真菌感染治疗(胡炯).ppt

骨髓移植真菌感染的预防和治疗 2005年8月 骨髓移植侵袭性真菌感染的预防策略 侵袭性真菌感染的预防性治疗的必要性 发病率危险因素感染死亡重要原因诊断和治疗难度 骨髓移植侵袭性真菌感染发病率以及危险因素 移植后1年侵袭性真菌感染 霉菌感染 曲霉菌感染 念珠菌感染发生率 常见发病部位 肺部常见发病时间 2个高峰期粒细胞缺乏期 移植后4周内移植后2 3个月 急性GVHD和激素治疗发生在移植的各个阶段 GVDH和激素治疗 Blood 2003 102 827 833 骨髓移植侵袭性真菌感染的危险因素 侵袭性真菌感染危险因素 GVHD 激素治疗 CMV感染 Blood 2003 102 827 833 骨髓移植侵袭性真菌感染死亡率 常见的感染相关死亡 Blood 2003 102 827 833 骨髓移植侵袭性真菌感染的预防 诊断和治疗难度缺乏快速 准确的诊断方法直接镜检 实验室真菌培养 药敏实验组织病理学检查 活检和 或创伤性检查血清学方法PCR方法 经验性治疗 药物的毒副性作用 随机对照 双盲临床研究 白血病化疗病例 n 257 预计中性粒细胞1000一周或者出现以下情况 确诊侵袭性真菌感染可能侵袭性真菌感染 开始amphoB经验性治疗严重的毒性反应对照组 安慰剂AnnInternMed1993 118 495 503 氟康唑预防侵袭性真菌感染 研究报告I AnnInternMed1993 118 495 503 氟康唑预防侵袭性真菌感染 研究报告I 随机对照 双盲临床研究 骨髓移植病例 n 356 预防治疗方案 治疗组 氟康唑400mg口服或200mgq12hr静脉预处理至中性粒细胞恢复 1000或者出现以下情况 确诊侵袭性真菌感染可能侵袭性真菌感染 开始amphoB经验性治疗严重的毒性反应对照组 安慰剂 氟康唑预防侵袭性真菌感染 研究报告II NEnglJMed1992 326 845 851 氟康唑预防侵袭性真菌感染 研究报告II NEnglJMed1992 326 845 851 随机对照 双盲临床研究 骨髓移植病例 n 300 预防治疗方案 治疗组 扶康唑400mg口服或200mgq12hr静脉预处理至移植后75天或者出现以下情况 确诊侵袭性真菌感染可能侵袭性真菌感染 开始amphoB经验性治疗严重的毒性反应对照组 安慰剂 长期随访 8年 氟康唑预防侵袭性真菌感染 研究报告III JInfectDis1995 171 1545 52 Blood2000 96 2055 61 氟康唑预防侵袭性真菌感染 研究报告III JInfectDis1995 171 1545 52 Blood2000 96 2055 61 氟康唑预防骨髓移植患者侵袭性真菌感染 疗效 降低骨髓移植患者由念珠菌引起的浅表和深部真菌感染 克柔念珠菌除外 降低骨髓移植患者的重度GVHD发生率降低骨髓移植患者念珠菌引起的深部真菌感染相关死亡率问题 对降低曲霉菌等真菌感染的预防无效耐药菌株的出现不明显减少AmphoB的临床应用 对移植患者长期的总生存率的影响 存在争议 随机对照临床研究 骨髓移植病例 n 140 预防治疗方案 治疗组 伊曲康唑静脉200mgq12hr 2天 200mg每天 12天口服200mgq12hr至D 100对照组 氟康唑静脉400mg每天 12天 口服400mg每天至D 100 伊曲康唑预防侵袭性真菌感染 研究报告I AnnInternMed2003 138 705 13 伊曲康唑预防侵袭性真菌感染 研究报告I AnnInternMed2003 138 705 13 随机对照临床研究 骨髓移植病例 n 304 预防治疗方案 治疗组 伊曲康唑静脉200mgq12hr 2天 200mg每天 12天口服200mgq12hr共120天若出现GVHD 延长至激素治疗停药后4周 180天 对照组 氟康唑静脉400mg每天 12天 口服400mg每天 伊曲康唑预防侵袭性真菌感染 研究报告II Blood2004 103 1527 33 伊曲康唑预防侵袭性真菌感染 研究报告II Blood2004 103 1527 33 伊曲康唑预防侵袭性真菌感染 研究报告II Blood2004 103 1527 33 伊曲康唑预防骨髓移植患者侵袭性真菌感染 疗效 降低念珠菌引起深部真菌感染降低曲霉菌引起的深部真菌感染降低念珠菌引起的深部真菌感染相关死亡率问题 肝脏和胃肠道毒副作用 对移植患者长期的总生存率的影响不明确 随机对照临床研究 骨髓移植病例 n 186 预防治疗方案 治疗组 小剂量Ampho B静脉0 2mg kg 天对照组 氟康唑200mg dayPO预处理开始至中性粒细胞恢复出现确诊或可能真菌感染病例 大剂量Ampho B0 5 1 0mg kg 天 两性霉素预防侵袭性真菌感染 研究报告I AmJHematol2002 71 260 7 两性霉素预防侵袭性真菌感染 研究报告I AmJHematol2002 71 260 7 随机对照临床研究 骨髓移植病例 n 355 预防治疗方案 治疗组 小剂量Ampho B静脉0 2mg kg 天对照组 扶康唑400mg dayPO预处理开始至中性粒细胞 500出现确诊或可能真菌感染病例 大剂量Ampho B0 5 0 7mg kg 天 两性霉素预防侵袭性真菌感染 研究报告II BoneMarrowTransplant2000 25 853 9 两性霉素预防侵袭性真菌感染 研究报告II BoneMarrowTransplant2000 25 853 9 随机对照临床研究 骨髓移植病例 n 355 预防治疗方案 治疗组 小剂量Ampho B静脉0 2mg kg 天对照组 扶康唑400mg dayPO预处理开始至中性粒细胞 500出现确诊或可能真菌感染病例 大剂量Ampho B0 5 0 7mg kg 天 两性霉素预防侵袭性真菌感染 研究报告II BoneMarrowTransplant2000 25 853 9 两性霉素预防侵袭性真菌感染 研究报告II BoneMarrowTransplant2000 25 853 9 两性霉素预防骨髓移植患者侵袭性真菌感染 疗效 小剂量降低骨髓移植患者由念珠菌引起的浅表和深部真菌感染问题 与扶康唑比较 预防效应无显著优势毒性反应较强不影响标准剂量或大剂量两性霉素使用 对移植患者长期的总生存率的影响不明确 骨髓移植侵袭性真菌感染的治疗 氟康唑伊曲康唑 二性霉素 脂质体二性霉素 伏立康唑 Voriconazole 卡泊芬净 Caspofungin 氟胞嘧啶 EBMT推荐的治疗方法 无随机对照临床研究资料 一线治疗推荐 曲霉菌治疗 脂质体二性霉素 和伏立康唑 骨髓移植侵袭性真菌感染的治疗 EBMTHandbookPage152 随机对照临床研究 免疫移植病例 n 277 allo auto BMT 白血病 MDS 实体器官移植 大剂量激素治疗 治疗方案 伏立康唑6mg kg每天2次 1天 4mg kg每天2次 7天治疗组 口服伏立康唑200mg每天2次对照组 ampho B1 0 1 5mg kg每天1次 伏立康唑治疗侵袭性真菌感染 研究报告 NEnglJMed2002 347 408 15 伏立康唑治疗侵袭性真菌感染 研究报告 NEnglJMed2002 347 408 15 伏立康唑治疗侵袭性真菌感染 研究报告 NEnglJMed2002 347 408 15 伏立康唑治疗侵袭性真菌感染 研究报告 二线治疗 卡泊芬净 新型的抗真菌药物 echinocandins 抑制葡聚糖合成 真菌细胞壁合成无随机对照临床研究 病例 Allo SCT伴GVHD IFI n 15 不明原因发热 n 16 一线治疗 二性霉素 17 脂质体二性霉素 5 氟康唑 3 伊曲康唑 1 伏立康唑 2 疗效 IFI 8 15 不明原因发热 15 16 骨髓移植侵袭性真菌感染的治疗 BoneMarrowTransplant2005 35 583 6 骨髓移植侵袭性真菌感染的治疗 联合治疗 无随机对照的临床研究药物联合方案隐球菌 ampho B flucytosine念珠菌 ampho B fluconazole曲霉菌 ampho B voriconazoleampho B caspofungincaspofungin voriconazole 骨髓移植侵袭性真菌感染的治疗 PediatrBloodCancer2005 44 682 5 12岁 男性 ALL CR3 肺部侵袭性曲霉菌感染 IPA 清髓性 BMT 抗霉菌治疗 voriconazole caspofungin骨髓恢复后口服voriconazole维持治疗ClinMicrobiolInfect2004 10 255 7BMT 2例确诊 1例可能侵袭性真菌感染Caspofungin l