血栓止血试验诊断与抗凝治疗.ppt

血栓止血实验与抗凝治疗 凝血象适用于 出血和血栓性疾病进行筛查手术前 穿刺前 拔牙前等损伤性检测 预测可否出血 对出血性疾病 可明确具体诊断 如血友病 DIC 纤溶等 若有异常可推出哪个止血环节有异常 又能提供具体治疗措施临床临床临床 内皮细胞激惹和损伤或被激活功能亢进 血小板 量的减少 增高和质的异常或被活化 血凝系统 因子含量减少 增高 分子结构异常 抗凝系统 抗凝物质增高或抗凝机理减弱 纤溶系统 纤溶因子含量减少或功能减弱 血液粘度增高 FIB 凝血瀑布 XII XI IX VIII 外源途径凝血 PT ExtrinsicPathway 内源途径凝血 APTT IntrinsicPathway VIIa VII X Xa II IIa I 纤维蛋白原 Fibrinnogen Ia 纤维蛋白血凝块 Fibrin Clot V TFPI 凝血酶原 Prothrombin 凝血酶 Thrombin 组织凝血激酶TissueThrombolastin F1 2 XI XIa IX 1 筛选 PT APTT 推荐替代凝血时间2 临床表现 VII XII3 理论进展 V TF 常用的止凝血检测项目 血小板计数 出血时间测定PT APTT Fbg TTAT PC PS APC RDD FDP a2 AP PAI PLG vWF凝血因子 肝素 低分子量肝素 PT 外源性凝血筛查监查口服抗凝治疗 香豆素 华法令等药物国际血液学标准委员会 ICSI 和国际血栓和止血委员会 ICTH 采用国际正常化比率 INR 作为口服抗凝剂的可靠指标 同一标本在不同实验室用不同的ISI试剂检测PT和PTR相差较大 但INR相同 测得的结果具有可比性 给调整抗凝药物带来福音 优点 可比性局限性 1 2 3 VII IX X II 凝血酶原肽段F1 2 是凝血酶原转变成凝血酶过程中水解出来的2个肽段 它的增高是凝血活性亢进的表现 在应用小剂量抗凝治疗中 F1 2的方法更能反映因子Xa水解凝血酶原的活性 INR与华法林国内资料 术前预防深静脉血栓1 5 2 5髋关节和股骨骨折术前预防2 0 2 5深静脉血栓或肺梗死治疗2 0 2 8短暂发作的局部缺血2 0 2 8心肌梗死2 5 3 0动脉血栓2 5 3 0心瓣膜置换或修复2 5 3 0 PT结果的临床应用 肝疾患严重程度的分类 延长秒数严重肝炎的诊断标准 活性DIC的诊断标准 PT比口服抗凝剂的监测 INR外因系出血筛选 PT比值和秒数手术前常规检查 PT比值和秒数 FIB 功用 1 监察凝血功能是否失效 在手术前和血栓的溶栓 抗凝治疗2 诊断局部缺血心脏病的危险性FIB是动脉血栓形成的危险因素 FIB增高促进血栓形成的可能解释1 增高血浆和全血粘度 参与动脉粥样硬化2 改变血液内皮细胞的切变应力3 中和流离的纤溶酶原4 FIB直接参与凝血与血小板膜蛋白IIb IIIa结合而介导血小板聚集3 预防血栓形成 独立因素 4 肿瘤病人化疗 转移5 DIC检测方法 PT衍算法Clauss法降纤药的监测 APTT的临床意义 肝素治疗的监测APTT比 1 5 2 5 内源性出血筛选手术前常规 代替凝血时间 血栓倾向的诊断抗凝物质的检测DIC的诊断 HEP 肝素 肝素分为 1 生理性肝素2 外源肝素 肝素的生物活性存在差异 因人因病及给药方式而定肝素的有效性决定 1 肝素的浓度2 体内的清除机制3 AT III的浓度 70 效果减低 50 明显减低 30 肝素无效应用肝素最常用的检测指标 普通肝素 APTT低分子肝素 抗X因子活性肝素治疗检测指标的目的 1 防止出血2 测定肝素治疗的有效浓度3 肝素抵抗4低分子肝素的监测 术前试验评估 血栓前状态 术后血栓 APTT 正常 延长 PT 延长 正常 TT 正常 血浆或血清纠正试验 纠正 不纠正 狼疮试验 凝血因子分析 阴性 阳性 异常 血友病 VK缺乏症 肝病 口服抗凝剂 特异性因子抑制物 抗磷脂抗体综合症 异常 是否应用肝素或溶栓剂 存在 不存在 纤维蛋白原 正常 异常 纤维蛋白降低产物 异常纤维蛋白血症 无 低纤维蛋白血症 DIC 血小板计数 异常 降低 增加 骨髓穿刺或活检 肝脾肿大 存在 滞留 不存在 其它疾病 骨髓巨核细胞数 降低 血小板生成障碍 正常或增加 ITP ITP HVS DIC感染 明显增加 骨髓增生性疾病 正常 血小板聚集 ADP 胶原 AA 瑞斯托雷素 聚集不良或无二相波 对ADP 胶原 AA无反应 对瑞斯托雷素无反应 血小板颗粒及释放产物 无纤维蛋白血症 血小板无力症 颗粒异常 释放异常 阿司匹林样缺陷 储存池病 VWF分析VIII C活性分析 异常 正常 血管性血友病 巨大血小板综合征BBS FIB GPIIb IIIa Ca 形态 大小聚集程度 BSS或VWD GPIIb IIIa VWD ADP GPIb IX V AA或只一相聚集 D Dimer F1 2 TAT APTT PT TT TT 凝血酶时间 检测的临床意义 肝素治疗的监测纤溶治疗的监测纤维蛋白 纤维蛋白原降解产物的检测纤维蛋白原血症的诊断 D 二聚体实验对临床的应用价值 APTT PT D Dimer静脉血栓栓塞 DVT 肺栓塞 PE DIC的早期诊断和治疗 预后评估各种术后DVT 腹部 髋和膝部手术 高发病率 高死亡率 动脉血栓栓塞 区分高危人群 加强监管 产科并发症 先兆子痫 过筛区分高危人群 母子监护 肿瘤 高凝 转移 静脉血栓栓塞 静脉血栓栓塞有两种 深静脉血栓症 以及它的并发症 肺栓塞 PE 诱因制动外科手术后 整形外科手术后 癌症 炎症 静脉功能不全肥胖 血管曲张祖辈患有血栓症血栓前状态 D 二聚体的测定 D 二聚体阴性预测值95 以上 可排除静脉血栓如果D 二聚体结果为阳性 其中50 病例为血栓症另外50 病例为其他临床症状炎症癌症血肿术后出血怀孕老年人任何D 二聚体结果阳性的病例必须做进一步检查 血管造影 超声波检查 如何诊断DIC PLT 常减低 发生率90 95 PT 延长或缩短3s以上 肝病 5s APTT 自然延长或缩短10s以上 延长占70 90 FIB 含量4 0g L 或呈进行性下降 DIC高凝期可增高 低凝期和纤溶亢进期常减低 特异性22 灵敏度87 FDP 超过20mg L 灵敏度85 100 准确性75 DIC确诊试验 D 二聚体是确诊DIC的特异指标 准确率达93 DIC时 患者血浆D D含量明显增高 D D是区别DIC和原发性纤溶症的重要试验 DIC试验诊断中 当PLT FIB进行性减低 而FDP DD进行性增高更有诊断意义 图10D 二聚体结合静脉加压超声和同期灌注扫描诊断PE D 二聚体可以筛出30 的病人 29 的病人需要肺血管造影 本法来源于Bounameaux等人 可疑PE的诊断步骤临床怀疑PE 100 评估主要的临床可能性 PCP 低 中 高 测D 二聚体低于临界 30 高于临界 70 无PE静脉加压超声阴性 55 阳性 15 PE通气灌注扫描概率正常 近正常 13 低 中 35 高 7 PCP低 6 中 高 29 肺血管造影无PE阴性 22 阳性 7 PE 图10D 二聚体测定结合静脉加压超声 可以筛出30 的病人 且只有2 的病人需要静脉造影 本法源于Bounameaux等人 怀疑DVT的诊断步骤临床怀疑DVT 100 评估主要的临床可能性 PCP 低 中 高 测D 二聚体低于临界 30 高于临界 70 无DVT静脉加压超声阴性 46 阳性 24 PCPDVT低 中 44 高 2 静脉造影阴性 1 阳性 1 无DVTDVT 2004ACCP外科围手术期危险分层 低危 60岁的外科手术40 60岁有额外危险因素 先前VTE 恶性肿瘤或分子高凝状态 的手术 极高危 具有多种危险因素的外科手术 年龄 40恶性肿瘤 先前VTE 人工膝或髋关节置换术 髋部骨折手术 大创伤 脊髓损伤等 全面质量管理体系 结合临床建立质量管理体系 分析前 中 后的质量控制 临床医生开化验单 临床与检验交流 符合病人病情 病人准备 医护人员培训 注意事项 采集后送实验室 检查标本是否符合要求 合理 有效 经济 选择项目 提出建议 检验人员专业培训 参与临床诊断 查房 医疗活动 三 怎样根据凝血象分析出血性疾患 例1 PLT 20 109 L PT14s 12s APTT40s 38s TT14s 13s Fg2 5g L 分析 主要为血小板减少 如考虑ITP进一步查1 骨髓象巨核细胞是否增多或成熟障碍 2 PAIgG PAC3 3 血清中抗血小板抗体 4 血小板寿命 治则 1 人血免疫球蛋白200 400mg Kg d 2 浓缩血小板一个治疗单位 2 6 1011T1 23 5天 3 免疫抑制剂 例2 PLT100 109 L PT56s 13s APTT54s 38s TT13s 13s Fg2 0g L 分析 PT APTT延长 反应内 外凝系统因子缺乏 常见于1 肝炎 肝硬化 肝癌 2 口服抗凝剂 如华法令 3 维生素K缺乏 如新生儿出血 肠道吸收不良 阻塞性黄疸 敌鼠中毒 症状特点 轻者无出血 但若手术 切口渗血多 不易止血 重者自发性粘膜皮肤出血 治则 1 维生素K150 100mg d 2 凝血酶原复合物10 20u Kg d 例3 PLT100 109 L PT12s 12s APTT100s 40s TT12s 12s Fg2 0g L 分析 APTT延长 反应内凝因子缺乏 如血友病 经纠正试验或VIII C IX C可确定血友病甲或乙 临床特点 1 自幼小外伤出血不止 2 男患发病 3 性染色体隐性遗传家族史 治则 1 血友病甲输人血因子VIII浓缩剂10 20u kg Q8 12小时 也可用冷沉