肺结节评估2016

肺结节的评估2016 亚洲共识指南,河北省人民医院 呼吸一科：高海祥,概 述,肺结节定义指肺实质内单发或多发直径不超过 3cm 的圆形或类圆形结节影，不能排除早期肺癌的可能。小结节（1cm）包括亚厘米结节（8mm）大结节（13cm）。 包块（masses）直径（3cm）支气管源性可能性大，在明确诊断前原则上应认为恶性。,概 述,美国胸科医师学会（ACCP）制定的肺结节评估指南的认知度很高，但亚洲临床医生对指南的实践率很低。 亚洲许多国家肺癌发生率高，尤其是吸烟率高的国家 亚洲肺结核发病率高，这意味着就算是良性的肺结节也需要得到明确的诊断。在西欧，加拿大和美国等，肺结核的发病率小于 10/10 万人 / 年。在亚洲，虽然在一些高收入的国家比它们发病率还低（例如日本），但大部分国家还是要比它们的发病率高（中国 70 例，印度 171 例，泰国 119 例）。,概 述,肺结节初诊的主要目标是尽可能确诊。无论是良性还是恶性肺结节都能在 CT 上显实性或半实性影。对于实性结节，其良恶性的可能性受患者的年龄，吸烟史，结节大小，有无分叶、咯血、钙化，有无肿瘤史，肺结核史和其他肺部良性疾病史，还有 PET 的摄取率等因素的影响。,恶性结节的特征参数,生长速度：倍增时间为20-400天（大多数的实性结节200天）;如果增长速度 非常快提示是感染或炎症；位置：肺结节分布在两肺上叶恶性病变的可能性较大（亚洲因肺结核发 病率较高导致其诊断的意义减低），左肺舌叶。边缘：分叶状与恶性密切相关；凹陷征一般出现在明显的浸润的腺癌中空洞：不规则厚壁空洞（壁厚 15 mm）与恶性病变相关大小：结节随着其最大直径的增大其恶性病变的可能性也逐渐增大（ 2 cm的结节为恶性的可能性较大，但2 cm的结节也不能排除恶 性病变的可能性）钙化：结节内钙化为小斑点，靠近边缘时，为恶性病变的可能性大其他：血管集束征、支气管充气征,VR显示MIA血管集束征,血管集束征：是指肺癌常有多条血管营养，多条血管向肺癌聚集，CT表现为一支或数支肺小血管受牵拉向病灶聚拢移位，在病灶处中断或贯穿病灶。,肺静脉,血管集束征（肺静脉）,肺动脉,血管集束征（肺动脉）,血管集束征及胸膜凹陷征,充气支气管,毛刺征,分叶征,胸膜凹陷征,胸膜凹陷征,胸膜凹陷相关切迹,结节内钙化,空 洞,一、不确定性质的结节,在没有明确的诊断前，所有新发现的肺结节性质都是未定的。一些如弥散状、斑片状硬，爆米花状钙化影像学特征提示结节为良性病变 几乎没有证据支持对实性结节进行 2 年一次 CT 监测。但对于肺癌高危人群，需要根据国际指南和当地保健标准每年做低剂量螺旋 CT 筛查。 薄层 CT（ 1 mm）更能够了解结节的影像学特征。结节大小的测量可以帮助了解结节是否生长。,一、不确定性质的结节,结节是否稳定?,一、不确定性质的结节,结节是否稳定?, 8 mm性质未明的实性结节, 8 mm性质未明的实性结节,在亚洲，肺癌高发，大小稳定的结节在多年之后出现恶变，因此监测的时间应该扩大（3 年），证据缺乏，辐射风险？临床上评估为恶性病变的可能性低但 CT 对结节的描述并不确切的时候可以做 PET 以进一步明确。但感染（例如肺结核、真菌或者寄生性疾病）和肿瘤生长缓慢（例如原位癌）可能造成 PET 结果出现假阳性或假阴性，诊断率并不特别高。, 8 mm性质未明的实性结节,在某些临床情况下，对较大的结节（ 8 mm）每 3 月一次的 CT 复查评估可能造成诊断的延误。在这种情况下，可考虑性即时的介入治疗。对于选择非手术的活检还是手术切除，应该根据各个中心专业水平，患者的身体状况还有患者的意愿来选择。若果可以，建议在术前行 PET 对疾病进行分期。,一、不确定性质的结节,结节是否稳定?, 8 mm性质未明的实性结节,8 mm 的实性肿瘤虽然为恶性病变的可能性很低，但不能完全排除。专家小组推荐增加对肺部小结节监测频率和延长监测时间（根据临床判断和患者意愿延长到 3 年以上），这一推荐是根据早期腺癌的自然发展史。一个泰国的研究发现，8 mm 的结节肺结核的发生率很高，特别是 4.5-11 mm 的小结节。, 8 mm性质未明的实性结节,一、不确定性质的结节,结节是否稳定?,非实性（磨玻璃）结节,非实性结节中普通的肺组织和血管可见。癌前病变非典型腺瘤样增生表现为磨玻璃样，可能多年后才转变为恶性。磨玻璃结节有癌前病变和恶性病变的可能性。此外，磨玻璃结节很多都随着时间消失，再次证明监测方法的适用性。基于早期肺腺癌的生长特性，可考虑 3 年以上的长期监测。,部分实性结节,部分实性结节是指拥有实性成分，大磨玻璃成分50%。若 CT 显示实性成分较多，浸润性病变的可能性越大。尽管经验性抗菌治疗会给病人带来一定的伤害，但专家小组认为，如果患者肺癌的发病风险低，如抗结核治疗或抗菌治疗可以考虑选择。,非实性（磨玻璃）结节,一个或多个结节,除一个主要的结节外，还伴有一个或一个以上的其他结节，专家小组建议对每个结节进行单独评估，不排除根治性治疗，酌情考虑病理学确认是否为转移。尽管 PET 很