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Mckenzie脊柱疾病诊疗技术华中科技大学同济医学院附属同济医院尤春景 特点 力学诊断力学治疗力学预防 偶然发现而逐渐形成的McKenzie力学诊断 治疗技术是一与众不同的诊断 治疗颈腰疾患的康复方法 近50年来 由发明RobinMcKenzie冠名的此项技术日成熟 从检查到分类 从诊断到治疗都有独到之处 并独成系统 近来 此项技术不仅在国外广为传授和应用 而且在国内也引起了康复医学界专业人员的注意 2000年10月 学会在北京举办了首届McKenzie力学诊断治疗技术 A班 学习班 McKenzie先生亲临授课 学习班不仅使学员们受益不浅 而且也使得更多的专业人员开始关注这一技术 在此 我们根据有关讲课笔记内容和一些参考文献对McKenzie力学诊断治疗方法在腰部疾病应用的重点内容作一简略介绍 McKenzie描述的3种综合征姿势异常功能异常结构异常 定义 姿势异常综合征对正常组织终点位长时牵拉所致 无缩短组织和结构的异常 此综合征的患者通常30岁以下 坐位工作 经常缺乏锻炼 疼痛局限 常在脊柱中线附近 当脊柱各节段在关节活动终点长时间静态负重时会引起软组织机械性变形 从而引起疼痛 坐姿不良和站姿不良时此种情况更容易发生 通常患者分别或同时有颈 胸和腰椎各部位的疼痛 姿势性疼痛从不会因运动引起 从不产生牵涉痛 从不会是持续性疼痛 无病理改变 无运动缺失 无阳性体征 运动功能正常 有时会表现为活动幅度过大 检查时唯一的客观表现是在出现疼痛时 患者会采取不良姿势 并维持在运动终点 椎旁的任何软组织都可引起姿势异常综合征的疼痛 韧带是可能的原因 简单地讲 姿势性疼痛最终是由于过度牵伸正常组织而引起治疗 纠正姿势 定义 功能异常综合征有缩短的组织 致限制了活动 做终点位运动时受到牵拉致 此综合征的患者通常30岁以上 外伤起因除外 他们通常表现不良姿势 并且经常缺乏运动 见于老年人 有外伤 长期的姿势等致组织缩短 疼痛逐渐发生 常局限于脊柱中线附近 由于受累节段弹性降低 运动范围减小 患者试图进行全范围活动时 机械性地牵伸短缩的软组织而引起疼痛 疼痛总是在活动终点发生 从不在运动过程中出现 除了神经根粘连的患者 功能性疼痛不会有牵涉痛 功能异常综合征运动功能丧失有两个常见原因 第一个 也是最常见的原因是在最初的几十年生活中维持不良的姿势 如果缺乏运动这一点就尤为突出 不良的姿势导致某些结构适应性短缩 结果是随着年龄的增长 活动能力逐渐降低 减小的活动范围通常在矢状面 尤其是对维持直立姿势起重要作用的活动 第二个原因是在创伤后的修复中 纤维胶原瘢痕组织缩 无伸展性的瘢痕在周围正常弹性结构之中或旁边形成 导致活动范围缩小 牵伸这些非伸展性瘢痕引起的疼痛仅在运动全范围终点时发生 在运动过程中或结构未受牵拉时无疼痛 周围正常结构本来可以进一步伸展 但是受到瘢痕的限制 不可能明确的指出引起功能性疼痛的结构 但是任何脊柱旁的软组织都可能适应性的短缩和受损 因此疼痛可能来源于受累节段适应性短缩的韧带 椎间盘 小关节 浅层或深层肌肉及其附着点 疼痛也可能是因为严重的椎间盘膨出而引起的神经根或脊髓膜粘连 但这种情况容易诊断 简单地说 功能性疼痛是过度牵伸短缩的软组织引起的即时疼痛 定义 间盘移位 结构异常综合征大多数人为此类型 纤维环外1 3有痛觉感受器 髓核向内移动不致疼痛 向外移动时可致疼痛 对后侧结构型要求其做反复的伸展运动 力学改变为长期屈曲致纤维环后方移动 伸展使环纤维向前方移动 结构异常为可逆时 任何运动都不会改变症状甚至加重症状 如病人对治疗无反应考虑纤维环是否破裂 以确定适应征 当髓核脱出时 效果不佳 此综合征患者的年龄通常在20 55岁之间 他们都有不良坐姿 他们经常有突发的疼痛 即在几小时或l 2天内 可由完全正常的情况发展至严重的功能障碍 通常发病时无明显诱因 症状可能局限于脊柱中线附近 可能放射或牵涉至远端 出现疼痛 感觉异常或麻木症状 通过进行某些运动或维持某些体位 症状可以产生或消失 可以加强或减弱 可以改善或恶化 疼痛的范围和程度可以变化 疼痛可以跨越中线 即从腰右侧发展至腰左侧 当患者进行各种活动时 如果疼痛的位置变化和产生放射痛 则要怀疑椎间盘病变 在运动或体位维持时牵涉痛的性质和 或位置发生变化 说明椎间盘内的移位的性质和 或位置发生变化 疼痛通常为持续性的 也许没有一个体位能使患者缓解症状 无论是否做运动 疼痛都存在 某些方向运动可能加重疼痛 另一些方向运动可减轻疼痛 严重病例可能出现运动功能明显丧失 常可见脊柱后凸畸形和侧弯畸形 急性腰痛和颈痛患者 脊柱活动性突然减少和突然出现的畸形 可能与突然绞锁有关 正如常见的膝关节绞锁时 内部半月板结构异常 椎间盘内部结构异常的机制还不完全清楚 椎间盘最内层的组织能够移位 能够从纤维环脱出 可能存在移位的早期阶段 即组织移位刚开始 移位程度轻 可以复位 可以逆转 年龄小于50岁的患者 脊柱节段性内部结构异常可能是液状髓核 纤维环过度移位引起 大于50岁的患者 结构异常可能是退化的纤维环和纤维化的髓核的移位引起 液状髓核 纤维环移位影响临近的椎体的正常休息体位 如果移位过度将产生畸形 移位也干扰关节面的正常活动能力 并导致矢状面的左或有偏斜 1 McKenzie力学诊断治疗技术的形成 介绍脊柱机械性诊断治疗方法起源于1959年的一个偶然的病例 患者Smith先生腰痛和腿痛十天 经RobinMcKenzie先生治疗后无明显好转 一天 Smith先生错误地躺在治疗床上使腰椎处于完全过度伸展位 可奇怪的是他的症状消失了 并未再出现 从此开始了应用反复运动和维持体位的方法检查和治疗腰部疾患的认真的探索 以后又扩展至颈椎和胸椎 可以预测患者对各种运动和体位的反应 恢复过程中最有趣的反应是疼痛的向心化 向心化的过程可以加速 多数患者可以经指导自己进行 经过15年的努力研究 终于明确划分了三种综合征 提出了自我治疗可以帮助预防复发的观点 并能快速鉴别出需要应用治疗技术 松动术 手法 的少数患者 麦肯基方法获得了全世界物理治疗师和医师的认可 由于他对腰椎疾病诊断和治疗的独特的贡献 RobinMcKenzie先生于1983年被接受为国际腰椎研究学会成员 麦肯基学院成立于1981年 现已发展为一个国际性组织 学院的目标是促进研究 提供麦肯基方法的教学 腰痛的流行病学和自然病程腰痛对80 的成年人有影响 是45岁以下人群中最常见的限制活动的原因 下面是一些统计数字 美国每年病休人数10 000 000 英国每年丢失15 000 000工作日 美国工业每年因病休损失14 000 000 000美圆 25 的病例是腰痛 造成工业损失的总数的90 坐位工作人员腰痛的发病率与重体力劳动者相同 1971年至1981年 腰痛的发病率增长14倍 比人口增长快 在美国卡车驾驶员比其它人群腰痛的发病率高 就业前筛选对降低腰痛发病率无明显效果 教育工人搬重物时屈腿直腰对降低腰痛发病率无效 即使使用最好的医学手段 明确腰痛的原因也经常是不可能的 X线检查和临床症状的相关性仅是中等程度 急性腰痛的发作始于25岁左右 35岁时明显 高峰在40 45岁 腰痛是自限性的44 一周内好转 86 一月内好转 92 二月内好转 腰痛虽然有自限性 但是 90 有复发性 复发中35 发展至坐骨神经痛 2 McKenzie对腰痛易患因素的观点不良坐姿频繁屈曲 易患因素 使伸展受限 间盘压力改变 纤维环压力 髓核向后 1 不良坐姿 弓背坐姿使脊柱处于屈曲位 与站立位完全屈曲相同 因此使得工作时产生的紧张度在休息时仍不能放松 坐位时 腰椎越趋向后凸位 间盘内压力越大 腰椎越趋向前凸位 间盘内压力越小 弓背坐姿引起后方韧带终点过过度牵伸 引起纤维环后部压力 髓核向后 一些腰痛是由不良坐姿引起的 不良坐姿可以加重腰痛2 屈曲的频率 从早晨起床到晚上上床 人不断地屈曲而很少伸展以上两个易患因素联合 造成伸展的受限 3McKenzie对致痛因素的观点伤害感受器化学性疼痛机械性疼痛 疼痛的原因伤害感受器系统可被机械或化学因素激活 当机械力大至足以引起紧张 变形或损伤时 激活伤害感受器 当刺激性化学物质浓度足够大时激活伤害感受器 骨膜 小关节关节囊 肌肉及其附着点 筋膜和皮肤中广泛分布着伤害感受器 脊柱韧带中 后纵韧带的伤害感受器最密 前纵韧带 棘间韧带和棘上韧带的伤害感受器较少 黄韧带的伤害感受器最少 纤维环外层也有伤害感受器 伤害感受器受化学刺激发生于 感染过程 结核 外科感染等 炎症性疾病 创伤后20天内 化学性疼痛 运动可能减轻疼痛 机械感受器调节 减轻的疼痛状态不能维持 疼痛不会因体位摆放而消失 如果过度运动影响愈合 疼痛可能持续 伤害感受器的机械性变形发生于外力引起 紧张 变形 损伤 无需病理改变 机械性疼痛的简单例子是屈曲手指 任何方向的活动过度或在活动终点位置长时间保持可引起即时疼痛 当外力终止时疼痛消失 无病理改变 无化学性治愈过程 化学性疼痛和机械性疼痛的区别从症状可对两者进行区别 化学性疼痛症状持续 检查中疼痛程度可变化但不消失 或可加重 任何运动均导致疼痛 机械性疼痛在某一动作或体位可使疼痛消失 如果任何关节内部结构异常导致持续性机械变形 机械性疼痛变为持续性的 疼痛持续至结构异常情况减轻 创伤是疼痛的原因 撞击时的机械性疼痛 突发锐痛 修复开始后继发性化学刺激 持续性钝痛 纤维胶原修复的痊愈 仅在短缩瘢痕受牵拉时出现疼痛 组织再生和修复 愈合不可能加速 但是我们可以避免愈合的延迟或不良愈合 除非有进一步损伤 第五天纤维蛋白形成并愈合 肿胀消退 20天后纤维修复完成 但一旦形成 胶原瘢痕随着年龄增长收缩 如果不活动 胶原随意排列 导致修复不良 如果在无损伤条件下组织结构受一定的牵张力 则形成的胶原更强壮 并且按照张力方向排列 形成可伸展瘢痕 从第五天开始应用轻柔的自然的张力 可以促进修复的良好质量 椎间盘椎间盘的结构1 纤维环是同心排列的胶原层 水含量78 至70 后外侧最弱 半径最小 附着不牢固 弹性最好 后纵韧带后外侧无覆盖 是髓核的保护壁2 髓核是黏液状的半液体物质 水含量88 至70 主要是凝胶体 椎间盘内压力的分布1 对年轻间盘的压缩力 各方向分布相同 理想的震动缓冲 流体静力学特征2 对年老间盘的压缩力 胶原稀疏的地方容易穿透至液体 纤维环和髓核的特征像海绵3 对中年间盘的压缩力 纤维环和髓核仍是分离的 但仍是静态流体 各方向分布不同 可能易引起损伤 髓核的运动1 节段性运动时髓核发生移动 屈曲时髓核向后移动 伸展时髓核向前移动2 阻碍髓核运动导致明显的节段性运动减弱3 生活中反复屈曲引起髓核向后移动 导致 裂缝 膨出 撕裂 屈曲 增加剪切力 纤维环前部放松和膨出 纤维环后部拉紧 髓核向后移动 椎间盘压力增加 小关节分离 前方液体容量减少 后方液体容量增加 后方韧带张力不足 纤维环后部最薄弱 如果过伸4 发生不可逆转的损伤 挤压不引起纤维环破裂 伸展 剪切力减低 纤维环后部放松和膨出 正常生理 纤维环前部拉紧 髓核向前移动 椎间盘压力减低 小关节靠近 前方液体容量增加 后方液体容量减少 韧带放松 病理退行性椎关节强硬是脊柱老化的的结果 由于正常的老化或创伤 最开始发生的是椎间盘内部结构性改变 最终发展为局部或整体间盘高度减低 间盘损伤从纤维环撕裂开始 从骨性终板开始 纤维环撕裂 血管性终极侵入无血管的间盘 转换成瘢痕 放射状或环状裂缝形成 纤维环形成裂缝 与退化的髓核分离 死骨片和凝胶移至裂缝 最终突出 综合特征和顺序 间盘高度降低 椎体前倾 纤维环前外侧膨出 小关节承重并最终退化 间盘退化和纤维环裂缝 纤维环壁完整 流体静力学机制完整 脊柱的位置和运动影响髓核的位置 运用体位和运动进行治疗有效 髓核突出 纤维环破裂 流体静力学机制不再保持 脊柱的位置和运动不再影响髓核的位置 运用体位和运动进行治疗无效 后外侧突出的进展过程随着间盘膨出的进展 疼痛加重和 和外周化腰中央部疼痛 直接机械刺激后纵韧带或纤维环后外侧的伤害感受器引起疼痛腰偏侧疼痛 硬脊膜前侧或它的袖状伸展部 或纤维环后外侧受压引起疼痛臀部和大腿疼痛 由于硬脊膜受刺激或牵涉痛 影响到其它节段坐骨神经分布区感觉改变和疼痛 神经根和硬脊膜的直接受压 疼痛 然后感觉异常 最终感觉和 或运动传导丧失随着后外侧间盘突出的进展 临床症状将 l 程度加重2 分布范围增大3 外周化4 频率增多直至持续性疼痛不要忽略远端感觉异常 麻木和运动缺失等症状的重要性 向心化现象 仅发生于结构异常综合征 当间盘膨出减轻时发生 外周的疼痛强度减弱 中央的疼痛加重 当中央疼痛加重的同时外周疼痛消失 中央疼痛发生的频率增加 可能很明显 腰痛的McKenzie力学诊断 四个基本内容McKenzie力学诊断 估价 的内容主要包括 病史检查运动缺失的估价患者对运动试验的反应 1 疼痛的部位 在最近几天至一周内的症状 疼痛 感觉异常 麻木 包括腰 臀 腿和足所有部位 如有牵涉痛 可能是结构异常2 发病时的症状部位 症状开始于脊柱附近并逐渐放射 或症状起始于外周3 疼痛持续时间 此次发作开始时间 4 疼痛如何开始 寻找原因 是否有意外事故 或突然的无防备活动 或正在进行常规活动 收集有关信息 5 疼痛是持续的还是间断的 症状是否时有时无 某种体位或某种运动时消失 或者症状持续存在 可能强度有变化 持续性疼痛表明结构异常 如果是机械性的 间断性疼痛表明机械性失调 可能是功能异常和姿势异常 不能排除结构异常 6 好转 恶化 明确下列活动和体位是使症状好转还是恶化 确定哪些症状受影响 即加重的是腰痛还是腿痛 屈曲 在负重位维持屈曲或反复屈曲的作用 坐位 在负重位维持屈曲的作用 坐位起立 持续屈曲位后 在反转曲度时是否出现疼痛或困难 站立位 负重位维持伸展的作用 步行 负重位反复伸展和维持伸展位的作用 卧位 腰椎不负重时 确定哪种体位影响症状 上午 夜间休息后起床前的症状 起床后的症状 下午 夜间活动对症状的影响 睡眠受影响情况 疼痛使患者不能入睡 或疼痛不断打断睡眠 咳嗽 打喷嚏 寻找有结构异常时脊膜受压的证据 7 既往史和治疗 确定首次腰痛发作时间和总共发作的次数 明确以往发作时缓解需要的时间 此次发作是否与以往有差别 以往的治疗及其疗效 8 X线 此次发病后是否经X线检查排除严重的病理改变 X线检查结果 是否进行了其它检查 CT MRI等 结果如何 9 身体健康状况 是否有严重疾病的证据 不明原因的消瘦等 是否有影响检查和治疗的问题10 近期手术史 是否有可影响患者病情的近期手术11 药物 目前使用的药物 尤其是止痛药物 服用止痛药物后 不能检查运动对患者症状的影响 消炎药和类固醇类药物 12 意外事故 是否外伤引起腰痛 或是否检查治疗结果受外伤影响 13 二便情况 是否有S3 4受压的证据 S3 4受压是机械性疗法的禁忌证检查 询问病史时 让患者坐在无倚靠的检查台上检查患者的姿势习惯 坐姿分为好 一般和差 评定的根据是患者坐姿是完全弓背 或完全挺直或介于二者之间 治疗师还要注意坐位时脊柱前凸程度 以同样方法评定站立位 分为好 一般和差 治疗师需将不良站立习惯与畸形相鉴别 脊柱前凸 在站位检查患者有无固定的脊柱前凸或脊柱后凸畸形 测方移位 在站位检查有无测方移位 测方移位指从后方观察患者时 在腰水平有侧屈存在 患者向一侧倾斜 通常在腰4 5水平发生 常在其上方有代偿性弯曲 右侧移位是指患者上半部向右倾斜 骨盆偏向左 站立位放射检查通常显示受累节段侧屈导致躯干偏离中心 大约十分之九的患者表现为向疼痛的对侧移位 十分之一的患者向疼痛的同侧移位 同侧移位与对侧移位比较 前者坐骨神经痛和神经受损的发病率高于后者 同侧移位的患者对机械性治疗不敏感 比对侧移位的患者的治疗时间长3倍 下肢长度 检查髓棘的水平来发现可能存在的下肢不等长 然而此方法可靠性差 需将可能存在的下肢不等长与加重症状的活动相关联 如果患者弯腰和坐位时症状加重 站立和行走时症状减轻 下肢的长度不是影响因素 运动功能丧失 检查站立位时腰椎的活动质量 治疗师将活动范围 包括曲度的反向 主观地评为明显受限 中度受限 轻度受限和正常 治疗师在作出判断时必须考虑到正常活动范围存在着明显的个体差异 治疗师应观察在屈伸时有无矢状轴偏移 并观察患者是否愿意移动 此时不评定疼痛 这部分检查的目的是了解患者运动质量的基本情况 将其与运动试验时和治疗后相比较 同时也指示运动试验可能的程度 运动试验 检查运动对患者症状的影响 确定机械性诊断 在开始每一项新的运动试验之前 必须明确患者当时的症状 尤其是在变换检查体位前后时 根据以下准则确定运动对症状的作用 加重 原有的症状程度加重 减轻 原有的症状程度减轻 出现症状 休息时无症状 运动后出现症状 症状消失 运动后原有症状消失 恶化 每一次活动都加重原有症状或产生新的症状 结果恶化情况能持续保持 不恶化 每一次活动都加重原有症状或产生新的症状 结果恶化情况不持续 好转 运动时原有症状或新产生的症状减轻或消失 结果好转情况能维持 运动中疼痛 运动时出现疼痛或疼痛增加 运动停止时疼痛消失或减弱 运动终点疼痛 运动至终点时才出现疼痛 离开运动终点位疼痛消失 维持原状 运动对症状无影响 结构异常逐渐减轻 疼痛向心化 病情维持好转情况 反复运动 伸展1 后测结构异常 结构异常逐渐减轻 疼痛减轻并向心化 病情维持好转情况2 前测结构异常 结构异常逐渐加重 疼痛加重并外周化 病情维持恶化情况椎间盘突出不可回纳时 反复屈曲或反复伸展或两者同时 每一次运动时放射性疼痛加重 病情不改善 病情可能恶化 反复运动 神经根粘连1 反复屈曲 站立位在运动终点产生放射性痛 结果不加重病情 卧位对放射性痛无作用2 反复伸展 无作用反复运动 屈曲或伸展 功能失调 运动终点产生疼痛 结果病情既不加重也不减轻 疼痛既不向心化也不外周化 根据运动终点时张力的程度 疼痛程度可能有变化反复运动试验可能影响骶髂关节或髋关节 运动试验的顺序很重要 骶髂关节试验的组内信度 压力直接对关节 一产生疼痛 将检查结果与病史相关联 髋关节检查程序诊断和反复运动1 姿势异常综合征重复运动试验对其无影响 无效果 无作用 2 功能异常综合征 疼痛仅在运动终点出现 无中心化和外周化现象 运动过程中无疼痛 无放射痛 疼痛的部位固定 运动终点处 无逐渐加重 疼痛很快停止 没有快速变化3 结构异常综合征 运动中出现疼痛 倒从坐至走时出现痛 疼痛可能放射或向心化 逐渐加重或逐渐改善 结果加重或改善状态可维持 发生快速变化 运动方向正确时 症状很快缓解 神经检查 如果症状延伸到膝关节以下 进行运动试验前检查反射 运动传导和感觉很重要 运动试验中监测 结论 治疗原则l 姿势异常综合征 姿势矫正2 屈曲功能异常 屈曲原则3 伸展功能异常 伸展原则4 后侧结构异常 伸展原则5 前侧结构异常 屈曲原则6 神经根粘连 屈曲原则7 骶髂关节 捆扎 适当的治疗技术8 髋关节 适当的牵伸技术9 不能肯定 进一步检查 McKenzie力学治疗 McKenzie力学治疗下腰痛的原则上述力学诊断结果作为最基本的依据 预示可采用的治疗原则 例如 姿势综合征唯一的治疗即为矫正姿势屈曲或伸展功能不良产生力学变形时采用屈曲或伸展原则后侧间盘移位时 若伸展使疼痛向心化或减轻 停止时 应用伸展原则前侧间盘移位时 若屈曲使疼痛向心化或减轻 停止时 应用屈曲原则神经根粘连应用屈曲原则 McKenzie力学治疗下腰痛的具体操作程序 俯卧位 俯卧伸展位 卧位伸展 用皮带固定的卧位伸展 持续伸展 站立位伸展 伸展松动术 伸展手法 伸展位旋转松动术 卧位屈曲 坐位屈曲 站立位屈曲 屈曲位旋转手法 侧移矫正和侧移自我矫正等 治疗程序的总体作用 1 结构异常 通过改变体位和改变髓核 纤维环的形态 减轻结构异常 需要一定的时间2 功能异常 功能不良 通过拉长适应性短缩的组织重建丧失的功能或运动 需要反复重复运动注意 不对称性很常见 根据感觉和触诊作出诊断和治疗是不可靠的 姿势异常综合征的治疗特征 间断性疼痛 时间因素 疼痛由维持姿势 体位产生 不由运动产生 无畸形 无运动缺失 无体征 无病理改变 30岁以下 坐位工作 运动少 通常伴有颈胸疼痛 通常接连几天无痛 活动时无痛 疼痛局限于脊柱 无牵涉痛l 治疗 通过维持致病原因而产生疼痛来证实此综合征的存在1 矫正坐姿 3W可习惯所矫正的姿势 有牵拉感后放松10 即可 姿势型2 矫正站姿不需首选做重复伸展 腰 只固定于腰伸展位 选挺胸 再将骨盆做重复前后练习 轻 3 矫正卧姿忽视姿势的结果 预防 功能异常综合征的治疗特征 间断性疼痛无效时痛 可急性或亚急性 无时间因素 短缩结构终点位置时或运动时产生疼痛 压力解除时疼痛缓解 总有功能 运动的缺失 无畸形 不迅速逆转 运动试验产生疼痛 结果不恶化 超过30岁 除非创伤或结构异常是病因 不良姿势 经常缺乏运动 治疗 解释姿势矫正的重要性和牵伸短缩结构的目的 拉长但不引起微细创伤伸展异常时 伸展 牵拉引起的疼痛在除去拉力后应很快消失 持续性疼痛表明过度牵伸 不应发生疼痛的外周化 除非神经根粘连 牵伸需要一定力度足以引起不适或疼痛 白天定时进行 10 x 2小时 治疗 包括伸展的恢复 纯屈曲的恢复 屈曲偏移的恢复和继发性侧方移位的矫正 无痛就无治疗 因牵拉补偿的组织 必引起痛 结构异常综合征的治疗病史 男性多于女性 年龄20 55 坐久后或坐位起立时加重 弯腰加重 步行减轻 卧床减轻 特征 通常是持续性疼痛 时间因素 某些特定运动或体位引起或加重疼痛 反复或维持通常加重疼痛 其它一些运动或体位减轻疼痛或疼痛消失 反复或维持进一步改善病情 总有运动 功能的缺失 常见脊柱后凸 脊柱侧弯畸形 脊柱前凸畸形不常见 急性脊柱后凸 后中央结构异常急性脊柱侧弯 后外测结构异常急性脊柱前凸加重 前方或前侧方结构异常运动试验 在结构异常的进展过程中症状外周化 缓解的过程中症状向心化 运动试验后快速和持久的变化表明结构异常 如果运动试验和体位不能减轻症状 可能是纤维环破裂 治疗 I 结构异常减轻不应产生痛或痛减轻 出现向心化现象 治疗时时间也应考虑要使髓核还原需一定的时间 伸展时间即使有痛也应长些11 减轻的维持Ill 功能恢复IV 复发的预防 结构异常一览表后方结构异常l 6 结构异常1 L4 5水平中央或对称性疼痛 臀部或大腿疼痛少见 无畸形 结构异常2 L4 5水平中央或对称性疼痛 臀部和或大腿疼痛可有可无 腰椎平坦或后凸 结构异常3 L4 5水平单侧或不对称疼痛 臀部和或大腿疼痛可有可无 无畸形 结构异常4 L4 5水平单侧或不对称疼痛 臀部和或大腿疼痛可有可无 腰椎侧弯畸形 结构异常5 L4 5水平单侧或不对称疼痛 臀部和或大腿疼痛可有可无 疼痛至膝下 无畸形 结构异常6 L4 5水平单侧或不对称疼痛 臀部和或大腿疼痛可有可无 疼痛至膝下 髓侧凸 前方结构异常7 结构异常7 L4 5水平对称或不对称性疼痛 臀部和或大腿疼痛可有可无 伴脊柱前凸畸形后方结构异常 1 6 结构异常1是疾病的起始阶段 病情轻 结构异常6病情较重 累及神经根 病情从结构异常1逐渐进展至结构异常6 结构异常1至4 结构异常7 可快速逆转 结构异常5和6复杂 常有治疗失败 结构异常1的治疗 1 轻度椎间盘后侧病变2 患者可自我治疗 第二天看症状是否消失 如无则行加压等 3 在最初24小时不用治疗技术治疗 l 应用伸展原则有效再做工2 通过以下方法维持疗效 维持脊柱前凸 坐位时用腰部支撑 经常进行伸展练习 3 功能恢复的方法 屈曲程序 卧位开始 随之伸展程序4 预防 持续进行锻炼 遵从指导 尤其是有关长时间弯腰和久坐的指导治疗目标是通过矫正移位和伸展原则将结构异常2 6逆转至结构异常1 向心化 结构异常2的治疗 l 后中央间盘病变2 结构异常1的进展3 容易转至结构异常4治疗l 屈曲位俯卧漆下垫枕 减轻畸形直至能够容易地维持俯卧位2 进一步治疗同结构异常1只有当患者能够俯卧时 才能开始自我治疗程序 结构异常3的治疗 与1相同l 轻度间盘后外侧病变2 结构异常1的进展 或原发侧方病变治疗1 同结构异常12 如果未发生向心化或无疼痛轻 应用侧方程序 松动 手法 3 一旦出现向心化或疼痛减轻 进一步治疗同结构异常1 结构异常4的治疗 l 严重间盘后外侧病变2 结构异常2或3的进展治疗l 减轻结构异常自我侧方纠正练习 侧方移位的矫正治疗师帮助纠正 出现向心化在现象 再进入下一步 多询问情况 先矫正后伸展 减轻后方结构异常的伸展程序 维持脊柱前凸2 如果在减轻畸形时无向心化现象 应用单侧治疗技术3 一旦出现向心化现象 进一步治疗同结构异常1 效果差于治疗3 结构异常5的治疗 与3相同l 后外侧间盘病变伴神经根和脊膜的累及患者要急性发病可确定不是神经根粘连2 间断性坐骨神经痛 持续性少见3 结构异常3或4的进展间断性坐骨神经痛1 可能由间盘膨出引起 站位和卧位的屈曲均加重疼痛 反复运动加重症状2 可能由神经根粘连引起 仅站立位屈曲加重疼痛 反复运动不一定加重症状 做屈曲以确诊神经根粘连的治疗 站立位有痛 卧位时不痛 因神经根没有牵拉 做重复伸展运动无痛 屈曲至产生痛为止 持续做10 15次后痛加重不必担心 再做15后症状缓解 1 通过屈曲程序牵伸10 15次 h2 随后进行伸展程序以防结构异常复发治疗可持续1W的时间3 如做伸展出现下肢痛 则为间盘异位5 如果侧方移位畸形达12W则很难纠正 但可试着做间盘膨出的治疗 治疗同结构异常1或3 结构异常6的治疗 与4相似l 严重后外侧间盘病变伴神经根和脊膜的累及2 持续性坐骨神经痛3 结构异常4或5的进展治疗 l 如果运动或姿势 体位不能减轻坐骨神经痛 此阶段不用运动或体位治疗 可能床上持续牵引 2 如果运动或体位能减轻坐骨神经痛 减轻畸形同结构异常4 进一步治疗网结构异常3和l 结构异常7的治疗 不会出现膝关节以下的症状 因为在椎间盘的前方无神经根 但会出现牵涉痛 可牵涉到大腿前部或后部如让病持续伸展会加重外周化症状1 前方或前外侧间盘病变治疗 应用屈曲程序减轻结构异常做屈曲时不应立即当上做伸展卧位坐位 弓背坐 预防的观念针对两个易患因素 1 不良坐姿2 反复屈曲指导 l 如果患者能够减轻或消除疼痛 他们就能预防疼痛发作 2 对腰痛的姿势性张力可以控制3 长久屈曲作位而产生的疼痛可通过以下方式预防 定时中断屈曲 重建和加强脊柱前凸 必须在疼痛发生前进行当脊柱侧弯重 先让病人矫正 如不能 治疗师帮助其矫正至最大牵伸位后再嘱病人此体位下伸展腰 久坐 1 坐位时维持脊柱前凸 使用腰椎支撑2 每间隔一小时交换体位 强调脊柱前凸持续弯腰 1 定时变换体位 多做伸动作2 逆转腰椎曲度 强调脊柱前凸举重物 l 运用正确的方式举重物2 举重物前后强调脊柱前凸 腰痛的复发 1 最初出现体征时 立即进行以前曾有效的程序2 如果疼痛是屈曲或持续屈曲引起的 立即开始伸展程序并维持脊柱前凸自我治疗比依赖治疗师更好卧床休息 支撑和手术卧床休息 倾向于短期 仅用于下列患者 非常急性剧烈疼痛 持续性疼痛 坐骨神经痛可有可无 负重时症状加重 体位 运动不能减轻或向心化 支撑 腰围 使用很有限 仅用于不能防止即时复发 提供短期稳定 无好转 每一次运