）或检查GFR低于60 mL/min/1.73 m2的70岁以下人群，和合并白蛋白尿的任何年龄人群，白蛋白尿定义为GFR处于任何水平时尿白蛋白-肌酐比值（ACR）大于30 mg/g。对70岁以下的CKD患者，与140/90mmHg的目标值相比，是否更低目标值（如，130/80mmHg）的降压药物治疗对死亡率、心血管或脑血管健康结局获益，证据并不充足。中等质量证据显示，与140/90mmHg的目标值相比，降压治疗到更低目标值（如，130/80mmHg）对延缓肾脏病进展方面并无益处。 三项试验研究降压药物治疗对GFR变化或进展为ESRD时间的效果，仅一项试验研究心血管疾病终点问题。各项试验的目标血压值不同，AASK和MDRD两项试验使用平均动脉压并依据年龄不同选择不同的血压靶目标，REIN-2仅使用DBP目标值。无一项试验显示，与140/90mmHg的目标值相比，降压治疗到更低目标值（如，3 g/24 hours），仅仅MDRD试验事后分析显示，治疗使血压达到较低的目标值可获益，其仅仅是关于肾脏病预后。虽然该试验和其他试验资料的事后观测分析显示，低水平蛋白尿患者较低血压目标可获益，但这些结果在重要终点分析或AASK、REIN-2试验中未见到。 基于现有的资料，专家组对GFR低于60 mL/min/1.73 m2的70岁以上人群不能做出血压目标值的推荐。通常使用的eGFR公式并非由足够量70岁的人群确立开发，所以不适用于老年成人。无预后试验入组足够量的70岁以上CKD患者。而且，CKD的诊断标准并未考虑年龄相关的肾功能下降，因此，当对eGFR低于60 mL/min/1.73 m2的70岁以上人群权衡较低血压目标值的风险和收益时，降压治疗应个体化，考虑多种因素如虚弱、并发病和白蛋白尿。推荐5：在18岁糖尿病患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值。为专家意见E级。推荐5解决高血压合并糖尿病成人患者的降压目标。三项试验的中等质量证据显示，对高血压合并糖尿病的成人患者，SBP150mmHg的目标值改善心血管和脑血管健康结局以及降低死亡率。对高血压合并糖尿病的成人患者，无RCT研究设计确定，与较高的SBP 目标值（如，150mmHg）治疗相比，是否SBP140mmHg目标值的治疗可改善健康结局。由于缺乏这样的证据，基于专家组的意见推荐该组人群SBP140mmHg的降压目标值和DBP90mmHg的降压目标值。使用60岁一般人群与高血压合并糖尿病的成人患者一致的降压目标值能够促进指南的执行。ACCORD-BP试验也支持高血压合并糖尿病的成人患者推荐SBP140mmHg的降压目标值，由于试验中对照组使用SBP140mmHg的目标值与较低目标值具有同样的预后结局。 专家组意识到，ADVANCE试验观察降压到较低的血压值对糖尿病患者主要大血管事件和微血管事件的影响，由于糖尿病患者处于CVD高风险状态；但试验不符合专家组的入选标准，由于入组者无论基线血压如何均适合入选6，而且无随机的降压启动血压值和目标值。专家同样意识到，SBP130mmHg是糖尿病合并高血压患者通常推荐的目标值，但是这种较低的目标值无RCT试验支持。比较SBP140mmHg目标值与更低目标值，并评价其对健康结局影响的RCT仅仅是ACCORD-BP，其比较了SBP120mmHg目标值与SBP140mmHg目标值的效果。重要预后终点无差异，即心血管死亡、非致命性心肌梗死和非致命性卒中的复合事件；除降低卒中外任何二级预后终点也均无差异。然而，由于目标血压140mmHg组患者的卒中发生率较预期低得多，所以两组致命性和非致命性卒中的绝对差异仅仅为每年0.21%。专家组总结ACCORD-BP的结果不能提供足够的证据推荐高血压合并糖尿病患者降压治疗SBP的目标值为120mmHg7. 专家组同样推荐高血压合并糖尿病患者的DBP目标值与一般人群（90mmHg）相同。虽然某些现有的推荐高血压合并糖尿病患者应该降压治疗到DBP80mmHg的目标值，但无足够的证据支持这种推荐。如，无高质量或中等质量的RCT将死亡率作为重要或次要的预后终点比较DBP90mmHg的目标值与更低的目标值。 HOT试验被频繁引用支持更低的DBP目标值，研究者对比了DBP90mmHg的目标值与DBP80mmHg的目标值。较低的目标值导致复合CVD预后的降低，但其是研究人群的小亚组（8%）事后分析结果，并非是预先设计的，结果证据为低质量级5。 另一项常被引用支持较低DBP目标值的试验是UKPDS，较强力度治疗组的血压目标值为150/85mmHg与不太强力治疗组的180/105 mm Hg目标值比较。UKPDS试验未显示较低血压目标值导致卒中、心力衰竭、糖尿病相关的终点事件以及糖尿病相关的死亡率显著降低。而且UKPDS比较的是DBP85mmHg和105mmHg的目标值，所以不可能明确DBP85mmHg的目标值较DBP140/90 mmHg或适当的生活方式改变后非诊室血压持续升高并140/90 mmHg考虑使用降压药物，而JNC8以改善健康结局为依据指导药物治疗；老年高血压患者当SBP160mmHg推荐降压药物治疗，老年患者当SBP为140-159mmHg时也可考虑药物治疗（至少80岁以及依据危险分层），只要药物耐受性良好；正常血压高值和单纯收缩期高血压的年轻患者不推荐药物治疗；糖尿病患者降压目标值140/85 mmHg，老年人收缩压靶目标值为140-150 mmHg，合适的老年患者可以考虑140mmHg，如果身体和精神状况良好的80岁以上患者推荐收缩压降至140-150 mmHg，其他所有人群目标血压值为140/90mmHg；推荐五类一线降压药物，可以单独使用或联合使用，以及制定两种药物合用的优选方案，已不推荐钙拮抗剂与受体阻滞剂的优选联合方案；特殊临床情况推荐优选某些药物；详尽阐述了顽固性高血压以及新的治疗方法；推荐联合控制心血管疾病其他危险因素的综合干预策略；强调无症状性靶器官损害检测的重要性以及靶器官疾病指导的治疗；推荐高血压疾病慢性治疗新的管理方法，突显团队合作对高血压防止的重要性；提出高血压随访的推荐方式；最后指出证据空白和将来需要进行试验。以上ESH指南多数推荐与JNC8似乎具有差异，但两种指南最终目标均是降压治疗改善患者预后，以及降低高血压相关疾病的负担。国外专家指出，首先，需要进行更多的RCT研究来明确不同患者群体中需要进行干预的血压水平，其次指南更新与既往存在心血管疾病风险的高血压人群的治疗指南以及心血管预防策略相契合，第三指南规范转换为诊疗措施的一些环节还需要深究，但是一旦需要进行治疗的血压水平明确之后，医生和患者均应合力达到这些目标水平。该指南对临床医生提供，关于血压启动治疗时机、目标值以及达标治疗方案方面已知和未知知识的分析，均以RCT为依据。但这些推荐并不能替代临床评价判断，治疗决策必须仔细考虑和结合每例具体患者的临床特性和情况。希望这些方法便于实施并对临床医生有用。参考文献1. 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