中西医结合治疗血液病-平安医院血液科.ppt

石家庄平安医院血液科 1 中西医结合治疗血液病 白血病再生障碍性贫血骨髓增生异常综症慢性免疫性血小板减少症 石家庄平安医院血液科 2 白血病 随着中医学及中西医结合研究的发展 确立了辨病与辨证相结合的治疗原则 近年来中药治疗白血病有很大的进展 主要表现在以下几方面 石家庄平安医院血液科 3 1 诱导细胞分化和细胞凋亡 雄黄 乌骨藤 白英及三七等中药可促进M3细胞株NB4细胞凋亡 对bcl 2基因有下调作用 促进白血病细胞分化成熟 石家庄平安医院血液科 4 2 纠正化疗毒副作用 西洋参 地榆 黄芪等中药有保肝 升白细胞作用 何首乌 鸡血藤等可养血生发 减少化疗脱发 党参 远志可保护心肌 减轻柔红霉素 阿霉素化疗药物对心脏的毒副作用 石家庄平安医院血液科 5 3 提高机体免疫功能 一些中药如灵芝 白术 白芍 茯苓等 能提高机体免疫功能 使NK细胞 LAK细胞活性增高 IFN水平提高 激活自身免疫细胞 以消灭体内残留白血病细胞 达到最终治愈白血病的目的 石家庄平安医院血液科 6 4 促进正常造血功能的恢复 如太子参 枸杞 地黄等中药可以促进造血祖细胞增殖 石家庄平安医院血液科 7 5 增敏抗耐药 防己 浙贝母等中药能够增加肿瘤细胞对放化疗的敏感性 可作为增敏剂 用于难治性急性白血病的逆转治疗 石家庄平安医院血液科 8 中药穴位磁疗 中药穴位磁疗 就是用中药外加磁场作用于人体一定部位或穴位 使磁力线作用于中药和经络穴位 透入人体组织深处 发挥中药和生物磁的双重作用 以治疗疾病的一种方法 中药穴位磁疗的作用 比单纯磁疗更完善 研究证实 中药穴位磁疗的作用机制是加速细胞的复活更新 增强血细胞的生命力 净化血液 改善微循环 纠正内分泌的失调和紊乱 调节机体生理功能和阴阳平衡 石家庄平安医院血液科 9 中药穴位磁疗 临床研究证实 辨证选取与血液生成有关脏俯所络属的体表腧穴 外用不同的中药 在磁场的作用下 使磁场的生物学效应 药理作用 经络腧穴感应三者相互配合 可以达到单一疗法不能达到的作用 这是中药穴位磁疗的综合优势 目前 临床常用的中药穴位磁疗方法有中药脉冲磁场离子导入和中药稳恒磁场足浴 现在 中药穴位磁疗已广泛应用于再障 白血病 血小板减少性紫癜 骨髓增生异常综合征 多发性骨髓瘤 骨髓纤维化 阵发性睡眠性血红蛋白尿等各种血液疾病的治疗 石家庄平安医院血液科 10 为什么中药穴位磁疗可以治疗白血病 石家庄平安医院血液科 11 我们生活的空间充满着磁场 磁场的作用无处不在 地球本身就是一个大磁场 我们身体内部又有许多有不同组织器官各自组成的局部的许多小磁场 它们互相影响 互相作用 通过对细胞产生的生物学效应 影响着机体的生长发育 新陈代谢 生物磁学研究证实 磁场对白血病产生以下作用 石家庄平安医院血液科 12 恒定磁场通过启动凋亡基因诱导白血病细胞调亡 超低频脉冲磁场可以促进免疫活性细胞杀伤白血病细胞 交变磁场通过影响白血病细胞电子键的变化导致白血病细胞的坏死 脉冲磁场能选择性地抑制白血病细胞生长 提高抗白血病药物的细胞毒性作用 减轻化疗的副作用 促进正常造血功能和免疫功能的恢复 石家庄平安医院血液科 13 利用磁场治疗白血病的方法有很多包括 极低频交变磁场 强脉冲磁场 稳恒磁场 常用的中药穴位磁疗方法有中药脉冲磁场离子导入和中药稳恒磁场足浴 临床研究证实 中药穴位磁疗与化疗或免疫活性细胞输注相互配合 治疗白血病 可提高缓解率 延长生存期 提高治愈率 石家庄平安医院血液科 14 中药足浴的作用 石家庄平安医院血液科 15 人体的足部有丰富的穴位 与生血有关的穴位有涌泉穴 照海 太溪 水泉 解溪 历兌 内庭 冲阳 三阴交 昆仑 至阴 这些穴位通过经络与相应的脏腑相连 中医理论认为通过刺激这些穴位 可达到疏通经气 调理气血 调节脏腑功能的作用 现代全息生物学理论认为 全身各部位在足部都有其对应的反射区 刺激足部这些反射区 可引起相对应身体部位的生理反应和变化 从而对其对应部位的疾病起到治疗作用 石家庄平安医院血液科 16 中药足浴疗法是根据传统中医理论和现代全息生物学理论 应用托毒透邪 补肾活血养血方药 通过足部药浴 药性通过穴位直达脏腑 并施以足部穴位按摩 疏通经气 调理气血 这样达到托毒透邪 补肾活血养血的功效 石家庄平安医院血液科 17 白血病的细胞生物疗法 石家庄平安医院血液科 18 白血病的细胞生物疗法是运用中药配合DC CIK细胞治疗白血病的一种新方法 细胞生物治疗已成为白血病细胞生物治疗的一种新方法 这种方法是继异体造血干细胞移植后又一种可以治愈白血病的方法 且风险很小 费用少 所以 很受病人和医师欢迎 石家庄平安医院血液科 19 这种方法的优点在于 细胞生物治疗可以在没有损伤机体免疫系统结构和功能的前提下 直接杀伤白血病细胞 并且在中药和DC CIK细胞的配合下 联合调节和增强机体的免疫功能 最大可能地恢复细胞正常的生长 为彻底清除残留白血病细胞从而治愈白血病提供了新手段 石家庄平安医院血液科 20 DC CIK细胞 白血病细胞的终结者 石家庄平安医院血液科 21 细胞生物疗法治疗白血病 是指利用具有杀伤白血病细胞活性的细胞来治疗白血病 这一方法经过了LAK细胞治疗 TIL细胞治疗 CIK细胞治疗 DC CIK细胞治疗四个阶段 临床疗效逐步提高 其中CIK细胞是经细胞因子诱导的杀伤细胞 是一类有效杀伤白血病细胞的免疫活性细胞 在体外条件下 人体外周血某些单个核细胞经过多种细胞因子的共同刺激后诱导成CIK细胞 与过去过继免疫治疗所使用过的淋巴因子激活的杀伤细胞 LAK细胞 和肿瘤浸润淋巴细胞 TIL细胞 相比 CIK细胞具有更强的细胞增殖能力和更强的抗白血病细胞作用 石家庄平安医院血液科 22 CIK细胞瞄准白血病细胞 还需要人体内另一种细胞树突状细胞 DC 的指导 树突状细胞能识别处理白血病细胞 并把白血病细胞的相关信号传递给CIK细胞 使CIK细胞专门杀伤白血病细胞 所以 树突状细胞能显著提高CIK细胞针对白血病细胞的杀伤活性 白血病患者受本身疾病和化疗的影响 其树突状细胞识别处理白血病细胞的功能受到很大影响 石家庄平安医院血液科 23 为了恢复和提高树突状细胞的功能 指导CIK细胞精确杀伤白血病细胞 一方面使用中药 促进体内DC生成 活化 另一方面 体外DC与CIK细胞联合培养并大量扩增生成DC CIK细胞 成为专门攻击杀伤白血病细胞的 细胞导弹 这种 细胞导弹 能精确 瞄准 白血病细胞进行杀伤 却不会伤及 无辜 从而取得使患者达到彻底治愈的疗效 DC CIK细胞治疗白血病是细胞生物疗法治疗白血病的里程碑 是白血病细胞的终结者 石家庄平安医院血液科 24 基因 我们通常所说的基因位于细胞的染色体上 是含特定遗传信息的核苷酸序列 是决定一个生物物种的所有生命现象的最基本的因子 它记录着生物的遗传信息 是生命的密码 基因与外界的因素相互作用 决定着我们的身高 体重 肤色等特征 并主宰着我们的生 老 病 死 许多基因与血液病的发生 发展 变化有关 如白血病的发生有关的基因涉及癌基因和抑癌基因两大类基因的变化 石家庄平安医院血液科 25 不同基因相互融合 可导致某一特定类型白血病的发生 如AML1 ETO融合基因 CBF MYH11融合基因 PML RAR 融合基因等可导致某一特定类型的急性髓细胞白血病 Ig TCR基因重排可导淋巴细胞增殖性疾病 TEL AML1可导致急性B淋巴细胞白血病 BCR ABL基因可导致慢性粒细胞白血病 石家庄平安医院血液科 26 一些单基因突变也与白血病相关 如C KIT基因突变 N RAS基因突变 NPM基因突变 FLT3基因突变等与急性髓细胞白血病的发生相关 JAK2基因突变可导致骨髓增殖性疾病的发生 特别与真性红细胞增多症有关 WT 1基因 Survivin基因高表达与急性髓细胞白血病和骨髓增生异常综合征有关 检测这些基因可以帮助诊断 治疗这些血液疾病 石家庄平安医院血液科 27 白血病血液学完全缓解 血液学完全缓解就是血液 骨髓检查基本正常 需具备以下条件 1 临床无白血病浸润所致的症状和体征 生活正常或接近正常 2 血常规化验显示血红蛋白 100g L 男性 或 90g L 女性及儿童 中性粒细胞绝对值 1 5 109 L 血小板 100 109 L 外周血中未发现白血病细胞 3 骨髓中原始细胞 5 红细胞及巨核细胞系正常 石家庄平安医院血液科 28 当患者同时满足上述三条时 则为完全缓解 若患者骨髓检查符合有关标准 但临床或血常规化验尚未达到相应标准时 则视为部分缓解 否则为未缓解 分子生物学缓解是近几年提出的判断白血病治疗效果的新的客观指标 它比通常所说的血液学完全缓解更精确 更进一步 达到分子学生物学缓解更接近治愈 石家庄平安医院血液科 29 白血病分子生物学缓解 分子生物学缓解的指标为 1 白血病特异基因如AML1 ETO基因 CBF MYH11基因 BCR ABL基因 IgH基因重排 TCR基因重排等基因 检测3次以上阴性 2 白血病相关基因如WT1基因 Survivin基因 NPM基因等检测3次以上阴性 石家庄平安医院血液科 30 造血干细胞移植 造血干细胞是能自我更新 有较强分化发育和再生能力 可以产生各种类型血细胞的一类细胞 造血干细胞来源于红骨髓 可以经血流迁移到外周血液循环中 正常人的造血干细胞通过静脉输注到患者体内 重建患者的造血功能和免疫功能 达到治疗某些疾病的目的 此过程即为造血干细胞移植 石家庄平安医院血液科 31 根据造血干细胞来源可分为骨髓造血干细胞移植 外周血造血干细胞移植 脐带血造血干细胞移植 造血干细胞移植可用于治疗许多疾病如 白血病 淋巴瘤 多发性骨髓瘤 再生障碍性贫血 系统性红斑狼疮 地中海贫血等 石家庄平安医院血液科 32 造血干细胞的采集有两种主要方法 1 抽取骨髓造血干细胞 捐献者作全麻或局麻 从捐献者髂骨中抽取骨髓血 2 外周血中采集干细胞 给捐献者注射动员剂 进行血液成分单采术 从捐献者外周血中采集造血干细胞 石家庄平安医院血液科 33 我院采用中西医结合外周血造血干细胞移植 是对中西医结合血液学的发展与创新 在移植期间辨证配合运用中药 使患者的造血重建 免疫重建加快 痛苦减轻 花费减少 石家庄平安医院血液科 34 白血病缓解后为什么会复发 临床统计 约50 70 的白血病人通过化疗后还可复发 其原因是多大剂量的化疗都不可能完全清除体内的白血病细胞 体内残存的白血病细胞容易死灰复燃 石家庄平安医院血液科 35 怎样避免复发 在人体内 淋巴细胞主要是NK细胞和细胞毒T细胞 具有攻击白血病细胞的潜能 但它又具有一定 惰性 某些细胞因子能在短时间内扩增大量淋巴细胞并使之激活成为CIK细胞 具有强大的杀伤白血病细胞活性 CIK细胞杀伤白血病细胞 还需要另外一种细胞树突状细胞 DC 的指导 它能识别处理白血病细胞 并把白血病细胞的相关信号传递给CIK细胞 使CIK细胞专门杀伤白血病细胞 石家庄平安医院血液科 36 DC CIK细胞疗法就是根据这一原理 从人体内采集可诱导成CIK细胞的细胞和生成DC的细胞 分别进行特殊培育并大量扩增成为专门攻击杀伤白血病细胞的 细胞导弹 DC CIK细胞 这种 细胞导弹 能精确 瞄准 白血病细胞进行杀伤 却不会伤及 无辜 从而取得使患者达到彻底治愈的疗效 石家庄平安医院血液科 37 现代研究发现 许多中药能够促进CIK细胞 DC活性 所以配合能够改善DC CIK细胞的中药 更提高了临床疗效 为根治白血病又增加了新手段 我院引进这项新技术 已顺利开展治疗急性白血病及其他肿瘤 石家庄平安医院血液科 38 微小残留白血病监测的重要性 现在 在白血病治疗过程中十分强调微小残留白血病的监测 微小残留白血病 是指在白血病经诱导化疗获完全缓解后或是骨髓移植治疗后 体内仍残留有少量白血病细胞的状态 一般认为白血病患者就诊时体内白血病细胞总数约为1012 石家庄平安医院血液科 39 经化疗在杀伤3 4个对数级白血病细胞之后 白血病细胞可降至1010 109 用普通显微镜在血及骨髓中就不易查到白血病细胞 白血病的症状和体征已经消失 血象和骨髓象都已恢复正常 达到血液学完全缓解 此时 虽然骨髓检查已难以检出白血病细胞的存在 但实际上患者骨髓内的白血病细胞还存在 数量可以是109 10亿 或以下 这些残存的细胞即成为白血病复发的根源 石家庄平安医院血液科 40 因此 检测微小残留白血病的重要性在于 1 指导白血病的临床治疗 根据体内白血病细胞多少以决定是继续化疗抑或停止治疗 2 有利于更早地预测白血病的复发 3 有利于较早发现白血病细胞是否耐药 并依此指导临床选用更敏感 更具杀伤力的治疗措施 4 有助于评价自体造血干细胞移植的净化效果 石家庄平安医院血液科 41 白血病缓解后为什么要巩固强化治疗 白血病临床诊断时体内白血病细胞总数已达1010 到白血病恶化时白细胞总数可达1012 每一疗程的联合化疗 能杀死一定比率的白血病细胞 白血病细胞降到l08 1亿 以下 临床已达完全缓解 骨髓象检查无明显形态学的白血病细胞 肝 脾 淋巴结等浸润症状消退 石家庄平安医院血液科 42 由此可见 骨髓及血象达到完全缓解时 体内仍有一定数量的白血病细胞 如果不继续治疗 按照细胞周期倍增时间为5天计算 经过10代倍增即5天 10 50天 白细胞数达1012 白血病又会复发 即使体内仅存一个白血病细胞 经过40代 即5天 40 200天 白细胞数达1012 仍能复发 而且残留白血病细胞越多 复发也越快 白血病一旦复发 争取第2次缓解的难度明显加大 而且第2次缓解后长期缓解生存的可能性大大下降 因此白血病经缓解后仍应继续巩固强化及维持治疗 石家庄平安医院血液科 43 中西医结合治疗白血病的新理念 三步疗法治疗白血病 石家庄平安医院血液科 44 现在缓解白血病已不再是治疗的目标 如何使白血病病人得到根治 成为当今血液学研究的重点 初步的临床研究成果给出了急性白血病治疗的三部曲 石家庄平安医院血液科 45 第一步取得血液学缓解 白血病发病时 细胞快速大量增殖 浸润骨髓及其他组织 正常造血细胞显著减少 病人多有发热 出血等表现 此时要采用凉血解毒中药结合化疗 尽快使病情得到缓解 石家庄平安医院血液科 46 第二步取得遗传学或分子生物学缓解 取得血液学缓解的病人 致病基因或异常染色体仍存在 这是复发的根源 这一阶段应采用扶正祛邪中药结合化疗或DC CIK细胞治疗 使白血病标志基因或染色体转为阴性 石家庄平安医院血液科 47 第三步清除微小残留白血病细胞达到治愈 取得遗传学或分子学缓解的患者体内径流使细胞仪检测仍有一定量的残留白血病细胞 此时 采用解毒祛邪中药配合DC白血病疫苗 DC CIK细胞免疫治疗 清除微小残留白血病 使白血病得到根治 石家庄平安医院血液科 48 免疫活性细胞和中药的辨证应用 使急性白血病由血液学缓解 到遗传学或分子生物学缓解 再到清除微小残留白血病细胞达到治愈 构成当今急性白血病治疗的三部曲 急性白血病已不再是不治之症 石家庄平安医院血液科 49 急性白血病患者何时可停止化疗 急性白血病患者经化疗取得缓解后 什么时候可以停止化疗而又不致疾病复发 是每一位患者及其家属都非常关心的 按照传统经验 一般急性白血病患者持续完全缓解3 4年后 可停止化疗观察 随着急性白血病治疗个体化方案的改进和微小残留白血病检测手段的进步 确定急性白血病患者何时可停止化疗有了较为客观的指标 石家庄平安医院血液科 50 有研究提出 达到血液学完全缓解的急性白血病患者 经巩固 维持及强化治疗或免疫治疗 体内白血病细胞总数控制在1百万 106 以下时 疾病不易复发 而这一水平的微小残留白血病 只有通过残留白血病细胞检测或分子 基因 检测才能发现 所以 经微小残留白血病监测 白血病细胞总数稳定在1百万以下 即微小残留白血病检测持续阴性 方可以停止化疗 石家庄平安医院血液科 51 根据最新研究 一般白血病患者采用中西医结合治疗 扶正祛邪中药与化疗 细胞免疫治疗相结合 经过血液学缓解 分子生物学缓解到残留白血病清除的三步治疗 需要的时间大概为1年到2年 石家庄平安医院血液科 52 化疗病人应关心什麽 化疗是西医治疗各种类型白血病常用的方法之一 故了解化疗期间的注意事项对每一位白血病患者来说是至关重要的 安全度过化疗关是每一位血液病医生及患者共同的心愿 石家庄平安医院血液科 53 首先化疗前以及化疗中 化疗后患者要做相关的检查 如血 尿常规 肝肾功能及心电图 CT等 便于监测有无血液学毒性及各器官不良反应的发生 石家庄平安医院血液科 54 化疗中患者或多或少地会出现恶心 呕吐等消化道反应 故应进食牛奶 鸡蛋 麦乳精 粥 瘦肉 蔬菜 水果等 要做的易于消化 忌食辛辣 油腻食物 适当多饮水 恶心 呕吐症状较重的患者需要静脉补充营养 化疗病人应减少活动 注意休息 感觉不适及时通知医生 另外要注意观察自己大小便的质 量 色 出现便秘 腹泻 尿少 尿血等要及时告知医生 石家庄平安医院血液科 55 化疗后会出现一过性骨髓抑制期 抵抗力下降 防治感染是相当重要的 这时候患者不要外出 不要串病房 要戴口罩 勤漱口 注意饮食卫生 饭前便后洗手 便后清洗肛门 监测体温 发现体温升高要及时通知医护人员 石家庄平安医院血液科 56 在化疗期间尽量坚持服用中药 中药既可以减轻化疗的副作用 还可以提高疗效 还有一些也很重要 那就是莫悲观 尽最大努力保持心情舒畅 与同室病友或家人聊聊天 听听音乐 进行适当的消遣 相信自己一定能够战胜疾病 恢复健康 石家庄平安医院血液科 57 白血病患者饮食起居注意事项 1 保持病室环境清洁 定期作空气消毒 大病房患者可戴口罩作自我保护 避免呼吸道感染 2 应保持个人卫生 勤换内衣 经常换洗床单 勤洗澡 擦洗身子 出血时就地压迫及填塞止血 白血病自身凝血机制差 应尽量避免磕碰和外伤 石家庄平安医院血液科 58 3 注意饮食卫生 避免食用生冷 冰箱冷冻食品 隔夜或变质的食品 新鲜水果必须洗净 削皮后再食物 应多吃混合菜食 食物以富含纤维 维生素 高蛋白为主 如水果 芹菜 动物肝脏 瘦肉 银耳 木耳 香菇 大豆 胡萝卜 牛奶等 尽量避免食用坚硬或油炸的食品 如鱼肉制品应尽量去骨 刺 以防进食中硬物刺破口腔粘膜 致口腔溃疡甚或继发局部感染 石家庄平安医院血液科 59 4 发热出血患者 不要吃发性食物 如海鲜 羊肉 狗肉 鸡肉和辛辣刺激食物 5 要注意口腔卫生 经常用漱口液漱口 口腔粘膜有溃疡时可用锡类散涂敷 真菌感染时可涂制霉菌素甘油 每日3次 6 保持大便通畅 便后要细肛门 以保持肛周清洁 石家庄平安医院血液科 60 感染的预防 血液病患者由于白细胞数量减少或功能异常 容易发生感染 轻者需输注抗生素 增加医疗费用 重者可以危及生命 就感染部位来讲 口腔 呼吸道 消化道 肛周 泌尿道以及皮肤与外界相通的部位比较容易发生感染 就感染发生的病原体来讲 细菌 真菌 病毒是常见的 有时也会有寄生虫的感染 感染是可以预防的 注意以下几方面可以有效地预防感染的发生 石家庄平安医院血液科 61 1 保持愉悦的心境 坚定战胜疾病的信念 悲伤与忧愁都与病无补 而且会减低抵抗力 增加感染机会 相反 保持心情愉快则可以提高免疫力 2 进食洁净 营养丰富 易消化的饮食 从饮食中摄入足够的能量和营养能够在一定程度上提高抵抗力 同时要注意洁净以防 病从口入 石家庄平安医院血液科 62 3 积极做好个人卫生及空气消毒 注意口腔 鼻腔 会阴的卫生 可以减少病原体侵入的机会 每日紫外线照射三十分钟 注意开窗通风 4 减少互串病房及探视 避免交叉感染 石家庄平安医院血液科 63 5 如已发生感染 积极配合医护人员进行相应的病原学检查及治疗 正确反映情况以利医务人员判断感染的真实情况做出治疗的选择 使感染尽快控制 节约人力 财力成本 促疾病痊愈 6 应用中药可提高机体免疫力 改善免疫功能 增加身体抵抗力 石家庄平安医院血液科 64 再生障碍性贫血 石家庄平安医院血液科 65 骨髓增生异常综合征 提要中医病名命名为 髓毒劳 髓 代表病位 毒劳 代表病情与病性 故本病为邪实正虚 虚实夹杂 毒瘀为邪实 气血虚损为正虚 以祛毒化瘀 去其所害 补益脾肾使 气血复生 石家庄平安医院血液科 66 骨髓增生异常综合征 骨髓增生异常综合征 myelodysplasticsyndromes MDS 是一组起源于造血干 祖细胞的获得性克隆性疾患是长期积累的多重突变作用于造血干 祖细胞 形成髓系克隆性扩增 MDS以骨髓无效造血 长期的进行性难治性血细胞减少 高风险向急性白血病转化为特征 石家庄平安医院血液科 67 骨髓增生异常综合征 MDS各年龄组均有发病 老年人较多见在欧美资料中 发病率为6 5 10万 大于70岁者高达20 35 10万 已超过白血病发病率 成为严重威胁人类健康的疾病我国尚无MDS确切发病率统计 但随着我国人口老龄化 发病率渐增迄今为止 MDS的病因尚未阐明有关MDS的发病机制 近年有了一些线索及研究结果 但确切的发病机制仍未明了 石家庄平安医院血液科 68 骨髓增生异常综合征 2004 2006年美国FDA批准用于MDS治疗的三种药物 至2008年底前的临床试验报告均没有使MDS的预后出现根本性的改变 其中血管新生抑制剂雷利度胺用于输血依赖的低危MDS病人 可使1 4病人脱离输血 对于5q 病人疗效较为肯定 DNA甲基化抑制剂5 氮杂胞嘧啶核苷治疗MDS的CR PR率16 29 DNA甲基化抑制剂地西他滨CR PR率17 23 石家庄平安医院血液科 69 骨髓增生异常综合征 血管新生抑制剂 Lenalidomide Revlimid 雷利度胺 10mg d 连用21天 28天为一疗程 2005 12 27美国FDA批准用于MDS 2008年RazaA等报告用雷利度胺治疗215例输血依赖的低危病人 结果 26 病人脱离输血 中数反应期41周 石家庄平安医院血液科 70 骨髓增生异常综合征 DNA甲基化抑制剂1 azacytidine 5AC 5 氮杂胞嘧啶核苷75 mg m2 d 皮下 x7d 28天为一疗程 2004 5 19美国FDA批准用于MDS SilvermanLR等2002年报告用5AC治疗191例所有类型MDS病人 结果 随机99例5AC治疗 92例用最好的支持治疗 99例CR PR16 进展到白血病或死亡时间较支持治疗延长 21vs12months P 007 FenauxP等2008年报告用5AC治疗358所有类型MDS病人 结果 随机179例5AC治疗 179例用其他 包括强烈化疗 治疗 CR PR29 vs21 中数生存期24月vs15月 石家庄平安医院血液科 71 骨髓增生异常综合征 2 decitabine DAC 地西他滨 40mg 50mg m2 d iv 连用3天 6w为一疗程 2006 5 2美国FDA批准用于MDS KantarjianH等2006年报告用DAC治疗170例所有类型MDS病人 随机89例DAC治疗 81例用其他 包括强烈化疗 治疗 89例DAC治疗CR PR17 高危组进展到白血病或死亡时间较支持治疗延长 11vs6months P 028 WijerMansP等2008年报告用DAC治疗233例高危MDS病人 随机119例DAC治疗 114例用其他 包括强烈化疗 治疗 CR PRrate23 forDAC 中数生存期10 1vs8 5months 无差异 石家庄平安医院血液科 72 骨髓增生异常综合征 中医对MDS的认识 MDS病人素体正气虚损 复感邪毒 邪毒入血伤髓 因毒致瘀 毒瘀互阻 瘀血阻滞则新血不生 临床可见面色苍白 神疲乏力 少气懒言 头晕目眩 动则心悸气短 邪毒内踞 日久可致气血瘀滞 瘀血不去 临证可见出血 发热 癥积等一派邪实之象 石家庄平安医院血液科 73 骨髓增生异常综合征 中国中西医结合学会血液学专业委员会2008年召开专门 常见血液病中医命名规范化研讨会 依据病位 病情将MDS中医病名命名为 髓毒劳 髓 代表病位 毒劳 代表病情与病性 石家庄平安医院血液科 74 骨髓增生异常综合征 故MDS为邪实正虚 虚实夹杂 毒瘀为邪实 气血虚损为正虚 正邪之间亦存在相互消长的关系 即邪愈实而正愈虚 正愈虚而邪愈盛 MDS病位涉及心 肝 脾 肺 肾 而脾肾虚损是其关键 石家庄平安医院血液科 75 骨髓增生异常综合征 用青黄散 补脾肾中药治疗MDS 用青黄散抑制异常克隆 希望达到 去其所害 用培补脾肾中药促进造血 使其能够 气血复生 最终达到治疗目的 石家庄平安医院血液科 76 骨髓增生异常综合征 青黄散有解毒 化瘀 消积聚作用 青黄散由青黛和雄黄两味药组成 青黛味咸性寒 可消肿散瘀 凉血解毒 雄黄味辛温 可解百毒 消积聚 化瘀血 两味合方的青黄散有解毒 化瘀 消积聚作用 石家庄平安医院血液科 77 骨髓增生异常综合征 临床药代动力学研究显示 患者口服后吸收迅速 但不完全 消除相对缓慢 单剂量给药 血砷浓度于2 3小时达峰 消除半衰期为22 6 32 6小时 砷从尿中排泄较快 4小时内尿砷浓度已达较高水平 以服药后24小时约占总量的50 多剂量口服 3次 日 持续14天 服药10 14天血砷浓度平稳 消除缓慢 服药后末梢组织砷含量明显增高 维持治疗期间尿砷排泄量较高 停药后逐渐下降 胶囊口服不论单次大剂量或多次小剂量维持均安全可靠 副作用发生率低 轻微可耐受 石家庄平安医院血液科 78 骨髓增生异常综合征 青黄散治疗恶性血液病疗效肯定 西苑医院使用结果 血液科自70年代开始应用青黄散 青黛 雄黄 治疗各种类型白血病 单用青黄散治疗慢性粒细胞白血病 CML 86例近期完全缓解率72 1 总有效率97 6 其中6例存活10年以上 4例治愈 70年代单用青黄散治疗2例急性早幼粒细胞白血病 APL 已无病生存10余年 现仍健康存活 其中1例生育1子 母子健康 我们用青黄胶囊治疗其它类型恶性血液病 如骨髓增生异常综合症 MDS 的RAEB 原发性血小板增多症 ET 真性红细胞增多症 PV 嗜酸性粒细胞增多症等均取得了良好的效果 石家庄平安医院血液科 79 骨髓增生异常综合征 外院使用结果 人民医院陆道培院士等单用雄黄 柏子仁丸 治疗急性早幼粒细胞白血病的远期疗效明显高于西医西药 解放军206医院用青黛 雄黄为主的中药复方 复方黄黛片 治疗急性早幼粒细胞白血病也取得了良好疗效 石家庄平安医院血液科 80 骨髓增生异常综合征 青黄散具有选择性杀伤肿瘤细胞的同时对正常造血细胞没有明显抑制作用 除了治疗急慢性白血病以外 对多种恶性骨髓增殖性疾病 MDS RAEB PV ET等 有疗效 取得相同疗效服用青黄散中的雄黄用量明显较单纯雄黄用量小 提示青黛和雄黄有协同作用 石家庄平安医院血液科 81 骨髓增生异常综合征 副作用相对较小 血药浓度维持时间长 目前国内外主要临床应用ATO 但ATO对心脏 肝脏毒性较大 据报道69 病人的心电图QT延长 450毫秒 心律失常 甚至引起猝死 初治病人出现明显肝毒性甚至死亡 复发病例中有1 3的病人出现轻度肝损伤 我们临床发现应用口服制剂青黄散对心脏没有损伤 30年来无1例治疗相关性死亡 少数病人有腹痛 腹泻 个别可引起便血 减量或小剂量逐步加量可以避免此类副作用 青黄散比ATO应用安全方便 石家庄平安医院血液科 82 骨髓增生异常综合征 治疗方法中药治疗 青黄胶囊0 4g 次 西苑医院 饭后服用 1次 天 补脾肾中药汤剂 日1剂 西药治疗 雄性激素 康力龙或安特尔 支持治疗 必要时给予成分血输注 疗程 一疗程3个月 两疗程结束后判定疗效 石家庄平安医院血液科 83 骨髓增生异常综合征 临床资料 2006年10月 2010年5月凡接受青黄散治疗并完成两疗程治疗者均列入 共124例MDS患者 其中男性57例 女性67例 年龄18 78岁 病程1 162个月 平均 38 5 45 2 个月 难治性贫血 RA 93例 难治性贫血伴有原始细胞增多 RAEB 31例 IPSS评估 低危组21例 中危 组77例 中危 组20例 高危组6例 石家庄平安医院血液科 84 骨髓增生异常综合征 与2002 2010年国外最新药物治疗相比 我们的治疗结果较好 与2002 2010年国外最新药物治疗费用相比 我们的治疗费用不及国外的1 10 石家庄平安医院血液科 85 免疫性血小板减少症 提要重视ITP病人常表现免疫缺陷和自身免疫同时存在 自身免疫 以自身血小板和 或巨核细胞为靶抗原 产生针对自身血小板和 或巨核细胞的抗体 而 免疫缺陷 表现为有缺陷的免疫应答可使感染或炎症持续存在 它能导致ITP复发或加重 用中医药后可全面调整病人体质 可减轻或避免单用西医药的毒副作用 石家庄平安医院血液科 86 免疫性血小板减少症 血小板减少性紫癜原名为 特发性血小板减少性紫癜 Idiopathicthrombocytopenicpurpura ITP 2007年ITP国际工作组推荐更名为 免疫性血小板减少症 Immunethrombocytopenia ITP 使用 免疫性 Immune 以强调发病由免疫介导 此外 因相当一部分病人没有或仅有轻微出血症状 紫癜 purpura 应弃用 缩写仍写作ITP 石家庄平安医院血液科 87 免疫性血小板减少症 2009年国内血液学学者达成专家共识 将成人特发性血小板减少性紫癜根据病程分为 新诊断的ITP ndITP 诊断起3个月之内 持续ITP pITP 3 12个月 慢性ITP cITP 持续12个月以上 难治性ITP rITP 脾切除无效或者复发 需要 包括小剂量肾上腺皮质激素及其他治疗 治疗以降低出血危险 石家庄平安医院血液科 88 免疫性血小板减少症 CITP多见于成人 几乎全部病人曾经接受激素 丙球 免疫抑制剂等多种治疗 病情缠绵 多数因感染等原因导致病情反复 给病人精神和经济上都带来不少压力 降低生存质量 cITP和rITP具有易反复发作 治疗难度大 治疗效果差等特征 故目前已成为临床研究的热点 由疾病本身和治疗相关因素导致的死亡率比正常人群高出4 2倍 目前现代医学因其风险 收益比高 故主张对于血小板计数高于30 109 L无明显出血的ITP患者一般无需治疗 石家庄平安医院血液科 89 免疫性血小板减少症 ITP的发病机理ITP是一种获得性自身免疫性疾病 引起ITP的确切机制尚不清楚 ITP的靶抗原可能是血小板和 或巨核细胞 对自身抗原产生的获得性免疫应答导致血小板减少 石家庄平安医院血液科 90 免疫性血小板减少症 可能相关的因素 1 许多感染 EBV 支原体 链球菌 克雷伯氏菌属等 与ITP有关 可能这些微生物抗原与自身抗原有类似的结构 通过 抗原模拟 诱导自身免疫应答 2 因为自身抗原常是保守的抗原如热激蛋白 HSP 及酶 微生物与人的HSP在序列上也具有高度同源性 因此对微生物HSP的免疫应答可诱导对人的交叉反应的应答 3 在ITP时可能存在经微生物抗原引起的多克隆活化 有些微生物激活淋巴细胞不依赖于他们抗原的特异性 即为多克隆激活剂 石家庄平安医院血液科 91 免疫性血小板减少症 4 自身免疫病的发生常有自身耐受破坏 5 在ITP病人常自相矛盾地表现免疫缺陷和自身免疫同时存在 有缺陷的免疫应答可使感染或炎症持续存在 它能导致ITP复发或加重 在cITP和rITP这种现象表现的更加明显 cITP和rITP病人常有慢性咽炎 幽门螺旋杆菌感染 慢性泌尿生殖系感染等慢性复发性炎症存在 石家庄平安医院血液科 92 免疫性血小板减少症 ITP的免疫异常国内外相关报道表明ITP患者的细胞免疫功能异常在疾病发生发展过程中起到重要作用 这些细胞免疫异常涉及Th1细胞增高 Tr细胞减少 B细胞比例增高 循环DC细胞增高 T细胞活化增加等 石家庄平安医院血液科 93 免疫性血小板减少症 活动期ITP患者中发现一些T细胞基因上调 其中与Th1优势有关的IFN 等因子水平显著升高 GATA 3 T bet比例在ITP活动期患者显著增高 其原因为Th2细胞减少和mRNA表达降低所致 石家庄平安医院血液科 94 免疫性血小板减少症 慢性ITP患者调节性T细胞在淋巴细胞中所占比例明显减低 其分泌的IL 10明显降低 初诊和复发的ITP患者体内调节性T细胞明显低于缓解期ITP患者和正常对照组 ITP患者Foxp3在Tr细胞表达水平降低 维持自身免疫平衡的能力减弱 这可能是ITP发病重要因素 石家庄平安医院血液科 95 免疫性血小板减少症 中医对ITP的认识 ITP在急性期以出血为主要表现 以 火盛 为特点 慢性和难治性ITP除血小板数减少外 可无明显症状和体征 以 气伤 为特点 石家庄平安医院血液科 96 免疫性血小板减少症 中医证型分析对198例ITP患者进行回顾行分析 得出证候频率出现顺序 气虚 血瘀 血虚 阴虚 血热 阳虚 气虚频率85 4 血瘀频率44 4 血虚频率42 4 回顾性总结分析1980 2007年国内期刊病例939例 初始阶段减量阶段维持量阶段血热妄行型 33 65 气不摄血型 17 15 气血两虚 11 16 气不摄血型 12 14 阴虚内热型 15 02 气不摄血 10 12 石家庄平安医院血液科 97 免疫性血小板减少症 国内学者分析了cITP和rITP中医证型分布规律 发现cITP和rITP证候要素发生率依次为 气虚 血瘀 阴虚 血虚 阳虚 血热 痰浊 其中气虚 血瘀 阴虚3个证候要素发生率都在50 以上 气虚证的发生率在80 以上 证型组合以复合证型为主 石家庄